柳寶詒溫病三論
清·柳寶詒
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一、論“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?#8221;
歷代諸家論溫，均附于傷寒篇中，所論者皆伏氣發(fā)溫之證，名之曰類傷寒。從未有專論暴感之溫邪者。自葉天士《溫熱論》出，首用辛涼，而暴感之溫邪，始有一定之證治矣。
夫內(nèi)伏者，由冬時受寒，邪伏于腎，至春則寒邪化熱，乘陽氣之上升而出，此伏氣發(fā)溫之原也。外感者，乃春時風溫盛行，邪襲于肺而發(fā)，此外感溫病之原也。受病既殊，則治法亦異。論治者，必須分析清楚，庶使后人可以遵循施治。乃觀其篇首所云：“溫邪上受，首先犯肺”二句，既實提外感溫邪而言，而又未將暴感與伏氣兩層提清眉目。若謂溫邪只有此一種者，致后來醫(yī)家囿于葉氏之論，混稱溫邪初起，只用辛涼一法。設有以伏氣發(fā)溫告者，彼且茫然不知為何病，謂非葉氏此論，有以作之俑哉。
雖然，葉氏之論，正不可謂其概無足取也，夫暴感溫邪，即春令風溫之邪也，以傷寒溫散之法治之，固不相宜，即以伏溫清托之法治之，亦多不合。葉氏倡輕清之論，立辛涼之法，使后人于暴感溫邪之證，有成法可循，其功正復不少。宜乎吳鞠通、章虛谷輩，為之極口稱揚而不置也。
而愚更有辨者，設葉氏于溫邪犯肺之后，但列外感之證，如咳嗽頭痛諸候，則后人讀之，猶得謂葉氏此論專指暴感而言，不至與伏氣相混也，而不謂其下文有熱傳心包一語，竟將伏氣之病，混入其中，而不自覺其過也。蓋邪傳心包之證，皆因伏溫蘊熱過重，有熱壅肺胃，由肺胃熏蒸而陷入者；有熱不外達，徑由陰經(jīng)陷入者，是仍伏溫中至重之證。若暴感風溫，由外入內(nèi)，最重者，不過郁于營絡，發(fā)為斑疹喉痧而已，未必有蒙陷心包之重候也。自葉氏此語扭合于暴感之中，于是后人愈不識有伏溫之病，即見有蒙陷痙閉諸險證，亦不知其邪從內(nèi)發(fā)，而概以葉氏逆?zhèn)餍陌徽Z為詞，病原既混，則治法焉能絲絲入扣。夫溫邪為時邪中常有之病，伏溫為時邪中最重之證。葉氏此論，為習醫(yī)者初起必讀之書，絲毫含混，性命所關，是不可以不辨。
二、“傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經(jīng)不移，以此為辨”解
傷寒之邪，隨經(jīng)氣而內(nèi)傳，其證即隨經(jīng)氣而變，此傷寒所以多有變證也。溫熱之病，由內(nèi)而發(fā)，其熱一潰，則或竄于臟，或結于腑，雖輾轉(zhuǎn)纏綿，變相不一，而熱邪所結聚之處，則始終不遷，此溫熱病所以一經(jīng)不移也。傷寒自外傳內(nèi)，日深一日，故病情日見其遷變。溫熱由內(nèi)達外，觀各經(jīng)兼見之證，病機雖有進退，而病根則著于一經(jīng)而不動。學者察其外見證，而為寒為溫，固已灼然不惑矣。唐笠山改作“總在一經(jīng)”，似乎一經(jīng)之外，毫無兼證，其意已執(zhí)滯不通。章虛谷改作“而少傳變”，則似乎溫熱病之見證，自始至終不容稍有更變者，豈理也哉。
