在歐美指南的輪番推薦下，這位慢性心力衰竭領域的“新領軍人物”終于獲得了最新中國心力衰竭指南的肯定！
點評專家丨浙江附屬第一醫(yī)院 胡申江教授
來源 | 醫(yī)學界心血管頻道
點評專家
胡申江教授
胡申江教授，浙江大學附屬第一醫(yī)院心內科副主任，現(xiàn)擔任中華醫(yī)學會心電生理與起搏學會委員、中華中醫(yī)藥學會絡病分會委員、浙江省生物醫(yī)學工程學會副理事長、浙江省生物醫(yī)學工程學會心臟醫(yī)學分會副主委、浙江省醫(yī)學會心電生理與起搏分會主委、中國醫(yī)藥信息學會心功能學會理事、浙江省高教學會老教授醫(yī)學教育專業(yè)委員會常務副理事長、浙江省康復醫(yī)學會心血管病康復專業(yè)委員會副主委、浙江省中西醫(yī)結合學會心血管專業(yè)委員會副主委、中華醫(yī)學會心血管學會會員、中德醫(yī)學協(xié)會浙江分會會員，主持國家級及省級課題近十項，發(fā)表國際國內刊物論文三十余篇，多次獲浙江省科技成果獎等。
中國心衰指南更新，
ARNI類藥物獲國內肯定
在慢性心力衰竭（簡稱心衰）這片心臟疾病“終點戰(zhàn)場”上，從上世紀50年代的“強心、利尿、擴血管”方案到90年代的神經內分泌抑制劑，藥物治療作為心衰治療的主要手段，已為我們帶來了極大的進步。但不容樂觀的是，就目前全球心衰群體日益壯大的局面來看，我們迫切需要能夠進一步提升患者生存率的新型抗心衰藥物。
近期，隨著歐美心衰指南的陸續(xù)更新，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑 （ARNI）似乎吸引了眾多學者的目光，有望代替利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑等常規(guī)藥物成為心衰治療的“新主角”：
2017美國心臟病學學會等聯(lián)合發(fā)布的心衰指南推薦，心衰分級II或III級、慢性有癥狀的射血分數降低心衰（HFrEF）患者，可使用ARNI替代ACEI或ARB，以進一步降低發(fā)病率和死亡率。
2016歐洲心臟病學學會心衰指南推薦，若HFrEF患者經過ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑充分治療后仍有癥狀，應使用ARNI替代ACEI，以進一步降低心衰住院與死亡風險；
最新公布的2018中國心衰指南也推薦，對于按照紐約心功能分級（NYHA）心功能II~III級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，可使用ARNI替代以進一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。
諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）作為全球首個ARNI類藥物，已被證實可在抑制腦啡肽酶的同時拮抗血管緊張素II受體，事半功倍地完成緩解癥狀、改善指標的使命。有學者提出，沙庫巴曲纈沙坦鈉片是近年來心衰領域的突破性科研產物，它的出現(xiàn)將有望使全球心衰的死亡率和住院率進一步下降，為萬千心衰患者帶來福音。
新型抗心衰藥物優(yōu)化心衰管理
病例
（本病例由香港大學深圳醫(yī)院劉銘雅主任醫(yī)師提供）
★ 病例介紹
患者男，50歲，以“胸悶氣急2月，加重5天”為主訴入院接受治療。
患者近2個月出現(xiàn)活動性胸悶氣急，上7-8級樓梯或步行10余米即出現(xiàn)明顯氣促，伴下肢浮腫，咳嗽。患者5天前癥狀加重，至外院就診，查胸片提示雙肺炎癥并雙側胸腔少至中量積液，心影增大。心臟彩超提示全心增大，左室收縮及舒張功能減退，射血分數（EF）31%?；颊叻裾J高血壓病、冠心病、糖尿病史。
此次入院患者輔助檢查示N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）5800 pg/ml；肝功能：谷丙轉氨酶（ALT） 38 U/L，谷草轉氨酶（AST） 22 u/L，總膽紅素（TB） 4.4 umol/L；肌酐(Cr)：73.3 μmol/L；電解質：鉀 4.12 mmol/L，鈉 139.29 mmol/L。
圖1：患者入院時心臟彩超結果報告
圖2：患者入院時心臟冠狀動脈造影結果
圖3：患者入院時心臟磁共振結果
診斷為擴張型心肌病、慢性心衰、心功能III級（NYHA分級）、肺部感染。出院帶藥擬美托洛爾23.75 mg qd，培哚普利2 mg qd，伊伐布雷定5 mg bid，曲美他嗪20 mg tid。
治療后患者胸悶、氣促較前好轉，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。血壓86/58 mmHg, 心率79次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。2015年11月復查NT-proBNP 2760 pg/ml，Cr 6 μmol/L，鉀4.21 mmol/l，鈉136.00mmol/l，予以出院。2016年5月門診隨訪復查心臟彩超示EF 35%。
此后該患者心衰門診隨訪不規(guī)律、藥物依從性降低，并于2017年12月因自行停用抗心衰藥物，心衰發(fā)作而再次住院，此次入院使用了沙庫巴曲纈沙坦鈉片。
★再次入院治療方案：
表1：患者再次入院治療方案調整
圖4：使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片后NT-proBNP顯著降低
圖5：使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片后監(jiān)測患者血鉀的變化
表2：治療期間患者心臟彩超指標變化
★治療體會：
和ACEI相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片能夠更有效地降低心衰患者的NT-proBNP、提高心衰患者LVEF、更快速有效地逆轉患者心室重構。
★ 病例點評
胡申江教授分析該病例后總結，此病案簡明扼要、重點掌握、診斷明確，基于正確的治療原則、針對患者病情特點，醫(yī)生及時更換使用了沙庫巴曲纈沙坦鈉片，并在觀察沙庫巴曲纈沙坦鈉片對患者腎功能及血鉀的影響后，將其逐步滴定至靶劑量，使患者獲益最大，取得了很好的效果。
此外，胡教授也提出病例中幾點值得注意的事項與劉銘雅醫(yī)生進行討論：
1.胡申江教授提問：伊伐布雷定的應用，需在β受體阻滯劑充分應用的基礎上，仍有心率較快時應用。
劉銘雅主任回復：起初病人心衰情況不穩(wěn)定，只能耐受β受體阻滯劑從小劑量開始滴定，心衰穩(wěn)定后將β受體阻滯劑逐步滴定加量，但患者的心率仍偏快，所以加用了伊伐布雷定。
2.胡申江教授建議：此患者就診時EF非常低，推薦可植入體內自動除顫器。
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