作者：莊良武、陳文娟、李春香、張貴宇、程紅燕、楊兆杰、徐一清、陳捷、林艷豐共同整理、同樣貢獻
作者單位:
莊良武: 中國福建省人民醫(yī)院
陳文娟: 中國福建省腫瘤醫(yī)院
李春香:中國福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科
張貴宇: 中國齊魯醫(yī)院婦科
程紅燕: 中國齊魯醫(yī)院婦科
楊兆杰: 中國齊魯醫(yī)院婦科
徐一清: 美國紐約MAIMONIDES CANCER CENTER
陳捷: 中國福建省人民醫(yī)院
林艷豐: 美國賓州Mount Nittany Medical Center
時間
6月17日美東夏時9p
6月18日北京時間9A
主持醫(yī)生
中國福建省腫瘤醫(yī)院 陳文娟
中國齊魯醫(yī)院婦科 張貴宇
主講醫(yī)生
中國福建省人民醫(yī)院 莊良武：卵巢癌手術(shù)的進展和新技術(shù)
美國紐約MAIMONIDES CANCER CENTER 徐一清：卵巢癌化療和靶向治療ASCO 后的新進展
主講群
CAHON VGR
提問環(huán)節(jié)
Q：陳文娟醫(yī)生: 請教一下徐一清教授,結(jié)束化療后用靶向藥維持，如果出現(xiàn)耐藥，耐藥之后可以更換其它的靶向藥或者使用什么藥？
A:徐一清教授答：任何化療藥治療后不可避免會出現(xiàn)耐藥，如果出現(xiàn)耐藥，可以更換其他靶向藥物，或者配合使用化療藥物。
Q: CA125預(yù)測卵巢癌療效的價值？
A:陳文娟醫(yī)生答：超過80%卵巢上皮性癌患者CA125,HE4高表達，其中HE4在所有子宮內(nèi)膜樣腺癌及50%的卵巢透明細(xì)胞癌中高表達， HE4反應(yīng)快，變化幅度大。CA125聯(lián)合HE4檢測作為診斷及監(jiān)測隨訪的檢測指標(biāo)（敏感性92.5-100%）。
以下是張貴宇醫(yī)生(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科張貴宇、程紅燕、楊兆杰)把其中有關(guān)他的解答部分制成精美的圖片，使問答一目了然，非常感謝！
“卵巢癌診療最新進展”大查房課前征集的提問，主要內(nèi)容都己在講座中得到解答，也在下面列出來，以便大家參考：
1. Parp inhibitors 在卵巢癌的使用指征？或者：Parp 抑制劑的應(yīng)用指征和藥物選擇
2. 卵巢癌的靶向治療藥物的分類有幾種？命名原則是什么？
3. 靶向治療是用于卵巢啊的初始治療，還是復(fù)發(fā)治療？，
4. 靶向治療與手術(shù)治療的比較
5. 靶向治療與單純化療的比較？靶向治療在卵巢癌中哪些新突破？
6. 復(fù)發(fā)時化療幾次為好？是否以CA125降到個位數(shù)為佳？
7. 結(jié)束化療后用靶向藥維持，要擔(dān)心耐藥嗎？什么時候會出現(xiàn)耐藥，耐藥之后有多少的機會可以換其它的靶向藥？
8. 關(guān)于PD1，卵巢癌什么時候可以考慮用PD1？是不是有這種說法，用靶向藥后就無法用PD1？
9. 有位患者患有鉑類耐藥復(fù)發(fā)的卵巢漿液性腺癌，多次化療失敗，查了brca1基因發(fā)現(xiàn)突變陽性，可以從“奧拉帕尼”獲益?；颊叻昧藘蓚€月的推薦劑量的奧拉帕尼，兩個月的半量奧拉帕尼，復(fù)查ca125一直升高，問題是：對于這種情況，下一步該怎么治療？如果選擇免疫治療或者靶向抗血管生成（就是pd-1，阿帕替尼這種的），是否有這方面的臨床數(shù)據(jù)？有效應(yīng)答率大概有多少？
10. 一病例：低級別的卵巢漿液性腺癌，基因沒有突變，八年期間反復(fù)復(fù)發(fā)（做過六次手術(shù)，也在安德森治療了兩年），這次手術(shù)之后6個月又復(fù)發(fā)，所有化療藥都沒用效果，也用過艾坦，都阻止不了復(fù)發(fā)，后面除了手術(shù)會有什么辦法？
11. 卵巢癌術(shù)前化療的指征和藥物選擇
12. 腹腔內(nèi)注射化療的應(yīng)用指征和藥物選擇
13. 卵巢癌患者的基因變異檢測（BRCA/HRD) 和陽性患者及家族隨仿和治療咨詢。
14. 卵巢癌患者術(shù)后和化療后如何考慮維持治療，和藥物選擇。
15. 國內(nèi)醫(yī)?；径疾缓w靶向藥物費用，患者獲益與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的平衡是治療中應(yīng)該兼顧的。如何看待靶向治療中的醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)(衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué))問題？
16. Is there any update on biomarkers for early stage detection of type II OC detection especially for serous tubal intra-epithelial carcinoma (STIC) because CA125/TVS alone seems not good enough at all for that.
