同學(xué)們好，現(xiàn)在開始上課。上一節(jié)我們講了病機里面的臟腑病機，以臟腑病機為重點，講臟腑氣血陰陽失調(diào)以后，它產(chǎn)生的基本病理變化。那么病理變化是指在病因作用下機體氣血陰陽失調(diào)以后所發(fā)生的變化，因此疾病是一個動態(tài)變化過程。由于人體是一個以五臟為中心的統(tǒng)一的有機整體，所以在病因作用下，一旦機體發(fā)生了病理改變，它就有一個傳移和變化的規(guī)律，就是它的動態(tài)變化有什么規(guī)律呢？把這種規(guī)律，中醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期的總結(jié)歸納，最后提升為理論，形成一個中醫(yī)學(xué)的疾病的傳變理論。所以第五節(jié)，我們講疾病的傳變。這種理論肇始于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)展，逐漸地系統(tǒng)起來、完善起來，它是中醫(yī)病機學(xué)里面的重要組成部分。
第五節(jié) 疾病的傳變
一、疾病傳變的概念。所謂傳變是指疾病在機體臟腑經(jīng)絡(luò)組織之間的傳移和變化。傳是指病理變化的傳變，循著一定的趨向傳移。注意這里面，按照一定的趨向，循著一定的規(guī)律發(fā)生部位的變移；變，是指病變在某種條件下的性質(zhì)變化。變，又可以稱變化，既有位置的改變，也有病變性質(zhì)改變。把疾病在演變過程中發(fā)生了臟腑經(jīng)絡(luò)之間的位置的變化和病變性質(zhì)的變化，概括起來稱之為疾病的傳變。疾病的傳變，是疾病本身發(fā)展過程中表現(xiàn)，它反映了疾病的發(fā)生發(fā)展變化的規(guī)律和過程。這樣一個理論，不僅具有重要的理論意義，為臨床辨證論治提供依據(jù)，而且對早期診斷、早期治療、控制疾病的發(fā)展，推斷疾病的預(yù)后，都有重要的指導(dǎo)意義。
二、疾病傳變的形式
二、疾病傳變的形式。（一）病位的傳變。傳移和變化，傳變。有病位的傳變；有性質(zhì)的傳變。第一個講病位的傳變。這里所謂的病位是指病變的部位，具體病變的部位；所謂病位的傳變是指在病理變化的發(fā)展過程中，病變部位發(fā)生相對傳移的過程。換句話說，某一個部位的病變，它可以向其他部位波及、擴展，引起另外一個部位發(fā)生病變。人體的組織、臟腑經(jīng)絡(luò)、官竅肢體、氣血津液都可以稱之為疾病發(fā)生的場所。因此，無論某一臟腑、某一經(jīng)絡(luò)、某一形體官竅發(fā)生疾病，它都可以按照一定的規(guī)律發(fā)生位置的改變。它體現(xiàn)了疾病的變化過程，也體現(xiàn)了疾病是一個動態(tài)的變化過程。
?。ǘ┘膊髯兊囊?guī)律。無論是外感疾病、內(nèi)傷疾病，它們既有相同的傳變規(guī)律，它們也有不同的傳變規(guī)律。總體來說，傳變規(guī)律，不外是由淺入深；或者由深淺出。無論是外感、內(nèi)傷，都可以按照疾病的傳變規(guī)律，都可以概括為這樣一種基本規(guī)律。所以我們這里把基本規(guī)律用表里出入來概括外感疾病和內(nèi)傷疾病的它基本的傳變規(guī)律。傳統(tǒng)講內(nèi)傷疾病是按照臟腑經(jīng)絡(luò)傳變、氣血津液的傳變。臟腑經(jīng)絡(luò)也有深淺之分、也有表里之分，所以這里的表里出入，體現(xiàn)了病變的部位由淺入深、由深出淺這樣一個規(guī)律。表里傳變，表示了病變部位的淺深，標(biāo)志著病理變化的趨勢，總的傳變規(guī)律可以這樣來理解。