又：趙樹誠（系柳寶詒門人。此乃柳氏批閱門人課后習作）：仲景《傷寒論》謂寒邪初犯太陽，見脈浮頭項痛惡寒之證，傳至陽明，則太陽證罷，而變胃家實，身熱汗自出，不惡寒反惡熱之證。各經(jīng)見證，界劃昭然。所謂傷寒多有變證也。惟少陰伏溫則不然，《經(jīng)》云：冬傷于寒，春必病溫。又云：至春發(fā)為溫病，至夏變?yōu)闊岵?。其邪受于冬、藏于腎，至春夏陽氣上升而始發(fā)，其郁伏有數(shù)月之久，而未發(fā)之前，初不轉(zhuǎn)稱于他經(jīng)。不若傷寒之感而即發(fā)，發(fā)即傳變也。此所謂溫熱雖久，在一經(jīng)不移也。其發(fā)也，或由三陽，或由三陰，本無一定，但病雖由六經(jīng)而外達，而少陰之伏邪，尚未能一律清透，則雖屢清屢泄，苔退舌淡，神清風平，乃逾一二日，而伏邪又熾，舌復干絳，苔復黃燥，痙蒙復作者，亦往往有之。蓋至既發(fā)之后，其變證雖多，其原仍不離乎少陰也。此亦可謂雖久不移也。彼笠山、虛谷輩，妄為竄易，蓋未能識葉氏之微意耳。
柳谷孫評：說一經(jīng)不移處，分未發(fā)、已發(fā)兩層作解，思路親切，詞句亦圓轉(zhuǎn)不滯。
三、論暴感溫邪與伏氣發(fā)溫初起見證如何分別，用藥之法同異若何
溫為陽邪，即暴感亦有兩種，冬溫兼挾寒邪，春溫挾風邪，而均由乎外感。所見之證，不外肺胃兩經(jīng)。如頭痛咳嗽，氣逆痰多，寒熱痞悶，煩渴嘔惡，皆肺胃外感之證，脈象不外浮弦數(shù)大。用藥以辛涼散風，或兼辛溫祛寒，而必以清泄溫邪為主。余則各隨見證而施治焉。此暴感溫邪初起之大概也。至于伏氣發(fā)溫，在《內(nèi)經(jīng)》謂冬傷于寒，春必病溫，又謂冬不藏精，春必病溫，即此兩言推之，則此病必少陰陰氣先傷，而寒邪襲之，至春夏化熱而發(fā)。故又有先夏至為溫病，后夏至為熱病之文?？芍俗C隨時可發(fā)，不拘拘乎在三春也。熱在骨髓，故骨節(jié)煩疼，昏昏欲寐，脈象愈按愈數(shù)，尺部不靜，尺膚燥熱，或渴或否，舌苔如平人，凡此皆熱內(nèi)郁之見象，與外感迥殊。其外達也，或出于三陽，則有三陽見證，或燔于肺胃，則有肺胃見證。其重者不外達于陽，而內(nèi)陷于陰，在厥陰則痙厥昏蒙，太陰則黃浮腹?jié)M，少陰則熱爍咽干。凡病入三陰者，無非液涸陰乾，以致危殆。更有熱傷血分，營絡沸騰，在上則咯血、衄血，在下則溲血、便血。又或熱壅絡阻，為癰膿瘡毒，為咽干口腐，為斑毒痧疹。此又伏氣發(fā)溫之變態(tài)，各隨時令體質(zhì)而轉(zhuǎn)移變化者也。
治之之法，總以養(yǎng)陰、托邪、化熱為大綱。蓋初化熱而陰氣先餒，則不能托邪外達。既化熱而陰液內(nèi)涸，則不能清熱化解。故始則助陰以托之，如梔豉加生地及黃芩湯、黑膏之類，繼則養(yǎng)陰以化之，如犀角地黃、黃連阿膠之類。治溫之大法，不外是矣。
此外更有腎陽不充，致伏寒不能化熱，而冰伏于內(nèi)者，當依喻氏之論，用《傷寒》少陰篇之麻附細辛等法，參入養(yǎng)陰劑內(nèi)，以溫托寒邪。此又伏溫中陽虛之變證，不甚多見者。然在醫(yī)者，固不可不知伏溫中固有此一候也。
由此觀之，暴感之見證，邪自外來，伏氣之見證，熱由內(nèi)發(fā)，細意辨之，固截然不混也。即有一二面目相同，而以見證核之，則疆界判然，不容牽混。辨證既清，則藥隨病變，其用藥更自有不容混者，更何待別其名而用藥始有異同哉。
暴感溫病，病淺而易識，伏氣發(fā)溫，病變繁多，不易辨認。前路分疏處，詳列伏氣病原，證候亦既詳且盡矣，至末篇總結，將內(nèi)外合篇，辨析彌清，學者讀之，應不至再有歧途之惑矣。
