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「強心、利尿、擴血管」，心衰治療三板斧竟是錯的？

石葉文摘 >《心力衰竭》

2020.02.19

關(guān)注

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指心力衰竭急性發(fā)作和/或加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。AHF 危及生命，常導致患者急診住院，需要緊急評估及時救治。

臨床上面對急性心衰，很多基層臨床醫(yī)生習慣上按照「老古董」口訣：依次強心、利尿、擴血管治療，至少我做住院醫(yī)生的時候，老前輩們是這么教導我的，凡遇急性心衰先強心。

然而，這樣用藥真的對嗎？

各大指南怎么說？

2014 英國 NICE 急性心衰指南

急性心衰不應(yīng)常規(guī)使用正性肌力藥或縮血管藥物；
伴有可逆性心源性休克的急性心衰，可考慮使用正性肌力或縮血管藥物。

2016 年歐洲心臟病學會心衰指南

低血壓（收縮壓<90mmHg）和/或低灌注癥狀/體征的患者，可考慮短期使用正性肌力藥物，以增加心輸出量、升高血壓，改善外周灌注和維持終末器官功能（IIb，C）；
不推薦使用正性肌力藥物，除非患者有癥狀性低血壓或低灌注，因安全性考量（III，A）。

正性肌力藥物應(yīng)保留在心輸出量嚴重減少導致重要臟器灌注不足時使用，這種情況最常見的是低血壓性 AHF。對于低血容量或其它潛在可糾正的低血壓性 AHF，糾正誘因之前不推薦使用正性肌力藥物。

2018 年中國心力衰竭診斷和治療指南

正性肌力藥物適用于低血壓（收縮壓<90mmHg）和/或組織器官低灌注的患者；
血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；
血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；
洋地黃類藥物的主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者，可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。

急性心力衰竭基層診療指南（實踐版·2019）

正性肌力藥：適用于癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）伴低心排和/或組織器官低灌注的患者；
洋地黃類藥物：主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。

臨床應(yīng)該如何做？

急性心衰的診治可分為以下步驟：

1. 診斷與鑒別診斷

2. 臨床分型

3. 個體化治療

急性心衰的診斷環(huán)節(jié)應(yīng)該不難，確立急性心衰的診斷后，很多醫(yī)生往往會跳過第 2 步，直接進入第 3 步治療環(huán)節(jié)，直接套用「萬能口訣」。這種粗放粗暴粗糙的管理必然導致?lián)尵瘸晒β孰y以提升。

急性心衰的分型

根據(jù)是否存在淤血（分為濕與干）和外周組織低灌注情況（暖和冷），可將急性心衰患者分為 4 型：干暖、干冷、濕暖和濕冷，其中濕暖型最常見（見圖 1）。

圖 1. 急性心衰的分型

大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正常或升高（>140mmHg，高血壓性急性心衰），只有少數(shù)（5%～8%）表現(xiàn)為收縮壓低（<90mmHg，低血壓性急性心衰）。

急性心衰的個體化治療

心衰的一般處理：調(diào)整體位、吸氧、鎮(zhèn)靜等不再詳述，本文重點討論如何根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，具體流程可參見圖 2。

圖 2. 基于臨床分型的急性心衰處置流程

1. 干暖：最輕的狀態(tài)，機體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可；

2. 干冷：機體處于低血容量狀態(tài)，出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當擴容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物；

3. 濕暖：分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療；

4. 濕冷：最危重的狀態(tài)，提示機體容量負荷重且外周組織灌注差。如收縮壓 ≥ 90mmHg，則給予血管擴張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；

如收縮壓<90mmHg，則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對藥物治療無反應(yīng)的患者，可行機械循環(huán)支持治療。

要點總結(jié)

1. 急性心衰治療不能盲目套用口訣，必須進行臨床分型評估（是否存在淤血和低灌注，見圖 1），選擇最優(yōu)化的個體化治療策略（見圖 2）。

濕暖、干暖型均無需正性肌力藥物；

濕冷型：收縮壓<90mmHg，首選正性肌力治療；收縮壓 ≥ 90mmHg，經(jīng)擴血管、利尿治療仍無效才考慮試用正性肌力藥物；

干冷型：表現(xiàn)為低灌注與低血壓，經(jīng)擴容治療后仍存在低灌注，則予正性肌力藥物治療。

2. 臨床上最常見的急性心衰是濕暖型，血壓偏高或正常，并無明顯低灌注，對于此型患者的主要治療原則是利尿、擴血管，無需強心治療。

其中利尿治療最為常用，是急性心衰治療的基石，可改善液體過負荷與淤血；擴血管治療緊隨其后，可降低動脈張力（優(yōu)化前負荷）與靜脈張力（降低后負荷）。

3. 洋地黃類的適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。

口訣是死的，人是活的，切忌生搬硬套，一定要因病情而異，個體化制定治療方案，通常情況下，也許「利尿、擴血管、強心」這個次序更符合臨床實際。

編輯：麗雅

投稿及合作：wangliya1@dyx.cn

參考文獻

1. Ponikowski P , Voors A A , Anker S D , et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J]. European Journal of Heart Failure, 2016, 18(8):891-975.

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3. 中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組, 中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南 2018[J]. 中華心血管病雜志, 2018, 46(10):760.

4. 中華醫(yī)學會, 中華醫(yī)學會雜志社, 中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會, 中華醫(yī)學會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會, 心血管系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組. 急性心力衰竭基層診療指南(實踐版·2019)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(10):931-935.

5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;128:1810–1852.

6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017 Aug 8;136(6):e137-e161.

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