17. 晚期卵巢癌術(shù)前誘導(dǎo)化療的周期數(shù)？卵巢癌減瘤術(shù)的意義？術(shù)前誘導(dǎo)化療的藥物選擇?
18. CA125預(yù)測卵巢癌療效的價值？目前卵巢癌生物標(biāo)記物研究進展？
19. 貝伐單抗聯(lián)合治療卵巢癌的療效評價？適應(yīng)證？禁忌證？
20. 卵巢外高級別漿液性腺癌減瘤術(shù)后BRACK2陽性。一線紫杉醇聯(lián)合卡鉑和貝伐珠單抗六周期，貝伐維持2周期，PFS 5個月，二線奧拉帕尼聯(lián)合口服VP16穩(wěn)定2個月，三線脂質(zhì)體阿霉素聯(lián)合貝伐珠單抗無效,目前胸腹膜、縱隔、腹膜后淋巴結(jié)、腹腔臟器包膜、漿膜彌漫性轉(zhuǎn)移，PS 3分。還有什么方案可考慮？
21. 有一病人2014年6月診斷右側(cè)卵巢癌3期B，為適度分化的粘液腺癌(moderately differentiated mucinous adenocarcinoma)。術(shù)后化療6次，用的是carboplatin 和taxol。2016年左側(cè)結(jié)腸腫瘤復(fù)發(fā)，10月再次手術(shù)及化療，現(xiàn)準(zhǔn)備用zejula。想請教各位專家該藥目前在國內(nèi)外使用情況？對該病例有何治療建議？
22. 請教 follicular dentritic cell sacoma 的診治？
卵巢癌大查房總結(jié)
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦產(chǎn)科
張貴宇 程紅燕 楊兆杰
剛才聽取了兩位專家的精彩演講，分別介紹了卵巢癌的手術(shù)新進展以及卵巢癌的化療和靶向治療。感覺收獲頗豐，堪稱是有關(guān)卵巢癌治療的饕餮大餐，營養(yǎng)特別豐盛。
卵巢癌手術(shù)治療的根本目標(biāo)就是as clean as possible. 也就是手術(shù)時盡量切除所有病灶，使殘留病灶直徑小于1cm（R1，Residual disease）甚至沒有可見的殘留病灶(R0)。卵巢癌手術(shù)分為初始腫瘤細(xì)胞滅減術(shù)（Primary Cytoreductive Surgery,PCS; Primary Debulking Surgery,PDS）和間歇性腫瘤細(xì)胞滅減術(shù)(Interval Cytoreductive Surgery,ICS;Interval Debulking Surgery,IDS)以及二次腫瘤細(xì)胞滅減術(shù)等。由于我國醫(yī)師培訓(xùn)機制和西方國家不同，經(jīng)常需要外科醫(yī)生幫助，但是外科醫(yī)生對腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤的處理多較保守，因此作為婦科醫(yī)生應(yīng)該大膽、沉著和耐心，不可一蹴而就，鼓勵外科醫(yī)生盡量幫助我們手術(shù)徹底。什么病人需要初始腫瘤細(xì)胞滅減術(shù)，什么病人需要間歇性腫瘤細(xì)胞滅減術(shù)，尚有不同意見。有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生可以行腹腔鏡探查以判定能否行滿意的滅減術(shù)，否則行間歇性滅減術(shù)。美國專家多主張初始腫瘤滅減術(shù)，而歐洲專家則認(rèn)為若病人分期較晚，估計切除達不到理想范圍的，可先行新輔助化療3~4個療程再行間歇性腫瘤滅減術(shù)。有人認(rèn)為這樣有誘導(dǎo)耐藥之虞。