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            按照射血分數(shù)（EF）高低，將心衰分為為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF，EF<40%），射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF, EF＞50%），以及射血分數(shù)處于40%-49%臨界范圍的心衰（HFmrEF）。EF臨界范圍的提出有利于我們早期干預，或能延緩心衰的發(fā)生。

1. 心電圖：所有心衰以及懷疑心衰患者均應行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS 形態(tài)、QRS 寬度

等。心衰患者一般有心電圖異常， 心電圖完全正常的可能性極低[9]。懷疑存在心律失常或無癥狀性心肌缺血時應行24 h動態(tài)心電圖（Ⅰ，C）。

2. X 線胸片：對疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應行胸片檢查，以識別/ 排除肺部疾病或其他引起呼吸情嚴重程度及預后評估（ Ⅰ，A）。

3. 生物標志物：

（1）利鈉肽[B 型利 鈉 肽 （B-type natriuretic peptide，BNP） 或  N末 端  B 型 利 鈉 肽 原（N-terminal   pro-BNP，NT-proBNP）]測定：利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）、病情嚴重程度及預后評估[10-11（]  Ⅰ，A）。出院前的利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風險（Ⅰ，B）。BNP<100 ng/L、NT-proBNP< 300 ng/L 時通?？膳懦毙孕乃ァ?/span>BNP<35 ng/L 、NT-proBNP<125 ng/L 時通?？膳懦?/span>心衰，但其敏感度和特異度較急性心衰低。診斷急性心衰時NT-proBNP 水平應根據(jù)年齡和腎功能進行分層：50歲以下的患者NT-proBNP 水平>450 ng/L，50 歲以上>900 ng/L，75 歲以上應>1 800 ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率<60 ml/min）時應>1 200 ng/L）。

     （2）心臟肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）：推薦心衰患者入院時行cTn 檢測，用于急性心衰患者的病因診斷（如急性心肌梗死）和預后評估（Ⅰ，A）。 

     （3）反映心肌纖維化、炎癥、氧化應激的標志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3 及生長分化因子15 也有助于心衰患者的危險分層和預后評估，聯(lián)合使用多項生物標志物可能是未來的發(fā)展方向。

      （4）經(jīng)胸超聲心動圖（Ⅰ，C）：經(jīng)胸超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動脈高壓的信息。

           心衰的發(fā)展分為四個階段，對于處于前兩個階段，心衰癥狀不明顯或心臟尚未發(fā)生異常的心衰高危人群來說，提早利用利肭肽（BNP）進行篩查，控制危險因素和干預生活方式，有助于預防左心室功能障礙或新發(fā)心衰的風險。

          目前認為心衰是慢性、自發(fā)進展性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。心肌重構(gòu)最初可以對心功能產(chǎn)生部分代償，但隨著心肌重構(gòu)的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。故根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，分為4 個階段。旨在強調(diào)心衰重在預防。紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association,NYHA）心功能分級是臨床常用的心功能評估方法（，表常4）用于評價患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化。

建議對所有患者進行臨床評估以識別心衰危險因素，臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預防心衰的發(fā)生。

一、對心衰危險因素的干預         

1.高血壓：高血壓是心衰最常見、最重要的危險因素，長期有效控制血壓可以使心衰風險降低50%[40]。根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預防或延緩心衰的發(fā)生[Ⅰ，A）。對存在多種心血管疾病危險因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，血壓應控制在 130 / 80 mmHg（1  mmHg=0.133kPa）以下。（Ⅰ，B）

2. 血脂異常：根據(jù)血脂異常指南進行調(diào)脂治療對冠心病患者，或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預防心衰。

3. 糖尿病：糖尿病是心衰發(fā)生的獨立危險因素，尤其女性患者發(fā)生心衰的風險更高。推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病（Ⅰ,C）。近來研究顯示鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑（恩格列凈或卡格列凈）能夠降低具有心血管高危風險的2 型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率。

4. 其他危險因素：對肥胖、糖代謝異常的控制也可能有助于預防心衰發(fā)生[Ⅱa，C），戒煙和戒酒有助于預防或延緩心衰的發(fā)生（Ⅰ，C）。

5.利鈉肽篩查高危人群：Framingham 研究[55]證實BNP 可預測新發(fā)心衰的風險。心衰高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）經(jīng)利鈉肽篩查（BNP>50

ng/L），然后接受專業(yè)團隊的管理和干預，可預防心衰發(fā)生。故建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群（心衰A 期），控制危險因素和干預生活方式有助于預防左心室功能障礙或新發(fā)心衰

