心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是最常見的心律失常之一， 80歲以上人群發(fā)病率高達(dá)10％以上。房顫時(shí)心房收縮功能能受損，加之心臟節(jié)律不規(guī)整導(dǎo)致的搏出量下降，從而導(dǎo)致房顫患者合并心衰的發(fā)病率高達(dá)20％以上。既往已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，優(yōu)化藥物治療難以達(dá)到滿意的治療效果。關(guān)于導(dǎo)管消融，對于房顫持續(xù)時(shí)間過久的房顫導(dǎo)管消融療效不如人意，包括新近的萬眾矚目的CABANA研究，亦未能證實(shí)導(dǎo)管消融在研究一級終點(diǎn)方面的優(yōu)勢。那么，針對這部分患者，該如何選擇臨床治療策略呢？ ??以往有研究發(fā)現(xiàn)，心衰合并房顫患者應(yīng)用房室結(jié)消融及起搏治療可以改善患者生活質(zhì)量。但傳統(tǒng)的右室起搏會(huì)帶來寬QRS波、左室收縮不同步，進(jìn)而拉低了這一療法的臨床價(jià)值，即使是再同步化治療（CRT）亦不能重現(xiàn)自身的窄QRS波及完全的雙室同步。而希蒲系統(tǒng)起搏，其電激動(dòng)沿心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，保持了相對正常的心室電激動(dòng)順序和心室收縮同步性，獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)效果，因而成為起搏器領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。針對這個(gè)話題，筆者將主要探討以下三方面的問題： 1、什么樣的房顫合并心衰患者適合希蒲系統(tǒng)起搏 ??當(dāng)然，房顫合并心衰適合希蒲系統(tǒng)起搏的入群大致分為兩類：一類是緩慢性心律失常本身需要起搏治療的人群，這類適應(yīng)癥人群又可分為左束支傳導(dǎo)阻滯患者和非左束支傳導(dǎo)阻滯兩種情況，因?yàn)閮煞N情況的起搏策略和方法不盡相同。Parikshit 等通過192 例患者與右室心尖部(RVA) 起搏比較來評估HBP 的價(jià)值，顯示在心室起搏比值＞40％的患者中，HBP 組較RVP 組心衰再住院率顯著降低。 ??另一類是囿于現(xiàn)有理念和方法考慮到房顫消融成功率問題（心房顯著增大、高齡、持續(xù)時(shí)間過久等）而藥物治療難以有效控制心率或改善心衰的患者，可以消融房室結(jié)后進(jìn)行希蒲系統(tǒng)起搏。Vijiayaraman對42位房顫合并心衰的病人做了房室結(jié)消融＋希氏束起搏，成功40例。閾值平均增加0.6V，在左室射血分?jǐn)?shù)＜40％的病人中，射血分?jǐn)?shù)從平均33％上升到45％。 2、如何進(jìn)行希蒲系統(tǒng)起搏 ??按照希蒲系統(tǒng)起搏適應(yīng)癥情況，大致可以分為希氏束起搏和糾正左束支的起搏。希氏束起搏大家更為熟悉。大多選用新型的3830電極導(dǎo)線，術(shù)中可以將C304L 69或C315 HIS輸送鞘送至右房，輕微逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)后并盡量靠間隔部接近希氏束再將3830導(dǎo)線送入至頭端出鞘標(biāo)測到希氏束最大電位，連續(xù)單極起搏來判斷HBP定位是否成功，然后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3830電極尾端4至5圈固定電極，適當(dāng)牽拉電極頭端，如果固定即后撤輸送鞘至電極露出鞘管口3－4cm進(jìn)行參數(shù)測定。針對糾正左束支的起搏，有兩種方式，一種是通過希氏束略高能量起搏奪獲左束支（電極頭端可能位于希氏束遠(yuǎn)端），研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用希氏束起搏糾正LBBB的成功率為96.6％。在排除高閾值和固定失敗的患者后，76.3％的患者成功進(jìn)行永久性希氏束起搏。為進(jìn)一步提高成功率，可以考慮另一種方式即直接左束支起搏：標(biāo)測到希氏束位置后，RAO下留取影像作為參考，使3830主動(dòng)電極頭端向室側(cè)移動(dòng)約1.5－2cm處進(jìn)行旋擰；旋擰8－9圈后點(diǎn)觀察V1導(dǎo)聯(lián)波形變化，最佳特點(diǎn)為連續(xù)單極起搏觀察到V1導(dǎo)聯(lián)由原來的QS型出現(xiàn)r波并轉(zhuǎn)變?yōu)閞SR的右束支阻滯圖形，術(shù)中測試將輸出調(diào)高可見起搏QRS波很窄。 3、如何進(jìn)行房室結(jié)消融 ??黃偉劍教授對52例優(yōu)化藥物治療后平均心室率已控制仍無法改善癥狀的心衰合并長程或永久性房顫患者進(jìn)行研究其中42例患者成功實(shí)現(xiàn)房室結(jié)消融后希氏束起搏，平均隨訪20個(gè)月，發(fā)現(xiàn)該治療對于房顫合并心衰的窄QRS波患者無論是射血分?jǐn)?shù)下降或保留者均可顯著改善左室射血分?jǐn)?shù)和紐約心功能分級。結(jié)果于2017年發(fā)表于《美國心臟協(xié)會(huì)雜志》。關(guān)于房室結(jié)消融的方法，建議先植入希氏束電極，盡量放置在希氏束遠(yuǎn)端，與以往消融理念不同，不建議標(biāo)測后消融“HIS”，而需要在希氏束電極近房側(cè)“扇面狀”消融房室結(jié)，建議選擇冷鹽水關(guān)注導(dǎo)管，必要時(shí)選用ANGILIS鞘管提供支撐。消融后起搏器程控時(shí)要盡量匹配術(shù)前心率。 ??總之，希蒲系統(tǒng)起搏在房顫合并心衰患者中治療價(jià)值越來越得到認(rèn)可。除了常規(guī)的緩慢心室率患者以及合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者推薦希蒲系統(tǒng)起搏外，對于那些不適合首選消融治療而藥物治療難以控制心室率患者，消融房室結(jié)后進(jìn)行希氏束起搏是一種值得嘗試的治療方法。常規(guī)的希氏束起搏的手術(shù)方法已經(jīng)非常成熟，而對于直接左束支起搏以及房室結(jié)消融，需要臨床醫(yī)生掌握新的理念與技巧。“HBP is easier than you think and it will root heart”，期待更多的更好的器械和更先進(jìn)的理念給房顫合并心衰患者帶來更多的福音。
