頑固性心力衰竭（Refracto ry Heart Failure, RHF)又稱難治性心力衰竭，是指心力衰竭經(jīng)過優(yōu)化的內(nèi)科治療，消除并發(fā)癥和誘因后，心衰癥狀未能得到改善甚至有惡化傾向者，是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果，多數(shù)病人EF值小于35％。在明確診斷之前，應(yīng)重新評(píng)價(jià)心力衰竭的原因和誘因、是否合并肺栓塞等嚴(yán)重疾病以及藥物治療方案是否達(dá)到最佳化，先解決上述問題。
1 藥物治療新突破
藥物治療是RHF治療的基礎(chǔ)，傳統(tǒng)的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、正性肌力藥物等，近年來心力衰竭藥物治療取得了新突破。
1.1 血管緊張素受體－腦啡肽酶抑制劑（ARNI）
ARNI可以同時(shí)抑制血管緊張素II受體和腦啡肽酶，Entresto（舊稱LCZ696）是目前上市的唯一ARNI類藥物，PARADIGM－HF研究[3]納入8442病例，跟蹤27個(gè)月發(fā)現(xiàn)Entresto比標(biāo)準(zhǔn)療法ACEI依那普利降低20％心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)度，降低16％全因死亡風(fēng)險(xiǎn)度，住院率下降16％。美國(guó)和歐洲最新的心衰指南都對(duì)于ARNI給出了推薦：美國(guó)指南認(rèn)為，病情穩(wěn)定但血壓控制不佳、且對(duì)常規(guī)治療耐受良好的輕中度心衰患者，應(yīng)使用ARNI替代ACEI或ARB（I類推薦）；歐洲心衰指南則建議，若射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者經(jīng)過ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑充分治療后患者仍有癥狀，應(yīng)使用ARNI替代ACEI，以進(jìn)一步降低心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦）。
1.2 伊伐布雷定
伊伐布雷定是竇房結(jié)If電流選擇性抑制劑，減慢竇性心率的同時(shí)不影響心功能。SHIFT研究是迄今為止規(guī)模最大的一項(xiàng)關(guān)于慢性心力衰竭發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)度的干預(yù)研究，該研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑對(duì)照組相比，伊伐布雷定能顯著降低心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)度和再住院率。2014年中國(guó)慢性心力衰竭指南推薦對(duì)于竇性心律、EF≤35％、NYHA Ⅱ－Ⅳ級(jí)的心衰患者，如果不能耐受β阻滯劑，或β阻滯劑已達(dá)推薦劑量或最大耐受劑量后心率仍≥70次／min，在ACEI（或ARB）以及MRA治療基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定控制心室率，筆者建議對(duì)于RHF的患者應(yīng)該在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上早期加用伊伐布雷定。
1.3 托伐普坦
對(duì)于RHF的患者，大劑量應(yīng)用呋塞米增加低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響腎臟功能，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)度和再住院率。托伐普坦是精氨酸加壓素（AVP）受體拮抗劑，心衰患者AVP異常升高加重液體潴留和低鈉血癥，應(yīng)用AVP2拮抗劑托伐普坦[7]可以減輕液體潴留，同時(shí)不減少腎臟血流，不影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境，由于很多RHF患者存在頑固性低鈉性水腫，更適合應(yīng)用托伐普坦。
1.4 左西孟旦
