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 急性心衰的現(xiàn)代方案包括：1）以急性心力衰竭的癥狀及體征為依據(jù)的早期診斷，急性心力衰竭時(shí)伴有循環(huán)鈉尿肽測(cè)量的異常。2）及時(shí)應(yīng)用靜脈利尿劑（40mg呋塞米）。3）使用靜脈血管舒張藥，如果收縮壓允許（> 90 mmHg），以及4）吸氧，必要時(shí)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸糾正低氧血癥(SpO2 <>

我們最近的實(shí)踐指南中廣泛的描述了急性心力衰竭的診斷和治療。鈉尿肽的的測(cè)定應(yīng)該被整合到臨床癥狀和體征的分析解釋中，因?yàn)殁c尿肽測(cè)定能準(zhǔn)確的確定或排除AHF，與此同時(shí)，要盡可能的完成床旁心肺超聲檢查。在一項(xiàng)用靜脈袢利尿劑早期治療（60分鐘內(nèi)）的前瞻性、多中心觀察研究的中，發(fā)現(xiàn)該治療有更低的住院死亡率，建議心衰治療1）呋噻米至少與慢性心力衰竭病人的口服劑量相同，以及2）當(dāng)新發(fā)急性心力衰竭時(shí)，加用中等劑量呋塞米（40 mg）。在急性心力衰竭病人收縮壓大于90mmHg時(shí)，就使用靜脈血管舒張劑這個(gè)意見(jiàn)是達(dá)成一致的。在ICU，收縮壓90mmHg是使用血管舒張劑的低限。

輔助治療的建議在以下有描述，總結(jié)見(jiàn)表1.

利尿劑抵抗

頑固性循環(huán)淤血和/或利尿劑反應(yīng)差被定義為1) 盡管充足的和不斷增加的利尿劑劑量（大于每天80mg呋塞米），仍持續(xù)性的循環(huán)淤血；和/或2）排泄的鈉含量占過(guò)濾負(fù)荷的百分比小于0.2%；和/或3）連續(xù)三天，160mg呋塞米，2/日，口服，仍無(wú)法排出至少90mmol的鈉。這可能與心腎綜合征伴隨的細(xì)胞外液潴留和靜脈淤血相關(guān)。非甾體類(lèi)抗炎藥應(yīng)該被停用，因?yàn)樗麄兏深A(yù)前列腺素的生成，而這些前列腺素可對(duì)抗袢利尿劑的利鈉反應(yīng)。臨床試驗(yàn)的證據(jù)缺失，目前推薦1）相對(duì)住院前的口服劑量，增加靜脈利尿劑；2）繼續(xù)使用袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑或螺內(nèi)酯（2016 ESC推薦級(jí)別2b）；3）替換呋塞米為布美他尼或托拉噻米。血液濾過(guò)允許通過(guò)去除等滲液體來(lái)控制H-Na的消耗，盡管這對(duì)預(yù)后的影響仍無(wú)法明確，而利尿劑允許去除低滲液體。

呼吸窘迫

SpO2應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)是94%左右。如果發(fā)生急性呼吸衰竭，NIV對(duì)于AHF引起的肺水腫有幫助，雖然對(duì)結(jié)果的影響仍無(wú)法確定。及時(shí)的給予NIV能避免呼吸衰竭加重時(shí)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣。持續(xù)正壓通氣（CAPA）能夠在院前應(yīng)用，但是雙通道正壓通氣仍為高碳酸血癥病人的首選。如果NIV失敗或因?yàn)轱@著異常的精神狀態(tài)，配合差，窒息，低血壓，嘔吐而無(wú)法行NIV的病人需要行氣管插管。在出現(xiàn)低灌注的癥狀和體征時(shí)、和/或吸氧后SpO2仍低于90%、和/或輔助呼吸肌輔助呼吸、呼吸頻率高于25次/分、心率低于40次/分或高于130次/分及收縮壓低于90mmHg時(shí)，這些情況時(shí)氣管插管也是需要的。

