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2015 年美國肝病學(xué)會年會（AASLD）發(fā)布了《2015 AASLD 指南：慢性乙型肝炎的治療》。該指南聚焦慢性乙肝的抗病毒治療，提出了與臨床醫(yī)生在日常診療工作息息相關(guān)的 9 大問題，并逐一從循證醫(yī)學(xué)角度給予推薦和解答。

免疫活動期慢乙肝患者的治療

解讀：

健康成人 ALT 的正常值上限（ULN）為男性 30U/L，女性 19U/L。目前沒有充分證據(jù)支持或反對使用 ALT 參考范圍，而非 ALT ≥ 2 倍 ULN 作為標準。對于 ALT 升高但< 2 倍="" uln，hbv="" dna="">2000 IU/ml 的患者，無論 ALT 水平如何，均應(yīng)進行抗病毒治療。

1. 免疫活動期慢乙肝定義為 ALT 升高>2 倍 ULN 或有明顯組織學(xué)病變的證據(jù)，加上 HBV DNA 高于 2000 IU/ml（HBeAg 陰性）或高于 20000 IU/ml（HBeAg 陽性）。

2. 其他免疫活動期，但 ALT<2 倍="" uln="" 和="" hbv="" dna="">

（1）年齡：年齡大（>40 歲）發(fā)生顯著組織學(xué)病變的可能性更大；

（2）HCC 家族史；

（3）抗病毒治療史：Peg-IFN 治療帶來的血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg 和 HBsAg 消失）可能會在治療結(jié)束后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)（延遲），而前期 NAs 暴露是病毒耐藥的危險因素；

（4）出現(xiàn)肝外表現(xiàn)是與肝病嚴重程度無關(guān)的治療指征；

（5）HBV DNA 水平應(yīng)與免疫活動期疾病相一致，推薦的截斷值應(yīng)視為治療的充分、但非絕對標準。

（6）抗病毒治療頭對頭比較研究未得出哪種方案在減少肝病相關(guān)并發(fā)癥方面具有優(yōu)越性。暫推薦 Peg-IFN、替諾福韋和恩替卡韋作為首選治療，最重要的是考慮長期使用耐藥率低。上述三者之間的選擇應(yīng)考慮到患者因素。

表. 已獲批用于成人及兒童的抗病毒藥物（點擊可查看大圖）

（8）對 Peg-IFN 治療患者，推薦大多數(shù)研究選用的 48 周療程，可獲得 20%~31% 的 HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換，其中 65% 可獲得治療后長期 HBV DNA 抑制（<2000iu l）。聯(lián)用="" peg-ifn="" 與="" nas="">

（9）基于 NAs 治療的療程不確定，受 HBeAg 狀態(tài)、HBV DNA 持續(xù)抑制時間及出現(xiàn)肝硬化/失代償?shù)挠绊?。?dāng)肌酐清除率<50 ml/min="" 時，所有的="" nas="">

（10）非侵入性手段或肝活檢評估疾病分級有助于指導(dǎo)包括療程在內(nèi)的治療決策。

（11）抗病毒治療不能消除 HCC 的風(fēng)險，存在風(fēng)險的患者仍當(dāng)進行 HCC 監(jiān)測。

免疫耐受期慢乙肝患者的治療

HBeAg 陽性免疫活動期慢乙肝患者，經(jīng) NAs 治療獲得抗-HBe 血清學(xué)轉(zhuǎn)換的治療

HBeAg 陰性免疫活動期慢乙肝患者的治療療程

解讀：

不推薦 HBeAg 陰性、ALT 正常、低病毒血癥（<2000u>

As 治療患者腎病及骨病

解讀：

（1）對替諾福韋治療患者，應(yīng)在治療前評估腎臟安全性，包括血肌酐、血磷、尿糖、尿蛋白檢查，并在治療后定期檢查（至少每年 1 次，若已存在腎功能受損或其高危因素，則更加頻繁）。核苷類藥物劑量應(yīng)根據(jù)腎功能（肌酐清除率）進行調(diào)整。

（2）在沒有其他骨質(zhì)疏松/骨軟化危險因素的情況下，目前沒有充足證據(jù)支持或反對替諾福韋治療慢乙肝過程中需要監(jiān)測骨密度。一旦懷疑替諾福韋相關(guān)腎功能不全和/或骨質(zhì)疏松/骨軟化，應(yīng)停止替諾福韋治療，在考慮到耐藥的前提下替換為其他核苷類藥物。

