急性左心衰：左心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或加重，伴血漿利鈉肽水平升高。
一：病因和誘因
①新發(fā)心衰常見病因：急性心肌壞死和/或損傷（如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、重癥心肌炎等）和急性血流動(dòng)力學(xué)障礙（如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞）。②慢性心衰急性加重誘因：血壓升高、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀腺功能異常、藥物（如非甾體類抗炎劑/皮質(zhì)激素/負(fù)性肌力藥物）等。
二：臨床表現(xiàn)：
1：癥狀及體征：以肺/體循環(huán)淤血及心臟射血減低引發(fā)組織器官低灌注甚至心源性休克為特征。①肺循環(huán)瘀血：呼吸困難是最主要表現(xiàn)，分為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝腫大、腹腔積液）。急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，咯出粉紅色泡沫痰，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音（粉紅色泡沫痰和雙肺濕羅音為與哮喘急性發(fā)作鑒別要點(diǎn)）。②心原性休克：血容量充足情況下發(fā)生低血壓（<90 mmHg）伴組織低灌注（尿量<0.5 ml/kg/h、意識(shí)狀態(tài)改變、四肢濕冷，血乳酸>2 mmol/L/代酸pH值<7.35）
2：輔助檢查：①血漿利鈉肽：所有急性呼吸困難均檢測用于診斷及鑒別診斷。②超聲心動(dòng)圖和肺部超聲：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)立即超聲心動(dòng)圖檢查；床旁胸部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫征象。③動(dòng)脈血?dú)夥治?/span>：需明確酸堿狀態(tài)和動(dòng)脈CO2分時(shí)進(jìn)行檢測，尤其伴急性肺水腫或COPD者/心原性休克者。
三：診斷分型和分級(jí)：
據(jù)是否存在淤血分為"濕"和"干"；是否外周組織低灌注分為"暖"和"冷"，分為4型："干暖""干冷""濕暖"和"濕冷"，其中"濕暖"型最常見。大多數(shù)收縮壓正常或升高（>140 mmHg/高血壓性急性心衰），少數(shù)收縮壓低（<90 mmHg/低血壓性急性心衰）。低血壓性心衰預(yù)后差，尤其伴低灌注時(shí)。急性心肌梗死并發(fā)急性心衰推薦應(yīng)用Killip分級(jí)，因其與近期病死率相關(guān)。
四：急性心衰的治療
（一）對(duì)病因治療：
迅速查找并治療（急性冠狀動(dòng)脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞）。如急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起，推薦行急診冠狀動(dòng)脈造影，爭取行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。
（二）對(duì)癥治療：
據(jù)臨床分型確定治療方案緩解瘀血和低灌注：①"干暖"：最輕狀態(tài)，機(jī)體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，調(diào)整口服藥物即可。②"干冷"：處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，后如低灌注仍無法糾正可予正性肌力藥。③"濕暖"：分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥，如利尿劑抵抗可行超濾。④"濕冷"：最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容量負(fù)荷重且外周組織灌注差，如收縮壓≥90 mmHg，則給予血管擴(kuò)張藥、利尿劑，若療效果欠佳使用正性肌力藥物；如收縮壓<90 mmHg，則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對(duì)藥物治療無反應(yīng)可行機(jī)械循環(huán)支持治療。
1．一般處理：
（1）調(diào)整體位：靜息呼吸困難明顯者半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量降低心臟前負(fù)荷。（2）氧療：無低氧血癥不常規(guī)吸氧，脈氧SpO2<90%或動(dòng)脈氧分壓PaO2<60 mmHg予氧療，使SpO2≥95%（伴COPD者SpO2>90%）。①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量1~2 L/min開始，無CO2潴留高流量給氧6~8 L/min；②面罩吸氧：適用伴呼吸性堿中毒者。③機(jī)械通氣：a無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：呼吸窘迫者（呼吸頻率>25次/min，SpO2<90%）應(yīng)盡快給予無創(chuàng)通氣?？刹捎贸掷m(xù)氣道正壓通氣和雙水平氣道正壓通氣兩種模式。無創(chuàng)通氣可減輕癥狀/降低氣管內(nèi)插管率。無創(chuàng)正壓通氣可使血壓下降，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓，低血壓謹(jǐn)慎用。b氣道插管和人工機(jī)械通氣：適用于呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥（PaO2<60mmHg）、PaCO2>50 mmHg和酸中毒（pH值<7.35），經(jīng)無創(chuàng)通氣治療不能改善者。（3）鎮(zhèn)靜：阿片藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫可謹(jǐn)慎使用。密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等者禁忌。苯二氮藥是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑。
2：藥物治療（利尿/擴(kuò)血管/強(qiáng)心/縮血管升壓/抗凝）
a：利尿藥：
保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1 000~2 000 ml/d，甚至可達(dá)3 000~5 000 ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3~5 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。同時(shí)限制鈉攝入<2 g/d。利尿藥：有液體潴留者均應(yīng)用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼。既往沒接受過利尿劑治療者先靜脈注射呋噻米20~40 mg（或等劑量其他襻利尿劑）。如果平時(shí)用襻利尿劑最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。可選擇推注或持續(xù)靜脈輸注方式，據(jù)癥狀調(diào)整劑量和療程。有低灌注表現(xiàn)者先糾正后再用利尿劑。利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗的處理①增加襻利尿劑劑量；靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)轳崂騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收；2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑；②用增加腎血流藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確；③腎臟替代治療：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫，且存在利尿劑抵抗者可考慮超濾治療。難治性容量負(fù)荷過重合并以下情況時(shí)可考慮腎臟替代治療：液體復(fù)蘇后仍然少尿；血鉀>6.5 mmol/L；pH值<7.2；血尿素氮>25 mmol/L，血肌酐>300 mmol/L。