肺淤血嚴(yán)重程度的診斷和評(píng)估是通過(guò)心肺超聲（LUS）檢查每一個(gè)胸部區(qū)域B線的數(shù)量相關(guān)的（在急性心力衰竭時(shí)B線總數(shù)大于15），或肺實(shí)變區(qū)域增大（假如存在肺炎）。對(duì)于肺淤血的檢測(cè)和肺通氣的監(jiān)測(cè)，肺部超聲是有用的。在機(jī)械通氣中，LUS也用于PEEP值的滴定。

呼吸窘迫可能與心源性肺水腫和肺炎合并發(fā)生相關(guān)，如果沒(méi)有合理的治療會(huì)導(dǎo)致早期死亡率增高。所以應(yīng)該盡早接受致病菌敏感的抗生素治療，以防止嚴(yán)重呼吸窘迫的發(fā)生。

AHF與急性冠脈綜合征ACS 和/或心房顫動(dòng)AF

 對(duì)于急性冠脈綜合征的病人，ESC關(guān)于非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)和ST段抬高型心肌梗死STEMI指南推薦使用抗血小板藥物及抗凝藥物治療，需要時(shí)可行急診再灌注治療。對(duì)房顫病人的心室率的控制，2016年ESC推薦心力衰竭時(shí)，地高辛和/或β受體阻滯劑應(yīng)該被視為一線治療，（證據(jù)級(jí)別C推薦級(jí)別IIa ）胺碘酮被認(rèn)為是一線用藥失敗的情況下應(yīng)用的二線藥物（證據(jù)級(jí)別B推薦級(jí)別IIb ）.

心源性休克（CS）時(shí)強(qiáng)心藥的使用

心源性休克多數(shù)是因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?，且多與低心輸出量有關(guān)，最終導(dǎo)致血管阻力降低。我們建議強(qiáng)心藥或者血管擴(kuò)張藥作為CS一線治療用藥，同時(shí)如果出現(xiàn)低收縮壓（小于90 mmHg）推薦使用血管收縮藥物（優(yōu)先去甲腎上腺素）。相比較單用縮血管藥物來(lái)說(shuō)，聯(lián)合強(qiáng)心藥和縮血管藥物來(lái)提高心輸出量和血壓有更好的效果。強(qiáng)心藥，縮血管藥物或舒血管藥物的滴定需要先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)定（心臟超聲，動(dòng)脈、中心靜脈置管，血乳酸及ScvO2的測(cè)量），強(qiáng)心藥及縮血管藥物應(yīng)該是短期用藥（幾天），當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定即可撤掉。多巴酚丁胺、左西孟旦、PDEIII阻滯劑是最常用的強(qiáng)心藥和血管舒張藥。左西孟旦應(yīng)該用在以前用過(guò)受β受體阻滯劑的病人中。最近的一項(xiàng)薈萃分析，既不推薦也不駁斥米力農(nóng)的使用。

去甲腎上腺素是縮血管藥物的優(yōu)先選擇。腎上腺素不作為優(yōu)先選，是因?yàn)樵谝粋€(gè)多國(guó)的心源性休克的研究中腎上腺素是心肌缺血，腎損傷，及90天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

如果心源性休克是以右心室功能障礙為主，心輸出量通常是可以維持的，需要及時(shí)重建器官的灌注。如果有低灌注量的證據(jù)，我們首推去甲腎上腺素，其次是強(qiáng)心藥。如果耐兒茶酚胺心源性休克需要暫時(shí)的機(jī)械支持，專(zhuān)家建議行體外膜肺（ECMO）。

急性心力衰竭時(shí)，在臨床癥狀出現(xiàn)前早期診斷和治療肺淤血，能夠預(yù)防患者住院和心力衰竭進(jìn)展。很多病例中，對(duì)于呼吸窘迫、利尿劑抵抗、急性冠脈綜合征和/或心房顫動(dòng)，或心源性休克的輔助治療是很有必要的，可以減少死亡率和再住院率。