惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后, 可導(dǎo)致頑固性骨疼痛、功能障礙及病理性骨折等一系列臨床表現(xiàn)。前者往往需用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥才能奏效，但反復(fù)持續(xù)用藥后有些患者止痛作用逐漸下降，難以達(dá)到理想效果。目前，骨轉(zhuǎn)移癌常用的治療方法有外科手術(shù)、外放射治療、激素療法、化學(xué)藥物治療、放射性藥物治療及中藥治療等。放療是最常用的姑息治療方法，能有效控制骨轉(zhuǎn)移腫瘤病灶并有助于緩解疼痛，但對(duì)多發(fā)性尤其是廣泛性骨轉(zhuǎn)移應(yīng)用價(jià)值有限。放射性藥物內(nèi)照射治療和粒子植入治療是近年來(lái)發(fā)展較快、療效較好的一種新方法, 得到了許多臨床醫(yī)生的認(rèn)可和肯定，現(xiàn)已成為針對(duì)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤伴骨痛的有力治療手段。
一、放射性藥物治療骨轉(zhuǎn)移癌的基本原理
放射性藥物治療的目的之一是通過(guò)放射性藥物的作用使腫瘤腫塊縮小，從而能減輕骨膜的壓力與止痛。用于治療骨轉(zhuǎn)移癌的放射性藥物與骨組織具有較高的親和性，骨轉(zhuǎn)移病灶因骨組織代謝活躍的部位較正常骨組織可攝取更多的放射性藥物，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移癌局部大量放射性藥物聚集。放射性藥物發(fā)射β射線對(duì)局部腫瘤病灶發(fā)揮內(nèi)照射作用，通過(guò)射線電離輻射的生物學(xué)效應(yīng)，導(dǎo)致病灶內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、細(xì)胞水腫，細(xì)胞核固縮、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以及腫瘤細(xì)胞核空泡形成或消失，使腫瘤病灶壞死或纖維化形成，從而不同程度地抑制、縮小或清除腫瘤病灶。
放射性藥物治療骨轉(zhuǎn)移癌緩解骨痛的機(jī)制可能與以下因素有關(guān)。①β粒子輻射效應(yīng)使病灶縮小，減輕了骨膜和骨髓腔的壓力以及腫瘤組織對(duì)神經(jīng)的壓迫；②骨轉(zhuǎn)移癌灶受侵蝕骨的重新鈣化；③電離輻射作用影響神經(jīng)末稍去極化過(guò)程，干擾疼痛信號(hào)傳導(dǎo)；④抑制緩激肽、前列腺素等疼痛介質(zhì)的分泌。另外, 膦酸鹽類化合物沉積在成骨細(xì)胞活躍區(qū)對(duì)緩解疼痛也起到一定作用。
二、適應(yīng)證與禁忌癥
（一）適應(yīng)證 放射性核素治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移所適用的患者主要有以下二類：①臨床、病理及各種影像檢查確診的骨轉(zhuǎn)移癌患者，核素骨顯像顯示病灶有異常放射性濃聚灶；②骨轉(zhuǎn)移癌尤其是廣泛性骨轉(zhuǎn)移癌所致的劇烈骨痛，經(jīng)止痛藥物治療、化療和放療無(wú)效者。所有患者應(yīng)同時(shí)具備白細(xì)胞不低于3. 5×109/L，血小板不低于80×109/L，且預(yù)測(cè)生存期至少在3個(gè)月以上。
（二）禁忌證 應(yīng)用放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移癌時(shí)，對(duì)于下列患者應(yīng)禁忌使用：①核素骨顯像顯示病灶無(wú)放射性濃聚或呈“冷區(qū)”的溶骨性病變者；②化療或放療后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓功能抑制者（血小板≤80×109/L，白細(xì)胞≤3.5×109/L）；③近期（6周）內(nèi)進(jìn)行過(guò)細(xì)胞毒素藥物治療者；④嚴(yán)重肝、腎功能損害者；⑤脊柱破壞伴病理性骨折和/或截癱者；⑥妊娠、哺乳期婦女。
三、核素選擇與療效