這要講兩個概念：一個是表邪入里（表里出入的形式叫表邪入里），是指邪氣從表、從肌膚，按照一定的規(guī)律，由淺入深，深入到人體的內(nèi)部。這個概念，傳統(tǒng)多限定于外感疾病而言的。所以發(fā)生由表入里的傳變，是由邪正之間的關(guān)系所決定的。如果正能勝邪，在表，疾病就可以治愈，甚至通過自身調(diào)節(jié)就可以治愈。正不勝邪，開始由表入里傳變，它有什么規(guī)律呢？按照皮毛、絡(luò)脈、經(jīng)脈，一直深入到臟腑，這樣的規(guī)律傳變。比如，外感風(fēng)寒侵襲肌表，它可以侵襲絡(luò)脈和經(jīng)脈，用經(jīng)絡(luò)學(xué)說、病理學(xué)說來解釋，發(fā)生表證，發(fā)熱、惡寒、周身疼痛；再進一步往前發(fā)展，可以出現(xiàn)咳嗽、咳痰，進入臟腑，這就是從風(fēng)寒之邪侵襲皮毛以后，沿著絡(luò)脈、經(jīng)脈由淺入深，最后累及臟腑，把這種傳變形式叫表邪入里、由表入里。這種傳變，肌表受邪以后，按照自身的規(guī)律、疾病的規(guī)律，是這樣一個規(guī)律傳變。能否傳變，決定于機體本身正氣如何；也決定于醫(yī)生的治療是否正確、恰當(dāng)、及時。兩個因素，除了自身的因素外，客觀因素就是醫(yī)療行為當(dāng)與不當(dāng)？如果正確地、及時地治療，就可以及時切斷病變向里發(fā)展。否則，就可以導(dǎo)致疾病向內(nèi)發(fā)展。由表入里是第一種形式，這里面講是邪氣在表向里傳變的規(guī)律。那么向里傳變的條件——自身的條件，邪正之間的關(guān)系，客觀的條件——就是醫(yī)生是否能夠及時地、正確地治療。同學(xué)們將來學(xué)習(xí)《傷寒論》的時候，太陽病為什么講壞證、變證那么多呢？本來就是太陽麻黃湯證、桂枝湯證，它怎么發(fā)生壞證和變證那么多呢？全部《傷寒論》三分之二的篇數(shù)，壞證占得非常多，最精彩的辨證規(guī)律表現(xiàn)在太陽篇的壞證和變證上。那就是說，除了機體自身因素之外，就是治療，張仲景在《傷寒論》里面反復(fù)強調(diào)治療誤治、失治，導(dǎo)致疾病向里發(fā)展，出現(xiàn)壞病。所以從兩個因素，來體現(xiàn)、來理解表邪入里，也就（是）表病入里。
第二、里證出表，就是里邪出表，這也是一種傳變。習(xí)慣上我們叫里病出表，不叫里邪出表。表邪入里，就（是）由表入里。里，指里病而言的。是指臟腑和經(jīng)絡(luò)相比較而言、外和內(nèi)相比較而言，把臟腑歸里；其次經(jīng)脈、絡(luò)脈、皮毛，把這個叫由里出表。它的病機演變趨勢規(guī)定個名，叫里病出表。將來大家看名詞規(guī)范，叫里病出表。它產(chǎn)生的機制（1）機體自身的因素。通過機體自身的正氣的作用，病在臟腑，通過機體自身的調(diào)節(jié)，使邪氣由在內(nèi)的臟腑排出體外，它也是循著經(jīng)過經(jīng)脈、絡(luò)脈、皮毛，就會出去；（2）正確的治療。調(diào)整臟腑陰陽的關(guān)系，使邪氣沿著經(jīng)脈、絡(luò)脈、皮毛而出去。比如，咳嗽，剛才講外感風(fēng)寒入里，引起臟腑發(fā)生病變。