           新版指南將已經(jīng)被納入歐美指南的創(chuàng)新藥血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）列為Ⅰ類推薦，對于按照紐約心功能分級（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ級，有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB），推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。

一、利尿劑

利尿劑消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運動耐量。恰當使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎[61]。若利尿劑用量不足，會降低對ACEI 的反應，增加使用β 受體阻滯劑的風險。另一方面，不恰當?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風險。

適應證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應使用利尿劑（Ⅰ，C）。

應用方法：根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量（表5），根據(jù)患者對利尿劑的反應調(diào)整劑量，體重每天減輕0.5～1.0 kg 為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每天體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標。可教會患者根據(jù)病情需要（癥狀、水腫、體重變化）調(diào)整劑量。利尿劑開始應用或增加劑量1～2 周后，應復查血鉀和腎功能。

 慢性HFrEF 常用利尿劑及其劑量

禁忌證：

（1）從無液體潴留的癥狀及體征； 

（2）痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；

（3）已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應。托伐普坦禁忌證： 低容量性低鈉血癥；對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?；與細胞色素 P4503A4 強效抑制劑（依曲康唑、克拉霉素等）合用；無尿。

二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

推薦在 HFrEF 患者中應用 ACEI（Ⅰ ，A）或ARB（Ⅰ，A）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）（Ⅰ，B）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、聯(lián)合應用β 受體阻滯劑及在特定患者中應用醛固酮受體拮抗劑的治療策略，以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。

 （一）ACEI

ACEI 能降低 HFrEF 患者的住院風險和死亡率，改善癥狀和運動能力。隨機對照試驗證實在

HFrEF 患者中，無論輕、中、重度心衰，無論有無冠心病，都能獲益。

適應證：所有HFrEF 患者均應使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A)。

禁忌證：

（1）使用ACEI 曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（導致喉頭水腫）；

（2）妊娠婦女；

（3）雙側(cè)腎動脈狹窄。以下情況須慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；（2）血鉀>5.0 mmol/L；（3）癥狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg）；

（4）左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥 厚型心肌?。?。

   應用方法：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2 周劑量倍增1 次，直至達  到最大耐受劑量或目標劑量（表6）。滴定劑量及過程需個體化，開始服藥和調(diào)整  劑量后應監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能。調(diào)整到最佳劑量后長期維持，避免突然停藥。

（二）ARB

ARB 耐受性好，長期使用可改善血流動力學， 降低心衰的死亡率和因心衰再住院率，特別是對不能耐受ACEI 的患者。

1. 適應證：推薦用于不能耐受 ACEI 的 HFrEF 患者（Ⅰ，A）；對因其他適應證已服用ARB 的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa，A）。

2. 禁忌證：除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。

3. 應用方法與不良反應監(jiān)測：從小劑量開始， 逐漸增至推薦的目標劑量或可耐受的最大劑量

（表6）。開始應用及調(diào)整劑量后1～2   周內(nèi)，應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。不良反應包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。

（三）ARNI

ARNI 有ARB 和腦啡肽酶抑制劑的作用，后者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平。ARNI 的代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉。PARADIGM-HF 試驗[66]顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉使主要復合終點（心血管死亡和心衰住院）風險降低20%，包括心臟性猝死減少20%。

適應證：對于NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ級、有癥狀的 HFrEF 患者，若能夠耐受 ACEI/ARB，推薦以

ARNI 替代ACEI/ARB，以進一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ,B）。

禁忌證：（1）有血管神經(jīng)性水腫病史；（2）雙側(cè)腎動脈嚴重狹窄；（3）妊娠婦女、哺乳期婦女；

（2）重度肝損害（Child-Pugh 分級C 級），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；（5）已知對ARB 或ARNI 過敏。

三、β 受體阻滯劑

臨床試驗已證實HFrEF 患者長期應用β 受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛）， 能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風險。

適應證:病情相對穩(wěn)定的HFrEF 患者均應使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。

禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導阻滯（無心臟起搏器）、心率<50 次/min、低血壓（收縮壓<90 mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期。