目前, 臨床常用的用于骨轉(zhuǎn)移癌治療的放射性核素有89鍶(89Sr)、153Sm-乙二胺四甲撐膦酸(153Sm-EDTMP)、188Re-1-羥基亞乙基二膦酸(188Re-HEDP)等，其中以89鍶(89Sr)療效最好且副作用小，原發(fā)病灶早期診斷與骨轉(zhuǎn)移癌早期治療相結(jié)合，可有效延長(zhǎng)病人生存期。
(1)89Sr：89Sr已被廣泛用于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、腎癌、鼻咽癌等所致骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療，對(duì)前列腺癌和乳腺癌療效尤為顯著。一般情況下，給藥后l0～20天疼痛開始減輕，6周內(nèi)癥狀明顯改善，一次注射后鎮(zhèn)痛效果可維持3～6個(gè)月，表現(xiàn)為減少對(duì)止痛藥的依賴，改善活動(dòng)能力和睡眠，減少對(duì)再次放療的需要。國(guó)內(nèi)多中心研究報(bào)告，應(yīng)用89Sr治療癌性骨痛的有效率(完全緩解+顯效)為65.52％，好轉(zhuǎn)20.69％，無(wú)效13.79％。89Sr發(fā)射的β射線能殺死腫瘤細(xì)胞，因而除了發(fā)揮鎮(zhèn)痛的效果外，還能產(chǎn)生抑制骨轉(zhuǎn)移病灶的作用，使其縮小或消失。
尚有報(bào)道將89Sr用于治療不伴疼痛的骨轉(zhuǎn)移癌患者，以預(yù)防和延緩骨痛發(fā)生。一組對(duì)比研究結(jié)果顯示，在接受安慰劑治療的病例中，發(fā)生新的疼痛部位的幾率是接受89Sr治療病例的2倍。少數(shù)患者(5％～10％)在給予89Sr后的初期(一般為5～10天)可出現(xiàn)短暫的疼痛加重現(xiàn)象，持續(xù)約2～4天，呈一過(guò)性，稱為“反跳現(xiàn)象”或“骨痛閃爍”現(xiàn)象。出現(xiàn)上述反應(yīng)的患者被認(rèn)為是具有較好療效的預(yù)示。
(2)153Sm-EDTMP：綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，153Sm-EDTMP對(duì)癌性骨痛的總有效率為65％～92.7％，止痛效果出現(xiàn)時(shí)間為7.9±6.8天，疼痛緩解維持時(shí)間1～11月(平均2.6～3月)。對(duì)于不同病因所致的癌性骨痛，乳腺癌和前列腺癌效果最好，肺癌和鼻咽癌次之。國(guó)外報(bào)告骨轉(zhuǎn)移灶消失的患者約占10％～20％。少數(shù)病人可在給藥后2～3天出現(xiàn)前述的“骨痛閃爍”現(xiàn)象。
(3)188Re-HEDP：近年來(lái)關(guān)于該藥治療癌性骨痛已有許多報(bào)告，顯示了良好的緩解骨痛效果。一組61例骨轉(zhuǎn)移癌患者使用188Re-HEDP治療，隨訪一年的結(jié)果顯示，80％患者的骨痛在治療后出現(xiàn)迅速而顯著的減輕，20％患者可以停用止痛藥。對(duì)于不同原發(fā)腫瘤類型的緩解率，肺癌為77％、前列腺癌80％、乳腺癌83％、膀胱癌100％、腎癌50％、其他類型腫瘤87％。
四、不良反應(yīng)
89Sr被認(rèn)為是較安全的藥物，僅有輕度一過(guò)性骨髓抑制的不良反應(yīng)。約20％～30％的病人治療后出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板輕度減少，下降幅度一般小于治療前基礎(chǔ)值的20％，上述反應(yīng)常在治療后4周出現(xiàn)，一般2～3月恢復(fù)，因此建議治療后應(yīng)每周監(jiān)測(cè)外周血象變化，直至恢復(fù)正常。接受153Sm-EDTMP治療后個(gè)別病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐、蛋白尿或血尿、皮疹、發(fā)熱寒顫等，一般癥狀輕微，對(duì)癥處理即可。治療后白細(xì)胞和血小板可呈一過(guò)性降低，一般在3～4周降至最低，多數(shù)不嚴(yán)重，嚴(yán)重降低者比例10％，8周后恢復(fù)到治療前水平。188Re-HEDP一般不產(chǎn)生明顯的骨髓抑制反應(yīng)?？捎邪准?xì)胞計(jì)數(shù)降低，但4周左右恢復(fù)至治療前水平。(左圖為89Sr治療前，右圖為89Sr治療后)