b：血管擴(kuò)張藥
收縮壓是評(píng)估是否宜用藥物重要指標(biāo)。收縮壓>90 mmHg可使用，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰者；收縮壓<90 mmHg或癥狀性低血壓者禁忌使用。有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄者慎用。HFpEF者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張藥應(yīng)謹(jǐn)慎。應(yīng)用時(shí)需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量（表9）。
表9 急性心力衰竭常用血管擴(kuò)張藥及其劑量
硝酸酯類藥物：適用合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流者。緊急時(shí)亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝酸酯類藥物持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。
硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病。硝普鈉（使用不應(yīng)超過72 h）停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥避免反跳現(xiàn)象。
重組人利鈉肽：重組人利鈉肽通過擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），降低前、后負(fù)荷；同時(shí)具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對(duì)于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀。
烏拉地爾：α受體阻滯劑，可有效降低血管阻力增加心輸出量，可用于高血壓合并急性心衰、主動(dòng)脈夾層合并急性心衰者。
c：正性肌力藥物
適用于低血壓（收縮壓<90 mmHg）和/或組織器官低灌注者。短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能常用藥物種類和用法見表10。
表10 急性心力衰竭常用正性肌力藥物、血管收縮藥及其劑量
多巴酚丁胺和多巴胺通過興奮心臟β1受體產(chǎn)生正性肌力，正在用β受體阻滯劑者不推薦應(yīng)用。磷酸二酯酶抑制劑通過抑制環(huán)磷酸腺苷降解，升高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)有直接擴(kuò)張血管的作用，主要藥物為米力農(nóng)。左西孟旦是鈣增敏劑，與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合產(chǎn)生正性肌力作用，不影響心室舒張，還具有擴(kuò)張血管的作用。洋地黃類藥物：輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（>110次/min）急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.2~0.4 mg緩慢靜脈注射，2~4 h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24 h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物注意事項(xiàng)：（1）血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)盡早用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停；（2）藥物劑量和靜滴速度應(yīng)據(jù)患者臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；（3）血壓正常、無器官和組織灌注不足者不宜使用；（5）因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致低血壓者先去除這些因素再權(quán)衡使用。
d：血管收縮藥
對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器的灌注。去甲腎上腺素治療組心原性休克患者病死率和心律失常發(fā)生率均明顯低于多巴胺治療組。心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收縮壓。血管收縮藥可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血和其他器官損害，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心律、心率、血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)變化，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)盡快停用。
e：抗凝治療
抗凝治療（如低分子肝素）用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且無抗凝治療禁忌證的患者。
3：器械及手術(shù)治療（藥物治療無反應(yīng)時(shí)）
a：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）
心臟舒張期球囊充氣、主動(dòng)脈舒張壓升高冠狀動(dòng)脈壓升高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮前氣囊排氣、主動(dòng)脈壓力下降、心臟后負(fù)荷下降、心臟射血阻力減小、心肌耗氧量下降。對(duì)衰竭心臟的療效優(yōu)于任何藥物能有效地增加心肌血供和減少耗氧量，增加心輸出量。為治療低心排綜合征有效手段，是首選的心臟機(jī)械輔助方法之一。適應(yīng)證：①急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；②伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；④作為左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植前過渡治療。
b：機(jī)械循環(huán)輔助裝置
藥物治療無效的急性心衰或心原性休克，可短期（數(shù)天至數(shù)周）應(yīng)用機(jī)械循環(huán)輔助治療，包括經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置（ ECLS）和體外膜肺氧合裝置（ ECMO）。其中ECLS或ECMO可作為急重癥心衰或心原性休克的過渡治療，以便進(jìn)一步評(píng)估是否需要接受心臟移植或長期機(jī)械循環(huán)輔助治療。難治性終末期心衰可用左心室輔助裝置（LVAD）/合并右心室衰竭者考慮雙心室輔助裝置（BiVAD）作為心臟移植前的過渡治療和長期機(jī)械循環(huán)輔助治療。
c：心臟移植（略）
豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科（李雪峰）2022年5月10日（個(gè)人總結(jié)/供參考/歡迎指正）
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