附：伏溫論
論伏寒何以不伏別經(jīng)而必伏少陰，馮可章曰：邪而曰伏，必伏于幽隱之地，其在陰分可知。厥陰疏泄，太陰運動，邪不能留。惟北方癸水，職主封藏，冬時主令，水寒冰凍，邪亦藏匿。寒犯水腑，故成感而即病之傷寒，寒犯水臟，故成伏而后發(fā)之溫病也。
詒按：名言至理。
肖按：曾有醫(yī)家論伏溫為妄談。曰感病不發(fā)而伏，伏且數(shù)月之久，菌在其處是何形態(tài)？且伏必少陰，有何道理？今以此論較之，其實為無知也。
附：教言（曹仁伯撰，柳寶詒輯校）
予看病三十年來，自著者兩方。一方瘀熱湯，用三味旋覆花湯加茅根、枇杷葉，治瘀熱積胸痛最妙。一方未定名目，治痧疹后，邪戀正虛，將成勞者。倘神識脈情已脫者，無益也。方用四物湯加杏仁、蘇葉、桔梗。
問痹癥治法。師曰：痰在絡中，一用補藥便成拘攣，大法用蠲痹湯送指迷茯苓丸（茯苓、枳殼、半夏曲、凡化硝）。
陰火上乘，亦有真有假。真者不治，假者予用豬膚湯，苦酒湯亦效。豬膚須用黑毛皮外另一層，惟春夏間有。今所用者，多是肉皮?？嗑萍咫u子法，武火為佳。治肺花瘡亦效，然究難痊。
予看何姓病，用瘀熱湯加忍冬藤、橘絡（鴨血炒）、絲瓜絡、歸須，此皆搜剔之藥，所謂由此方而擴出一層也。若收進一層，則加生地、阿膠。凡方必有出入，八面顧到，才成一方。
予昔看書，每見一病，不看伊方，先自想一方，然后再看伊方。一日看《千金》，見產(chǎn)后陽虛咽痛一病，思其方不可得，及看其方，乃八味丸加用紫雪丹為衣。大妙大妙。但此種方極重，不得浪用，必有此病到手，一用即是仙丹。
有風疹塊不時舉發(fā)者，性天先生（曹氏業(yè)師為薛性天）殊不經(jīng)意，曰：此風入肚中耳。用白蒺藜丸（《張氏醫(yī)通·目門》：炒白蒺藜、菊花、蔓荊子、決明子、炙甘草、連翹等分，青葙子量減半。為粗末，每服三四錢，水煎服）加山梔、防風兩味而愈。（此兩味即山梔丸）
問：改春洲芎枳散。先生曰：郁咳成勞，邪郁于氣血之中，用川芎以挑血中之邪，枳殼以挑氣中之邪，或干或臭，或五色之痰，皆可從此化去。有陰火者，斷不可用。況此病下午發(fā)熱者乎？能將改方，想其所以然，則得法矣。得法者，得心之法也。
友竹云：芎枳治冷風。若熱風服之，必見血。
問：芎枳不輕用者乎？曰：此升降法也。必有寒風化熱，郁閉于肺，用芎之升，枳之降，挑松之。火重者不可用。陰火者更不可用。恐火升則火易動耳。至若“勞風法在肺下”（《素問·評熱病論》）一條，此風郁之更深。于此方者，則柴前連梅煎，其中有膽汁、豬脊髓、童便等。一面降陰火，一面用柴、前，挑散風邪?？芍⒁环剑渲姓遄帽M善，有不可思議之妙。尤在涇《金匱翼》中論之甚詳。想當時逐漸增減，不知推敲幾年，而至盡善盡美，后人漫不加察，最為可惜。
黃疸兼臌脹癥，古人以為必死。予看蔣姓此病，其自問必死。予用附子理中湯二十劑，腹脹大平，黃疸盡化。惟胃口不開，曰：胃中必有機竅不靈，必當有以撥之。蔣曰：奈何？曰：予所謂蓽撥即藥也。因取所服方，加蓽撥一分，明日大愈。此一時戲言，而蔣姓至今不忘此語。想古人命名，亦必即此意思也。
復友吐血癥。曰：其人即刻大吐，而舌帶黃白苔，雖血癥而熱尚在氣分，仍用石膏。若舌紅，則用犀解地黃矣。
當歸一味，溫經(jīng)之功，比附子尤應手。此余所親歷也。
思泉問真中、類中之辨。曰：真中有外感，類中多內(nèi)風。必謂南人無真中者，非也。謂類中必無外感者，亦非也。倘表證而兼惡風惡寒，便當用桂枝湯，不必拘拘泥定古法。