應用方法：盡早使用，NYHA 心功能Ⅳ級患者應在血流動力學穩(wěn)定后使用。

四、醛固酮受體拮抗劑

研究證實在使用ACEI/ARB、β 受體阻滯劑的基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，可使NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF 患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險。

適應證：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI

和β 受體阻滯劑治療后仍有癥狀的 HFrEF 患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。

禁忌證：

（1）肌酐>221 μmoL/L(2.5 mg/dl）或 eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；

（2）（2）血鉀>5.0 mmol/L；

（3）妊娠婦女。

應用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量 10～20 mg，1 次/d，至少觀察2 周后再加量，目標劑量20～40 mg，1 次/d。  

依普利酮，初始劑量25 mg，1 次/d，目標劑量50 mg，1 次/d。通常醛固酮受體拮抗劑應與襻利尿劑合用，避免同時補鉀及食用高鉀食物，除非有低鉀血癥。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 d 和1 周應監(jiān)測血鉀和腎功能，前3 個月每月監(jiān)測1 次，以后每3 個月1 次。

五、伊伐布雷定

伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If)，減慢心率。SHIFT 研究[69]顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低18%，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。SHIFT 中國亞組分析顯示聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15 個月，心血管死亡或心衰住院復合終點的風險降低44%。適應證：NYHA 心功能Ⅱ～ Ⅳ級、LVEF≤35% 的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：

（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β 受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70 次/min（Ⅱa，B）；

（2）心率≥70 次/min，對β 受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。

禁忌證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導阻滯、二度及以上房室傳導阻滯、治療前靜息心率<60 次/min；（2）血壓<90/50 mmHg；（3）急性失代償性心衰；（4）重度肝功能不全；（5）房顫/心房撲動；（6）依賴心房起搏。

應用方法：起始劑量2.5 mg，2 次/d，治療2 周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5 mg， 使患者的靜息心率控制在 60 次/min 左右，最大劑量7.5 mg，2 次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導障礙的患者起始劑量要小。對合用β 受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應監(jiān)測心率和QT 間期，因低鉀血癥和心動過緩合并存在是發(fā)生嚴重心律失常的易感因素，特別是長QT 綜合征患者。避免與強效細胞色素P4503A4 抑制劑（如唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）合用。

六、洋地黃類藥物

洋地黃類藥物通過抑制Na /K -ATP 酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運動耐量。薈萃分析顯示心衰患者長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的，但降低住院風險。

ARISTOTLE 研究顯示房顫患者服用地高辛后，死亡風險與血清地高辛濃度獨立相關(guān)，濃度≥1.2 μg/L 患者的死亡風險最高，無論是否伴心衰，啟動地高辛治療與房顫患者的死亡率獨立相關(guān)。

適應證：應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF 患者（Ⅱa，B）。

禁忌證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導阻滯患者；

（2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有進行性心肌缺血者；

（3）預激綜合征伴房顫或心房撲動；

（4）梗阻性肥厚型心肌病。

應用方法：地高辛 0.125～0.25 mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125 mg，1 次/d 或隔天1 次，應監(jiān)測地高辛血藥濃度,建議維持在0.5～0.9 μg/L。

七、其他藥物

在標準治療基礎上聯(lián)合應用中藥芪藶強心膠囊，比較對照組可顯著降低慢性心衰患者的 NT-proBNP 水平，改善次要評價指標；血管擴張藥：對于無法使ACEI/ARB/ARNI 的有癥狀HFrEF 患者，合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助于改善癥狀。

         最重要的是心臟再同步化治療（CRT），指南對QRS波時限推薦由上版≥120ms更新為≥130ms；推薦左室多部位起搏可用于常規(guī)CRT無效者，并增加了關(guān)于希氏束起搏的相關(guān)內(nèi)容。

一、CRT

適應證：充分的證據(jù)表明，心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3 個月后仍存在以下情況應該進行CRT 治療，以改善癥狀及降低病死率：

（1）竇性心律，QRS 時限≥150 ms，左束支傳導阻滯（left bundle branch block,LBBB)，LVEF≤35% 的癥狀性心衰患（Ⅰ,A）；

（2）（2）竇性心律，QRS 時限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35% 的癥狀性心衰患者（Ⅱa，B）；

（3）竇性心律，QRS 時限130～149 ms,LBBB，LVEF≤35% 的癥狀性心衰患者（Ⅰ,B）；（4）竇性心律，130 ms≤QRS 時限<150 ms,非LBBB，LVEF≤35% 的癥狀性心衰患者（Ⅱb，B）；