As 治療持續(xù)低水平病毒血癥患者的管理

解讀：

（1）持續(xù)病毒血癥曾被定義為治療后 48 周仍可檢測到 HBV DNA。隨著目前首選恩替卡韋及替諾福韋治療，持續(xù)病毒血癥定義為經(jīng) 96 周的治療，HBV DNA 下降達平臺期，且/或 HBV DNA 仍能檢測出。

（2）病毒學(xué)突破定義為 HBV DNA 相比對最低點升高超過 1log，或此前經(jīng) NAs 治療病毒檢測（<10iu l）者出現(xiàn) hbv="" dna="" ≥="">

低病毒血癥肝硬化患者的管理

解讀：

（1）考慮到抗病毒能力和最低耐藥風(fēng)險，替諾福韋和恩替卡韋為治療首選。由于出現(xiàn)耐藥可導(dǎo)致失代償，應(yīng)避免使用低耐藥屏障抗病毒藥物。

（2）這部分患者的 ALT 水平通常正常或低于 2 倍 ULN。更高 ALT 水平（>2ULN）需考慮其他引起 ALT 升高的原因，若無發(fā)現(xiàn)，則是抗病毒治療的強烈指征。

（3）恩替卡韋和替諾福韋為首選藥物；出于安全性考慮，Peg-IFN 禁用于失代償期肝硬化患者；合適的患者可同時考慮肝移植；抗病毒治療不能消除 HCC 的風(fēng)險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測 HCC 的發(fā)生。

妊娠期慢乙肝的治療

解讀：

（1）所有 HBsAg 陽性母親生產(chǎn)的新生兒均應(yīng)接受免疫預(yù)防（根據(jù) WHO/CDC 推薦，HBV 疫苗±乙肝免疫球蛋白）。

（2）在妊娠婦女中進行過抗病毒研究的藥物為拉米夫定、替比夫定和替諾福韋。

（3）大多數(shù)研究中，抗病毒治療于妊娠 28~32 周開始。在產(chǎn)后即刻至 3 個月停止抗病毒治療。停藥后，產(chǎn)婦應(yīng)在 6 個月內(nèi)每 3 個月進行監(jiān)測，防止 ALT 驟增。

（4）關(guān)于常規(guī)推薦開始抗病毒治療的 HBV DNA 水平的數(shù)據(jù)有限。HBV DNA>200000IU/ml 為保守推薦。對免疫活動期妊娠婦女，其治療應(yīng)基于非妊娠期婦女的推薦。

（5）母乳喂養(yǎng)并非禁忌?？共《舅幬锓置谌肴橹牧繕O小，不會引起顯著的毒性。應(yīng)當(dāng)向母親告知低劑量暴露于嬰兒的未知風(fēng)險。

兒童慢乙肝的治療

解讀：

（1）大多數(shù)研究需要轉(zhuǎn)氨酶升高（>1.3 倍 ULN）至少 6 個月伴有 HBV DNA 升高作為納入條件?？紤]到兒童 HBV DNA 水平往往很高（>10⁶IU/ml），無推薦考慮治療時 HBV DNA 下限的依據(jù)。然而，如果觀察到 HBV DNA<>⁴，治療應(yīng)當(dāng)推后，直至排除了其他原因肝病及自發(fā) HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

（2）干擾素-α-2b 獲批用于 1 歲以上兒童，治療的療程為 24 周。而拉米夫定、恩替卡韋被批準用于 2 歲以上兒童。Peg-IFN-α-2a 尚未批準用于兒童慢乙肝的治療，但已獲批用于 5 歲以上兒童慢性丙型肝炎的治療。相比于拉米夫定，恩替卡韋治療發(fā)生病毒耐藥的風(fēng)險更低。替諾福韋獲批用于 12 歲以上兒童。

（3）研究中口服抗病毒藥物的療程為 1~4 年?；蚩芍斏鬟x擇 HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換作為口服抗病毒藥的治療終點，同成人指南一樣，鞏固治療 12 個月。目前尚不清楚延長鞏固治療療程是否降低病毒學(xué)復(fù)發(fā)率。

（4）停止抗病毒治療的兒童應(yīng)當(dāng)在至少一年內(nèi)每三個月復(fù)查 1 次，監(jiān)測是否有病毒血癥復(fù)發(fā)、ALT 驟升和臨床失代償。

（5）兒童 ALT 的正常值尚未清楚的定義，基于臨床試驗定義和有限的文獻，其保守值為 30U/L。

（6）盡管一些干擾素的研究納入了 ALT 正常的兒童，但口服抗病毒藥研究并未納入。

編輯：羅妍