左西孟旦是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮，還可以介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)，2014年指南推薦應(yīng)用于低心排血量綜合征患者，可以緩解組織低灌注導(dǎo)致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。一項(xiàng)包括6個(gè)RCT研究和4個(gè)自身對(duì)照研究，共359名患者的meta分析顯示，左西孟旦對(duì)于右心衰竭患者有短期療效，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，對(duì)于心力衰竭的心臟外科手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用左西孟旦的作用一直存有爭(zhēng)議，新英格蘭雜志最新發(fā)表的一項(xiàng)多中心RCT研究，共納入882例EF值小于35％的心臟外科手術(shù)患者，結(jié)果表明與安慰劑組相比，預(yù)防性應(yīng)用左西孟旦并未降低心臟外科手術(shù)患者的30日短期死亡風(fēng)險(xiǎn)度，未降低腎臟替代治療和心臟機(jī)械輔助裝置應(yīng)用率，未降低圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率。筆者認(rèn)為要嚴(yán)格把握左西孟旦的應(yīng)用指征，應(yīng)用時(shí)需檢測(cè)血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。
2 機(jī)械輔助裝置
心臟機(jī)械輔助（Mechanical Circulato ry Suppo rt，MCS）裝置包括心室輔助裝置（Ventricular Assist Devices, VADs）和全人工心臟（Total Artificial Heart, TAH），是應(yīng)用機(jī)械或生物機(jī)械的手段部分或全部替代心臟的泵功能，維持全身良好的血液循環(huán)的方法。近年來，得益于持久的可持續(xù)性灌流泵的應(yīng)用，MCS裝置發(fā)展非常迅速，預(yù)期使用壽命可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，并提高患者生存率。臨床研究顯示植入LVADs患者的年預(yù)期生存率是85％，平均生存時(shí)間大于3年。目前，已經(jīng)有>24000例使用持續(xù)灌流VADs的植入，MCS裝置可以用于準(zhǔn)備接受心臟移植患者的過渡治療，也可以作為不能接受心臟移植的心衰患者的終末治療（Destination therapy, DT）,DT的概念將MCS的應(yīng)用擴(kuò)展到很多老年患者或者有嚴(yán)重合并癥不能接受心臟移植的患者。心臟輔助裝置危險(xiǎn)評(píng)分（Heartmate Risk Sco re, HMRS）有助于篩選適合MCS的患者，對(duì)于預(yù)期1年生存率小于85％的患者，可以考慮MCS的植入。1969年，Cooley首次報(bào)道了1例TAH植入作為心臟移植前過渡治療的患者，此后，關(guān)于TAH植入的病例的逐漸增加，取得了令人鼓舞的進(jìn)步。血栓及出血是TAH植入的主要問題，為減少血栓和出血并發(fā)癥，生物合成材料制成的TAH開始應(yīng)用，這對(duì)于TAH的后續(xù)研究具有重要的意義。
3 心臟移植
迄今為止，心臟移植仍是RHF患者的最有效的治療手段，全世界每年大約有6300例心臟移植的患者，年生存率超過75％，大于90％的患者可以獲得正常的心功能。由于供體的數(shù)量的限制，在選擇接受心臟移植的患者時(shí)一定要非常慎重，受體應(yīng)該是D期心衰患者并且依賴于正性肌力藥物或者心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果小于50％預(yù)期值的患者，此外，患者應(yīng)該無嚴(yán)重的合并癥，且對(duì)手術(shù)及預(yù)后有充分的信心。需要注意的是，由于手術(shù)難度大、費(fèi)用高及術(shù)后移植排斥反應(yīng)等因素，要選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)生來進(jìn)行手術(shù)和術(shù)后隨訪。
總之，RHF一直是心臟病領(lǐng)域的重大難題，其發(fā)生率高，死亡風(fēng)險(xiǎn)度高，再住院率高，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重，給我們帶來巨大的挑戰(zhàn)。規(guī)范的藥物治療是基礎(chǔ)，近年來取得了新的突破，中藥輔助治療在抗炎癥、減少感染、抗心肌細(xì)胞凋亡、改善低血壓狀態(tài)等方面有獨(dú)特作用，包括CRT、MCS、外科手術(shù)等在內(nèi)的非藥物治療手段也有重大意義，干細(xì)胞移植和基因治療仍處于研究階段，心臟移植仍是最有效可靠的治療手段，但供體數(shù)量受限。臨床醫(yī)生要鼓勵(lì)患者充滿信心和希望，開展多學(xué)科合作，提高RHF患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量。
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