（5）需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF 患者（Ⅰ,A）；

（6）對于QRS 時限≥ 130 ms，LVEF≤35% 的房顫患者，如果心室率難控制，為確保雙心室起搏可行房室結(jié)消融（Ⅱa,B）；

（7）已植入起搏器或ICD 的HFrEF 患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮升級到CRT（Ⅱb,B）。CRT 方法選擇：（1）雙心室起搏：是糾正室間及室內(nèi)不同步的經(jīng)典方法。在此基礎上，對房室間期正常的LBBB 患者，進行優(yōu)化的單左心室起搏， 可能提高CRT 應答率。此外，有研究顯示左心室多部位起搏較左心室單部位起搏臨床效果更好，尤其適用于常規(guī)雙心室起搏治療無效或效果不佳者。

（2）希氏束起搏（His bundle pacing,HBP）：如果通過HBP   能成功糾正希氏浦肯野系統(tǒng)傳導病變（尤其是LBBB），理論上比雙心室起搏更符合生理性

二、ICD

心衰患者植入ICD 適應證：

（1）二級預防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動（室顫）或伴血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速（室速）（Ⅰ，A）。

（2）一級預防：①缺血性心臟病患者，優(yōu)化藥物治療至少3 個月，心肌梗死后至少40 d 及血運重建至少 90 d，預期生存期>1 年：LVEF≤35%， NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ級，推薦ICD 植入，減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤30%，NYHA 心功能Ⅰ級，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治（Ⅰ。，A）LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ級，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅰ級，可考慮植入ICD（Ⅱb，B）。

       心衰是一種復雜的臨床綜合征，給予患者適合的診治和長期管理需要多學科組成的心衰管理團隊來完成。心衰的多學科合作團隊由心臟?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、護士、藥師、康復治療師、營養(yǎng)師等組成，按照一定的流程及規(guī)范相互協(xié)作，對提高心衰診治水平具有重要作用。研究顯示團隊協(xié)作護理能降低心衰患者死亡率，減少住院次數(shù)，改善生活質(zhì)量。再入院風險高的心衰患者推薦多學科參與的管理方案或項目（Ⅰ，B）。管理團隊需要長期穩(wěn)定的配合和良好的溝通，應定期對成員進行培訓，以確保管理方案持續(xù)改進和實施標準化。

目前我國心衰患病率為0.9%，大概有1000萬左右的心衰患者。心衰作為所有心血管疾病的終末階段，危害很大，患者的住院率和死亡率居高不下。然而，與之相對應的是，許多患者對于心衰的認知不足，對于疾病癥狀辨識不清。專家介紹：“心衰的早期表現(xiàn)是乏力、胸悶、憋氣，患者很難及時分辨，從而延誤病情。隨著疾病的進展，很多心衰患者會出現(xiàn)氣短、呼吸困難、夜間不能平臥、端坐呼吸，還有許多患者會合并腹脹及雙下肢壓限性水腫，或出現(xiàn)血栓、電解質(zhì)紊亂等。心衰一旦確診，如果不加重視，可能出現(xiàn)反復住院治療的情況，對于患者和家庭都會帶來很大的經(jīng)濟負擔和精神壓力?！?nbsp;

既往30年的循證醫(yī)學證據(jù)已經(jīng)證實，至少在相當一部分人群中，心衰可防可治?！靶乃ナ呛芏嘈呐K疾病的最后戰(zhàn)場。長期以來，心衰的診斷主要依賴于患者的臨床表現(xiàn)以及患者自行前往醫(yī)院尋求診斷和治療。這種情形致使大部分患者都未能得到及時診斷，往往錯失最佳治療時機。

對于心衰的防治，重中之重是防控關(guān)口前移，而早期識別、客觀評價及恰當判定預后是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著新版指南的發(fā)布，基層醫(yī)生在其中的作用不斷凸顯，我們相信，我國心衰的防治水平也會逐步提高，心衰的早期診斷將得到有效改善?！?nbsp;

希望隨著指南的應用和推廣，可以讓最新的治療理念、方法和手段下沉到基層，使基層醫(yī)院也能夠進行規(guī)范化治療，提高達標率，實現(xiàn)不同級別醫(yī)院治療的精準化、同質(zhì)化，真正做到讓患者獲益。