我本人曾遇一病人，因術(shù)前評估考慮是晚期，CA125 586U/ml，初始手術(shù)達不到理想的的范圍，因此給予PT兩個療程，腹水得到控制，腫瘤縮小，我們進行了滿意的間歇性腫瘤細(xì)胞滅減術(shù)，術(shù)后又給予六個療程的PT化療，CA125逐漸降至22.05U/ml,一個月后復(fù)查CA125升高至38U/ml。該病人鉑類耐藥是原發(fā)性的還是新輔助化療誘導(dǎo)的不是很清楚。間歇性腫瘤細(xì)胞滅減術(shù)，由于新輔助化療使腫瘤縮小，腹水消失，手術(shù)難度降低，手術(shù)切凈率提高，但是據(jù)研究發(fā)現(xiàn)患者的PFS和OS和始腫瘤滅減術(shù)者無明顯差異。
新的NCCN指南指出，IB的年輕病人可行雙附件切除，保留子宮。
有關(guān)卵巢癌的化療和靶向治療，一年一度的ASCO會議剛剛結(jié)束，徐一清醫(yī)生是近水樓臺先得月，給我們帶來了有關(guān)卵巢癌靶向治療的最新進展，有親臨ASCO之感受，使我們不勞而獲，我代表所有聽眾同仁表示衷心感謝！近年來惡性腫瘤靶向治療開展的如火如荼，如雨后春筍遍地開花，部分病人的確受益。
靶向治療包括單克隆抗體和小分子抑制劑兩種。它不同于傳統(tǒng)的化療，化療是直接殺傷癌細(xì)胞，而靶向治療通過抗體或小分子抑制劑干擾癌細(xì)胞內(nèi)外的蛋白合成致癌細(xì)胞死亡。聚腺苷酸二磷酸轉(zhuǎn)移酶抑制劑也就是PARP抑制劑對BRCA1/2突變的卵巢癌復(fù)發(fā)患者明顯延長了其PFS和OS。除了以前上市的奧拉帕尼（Olaparib），最近又新上市了尼拉帕尼（Niraparnib）和雷卡帕尼(Rucaparib）。尼拉帕尼可用于BRCA1/2突變者和無突變者，作為鉑敏感患者的維持治療。雷卡帕尼用于BRCA1/2突變復(fù)發(fā)患者，無論鉑敏感還是耐藥均可使用。
另外抗VEGF單抗貝伐單抗用于臨床維持治療，部分病人也受益。PFS有一定提高，但OS無明顯變化。還有PD-1抗體、其他靶向酪氨酸激酶的抑制劑等也相繼進入臨床，并取得了可喜結(jié)果。不過由于靶向藥物價格昂貴，在國內(nèi)還可能不能廣泛應(yīng)用。徐醫(yī)生還講了有關(guān)腹腔化療的適應(yīng)癥等。
我們這次大查房純是公益性質(zhì)的。我認(rèn)為該交流方式信息量大、便捷、經(jīng)濟值得推廣。感謝林艷豐醫(yī)生、魯曉玲醫(yī)生、吳曉楓醫(yī)生、鄭輝醫(yī)生等30余位同仁幕后默默無聞的辛勤勞動！感謝各位同仁犧牲休息時間來聆聽本次大查房。今天是父親節(jié)，最后祝在聽的各位男士父親節(jié)快樂！下次再見。
林艷豐醫(yī)生:
各位好：我是美國賓州的林艷豐醫(yī)生，也是福醫(yī)美國校友會電子部的負(fù)責(zé)人之一。
謝謝主講和主持醫(yī)生、以及和各位聽眾的熱烈討論。時間很快，這次AAFMUA & CAHON &齊魯腫瘤的聯(lián)合大查房己經(jīng)進行了熱烈的討論。感謝各位專家。
非常感謝AAFMUA 的陳文娟和莊良武醫(yī)生，齊魯腫瘤張貴宇，和CAHON 的徐一清。感謝關(guān)小明、陳捷、楊秋安、蓋其偉、黃夷伍、鄭雷醫(yī)生等等的許多幕后策劃和指導(dǎo)。更感謝許多熱情的聽眾。
感謝AAFMUA 電子部骨干醫(yī)生：鄭輝、郭再成、陳芙蓉、王瑞泉、莊祥清、曾閩新、李春香、許天文、莊聰文、胡文彬、占平云、謝黨賜、鄭迎芳、梁應(yīng)輝、馬秋華、吳曉楓、魯曉玲、許旭東醫(yī)生，以及其t各協(xié)作群的骨干/助手/義工等等的熱心無私的奉獻。真誠感謝AAFMUA 和CAHON 的核心領(lǐng)導(dǎo)的大力支持。
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