肝虛頭痛，用女貞子；實者鎮(zhèn)之、散之。
咳嗽一門，嗌干咽燥，補肺阿膠散之注腳。陰虛咳血，四陰煎之注腳。肺燥胃濕，麥門冬之注腳。夾陰火者，假麥門冬。肝火上升而見血，參用鹽降法。他可類推。
脾胃一門，目黃脘痞，越鞠丸之注腳。中虛挾濕，枳實消痞之注腳。他可類推。
竹士云：越鞠是濕熱二字枳實消痞，是虛而有積。
茲燥兩難，清燥湯之注腳。脾陽不升，胃濕有余，升陽益胃之注腳。
杭州徐石泉云：曾見一婦人大便后眩運數(shù)刻，屢發(fā)至數(shù)年。予用逍遙散兩劑而減。后用補中十劑而愈。
六味丸加遠志二兩，治腎虛耳聾，甚效。
牡蠣其性最妙，收濕不傷陰，斂陰不礙濕。
曾見一外科席子童治重舌。用酒醋入五靈脂數(shù)錢，煎數(shù)沸。令病者漱口吐出即愈。想五靈脂破血中之滯，而醋又能引入血中也。
小溫中丸與溫膽湯，“溫”字用意，乃去其火熱，俾得復其和平之性耳。非因其冷而溫之也。
曾見三和尚治一心悸癥，挾濕火者，用歸脾法數(shù)劑而愈。其方以白苦參代人參，具見靈活之妙。
喉痹有陰火者，有外感者，須辨。外感癥，予用紫雪丹一錢，甚效。
七月十八日看疝氣病，用肉桂、五苓、川楝等。先生曰：此的對之方，是病膀胱氣也。又在二十一種疝氣之外。
問：桂枝龍牡與真武分別處，有動靜否？曰：然。桂枝龍牡是神昏，真武則清。一則汗從腎來，一則汗從心來。
問：桂枝龍骨牡蠣與柴胡龍骨牡蠣何如？曰：一則太陽經(jīng)亡陽，一則少陽經(jīng)亡陽。
問：發(fā)狂必有火，桂枝龍牡何以用？曰：此病必有太陽癥未除。所謂狂者，神魂失據(jù)，非實火也。肢寒汗出，陽欲外亡，安得不用桂？曰：果爾，何不用附？曰：附回腎陽，桂回心陽。
石膏證：口渴、汗多、脈大，六字盡之。過其時口不渴，脈細，便入血分。是犀角證。
汪竹士云：調(diào)中益氣，是氣陷而瀉者，其舌濁而膩；益胃升陽，是氣陷而中脘有積者，其苔薄而紅。
竹士問陽虛咳嗽。曰：子不記小青龍見證乎？
論瘀血一訣。凡臌脹者看似脾虛，服白術更甚者，其中必有瘀血。
問瘀血。曰：此病見證，產(chǎn)后十有八、九，其余大便漆黑者，如栗而硬者，腹痛者，腹中有塊者，皆是。至于室女尼師，經(jīng)閉尤為易見，大約兩目暗黑，肌膚甲錯，不易之論。因憶二十年前，潘畹蘭家乳婦經(jīng)事不行，教伊服大黃蟅蟲丸，下黑糞甚多。后教伊服土鱉蟲而愈。
病有虛中挾實，燥中挾濕者，法當兩顧。如予治喘癥，用蘇子降氣合貞元飲，十靈八九。喘平后當用腎氣丸。丹溪治腳氣，亦用此方靈。
舌苔冷白，陽氣大虛，往往行動如常，轉(zhuǎn)眠即脫。“冷白”二字，予所創(chuàng)也。
蕭姓病心下堅大如盤，服附子理中、細辛、枳術等，反瀉，腹痛，少腹?jié)M；繼服附子理中又見氣短。先生曰：是必有血瘀，熱血滯于中，而氣不能化也。因問其大便之色，曰：有干有薄，干者如栗而黑。因看常熟人臌脹病，曰：此真臌脹也。色蒼黃，腹筋起，古人之言，斷不虛說。讀書時滑過，看病必不留心。大抵中虛滿者，皮色不變，按之中硬而外軟，此中不可不分。
治一痞脹癥，濕熱內(nèi)壅，彼醫(yī)用承氣等法，脾愈虛而脹愈大。予用胃苓一劑，而痞減得睡。明日加附子五分，去豬苓、澤瀉，再服數(shù)劑而愈。
《張氏醫(yī)通》一書，其分別處甚好，然亦有隨筆寫出，精神不聚者。若欲自成一家，須各家匯聚看過，取其所長，而略其所短。