那么臟腑發(fā)生病變，風(fēng)寒咳嗽，或者風(fēng)熱咳嗽，要通過調(diào)整臟腑功能，使邪氣從皮毛由汗而解。本質(zhì)上這就是里證通過表而出去，它一定要經(jīng)過經(jīng)脈、絡(luò)脈這個層次。傳統(tǒng)上講里證出表，舉麻疹，舉疹子。小孩邪毒內(nèi)陷，引起麻疹，表現(xiàn)為全身臟腑氣血的功能失調(diào)，小孩通過自身的調(diào)節(jié)能力，或者是經(jīng)過藥物治療，兩種條件，二者居一就可以。最后表現(xiàn)出什么呢？小孩通過皮毛發(fā)汗也可以使疹子出去；再一個疹子出得不齊，通過發(fā)汗以后，那么皮膚上疹子出齊了，非常典型，疹子出了以后，直接燒退，這就好了，把這叫內(nèi)面的毒火透體表而發(fā)。將來學(xué)溫病的時候，最初強調(diào)是溫病。溫?zé)岵⌒扒秩肴梭w內(nèi)臟，經(jīng)過機體自我的調(diào)節(jié)，或者是經(jīng)過治療，原來肌膚沒有疹子，也可以沒有白，就像小水皰似的，非常晶瑩剔透，那么出了疹子，或者白，很快就自然燒退了。如何來看待肌膚出現(xiàn)這種白和疹子呢？因為這是在內(nèi)的溫?zé)嵝皻獬霰淼慕Y(jié)果，這是一種向愈的象征。把這個叫做里面的毒邪通過體表而發(fā)散出來，叫做里病出表。里病出表。反映了機體自身的調(diào)節(jié)能力和醫(yī)生的正確治療，它表現(xiàn)出邪氣從內(nèi)到外有一個出路，是病變向愈的一種征象，由里而外；而由外入內(nèi)，是病變向深、重發(fā)展一種表現(xiàn)，這是基本的傳變規(guī)律。傳統(tǒng)上講表里出入傳變，僅僅是指外感疾病的傳變。所以剛才我講課例子好多，講的是外感的疾病。臟腑，五臟為里，六腑為陽，就臟腑之間的傳變而言，由腑進臟，是由表入里；由臟出腑，是由里出表，也存在著這種表里傳變。表里傳變，無非表示病變的淺深。病位，就是深淺的部位一種傾向。所以不管外感和內(nèi)傷，都同樣存在這樣的規(guī)律，這是最基本的規(guī)律。
下面具體按照疾病的分類，講外感和內(nèi)傷的具體傳變規(guī)律。第一、講外感疾病的傳變。外感疾病的傳變，最主要的是指六經(jīng)傳變，就是張仲景在《傷寒論》里面所創(chuàng)立的六經(jīng)傳變理論。《傷寒論》里頭六經(jīng)，指太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰。大家注意《傷寒論》里面六經(jīng)，不僅僅是我們前面講經(jīng)絡(luò)學(xué)說那個六經(jīng)，這個六經(jīng)是病理變化的層次，要這樣來理解。這個層次，又和經(jīng)絡(luò)學(xué)說有關(guān)；又和臟腑學(xué)說有關(guān)。臟腑六經(jīng)傳變，（1）把六經(jīng)作為一個部位來理解；（2）從病理演變趨勢而言，是一個不同的層次，病變的層次；（3）也可以理解為是外感疾病發(fā)展的不同階段。不能僅僅理解為，把它和我們學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)學(xué)說那個三陰、三陽經(jīng)，簡單等同起來。
?。ㄒ唬┝?jīng)傳變的一般規(guī)律。在六經(jīng)傳變的規(guī)律當(dāng)中，三陽經(jīng)為表，三陰經(jīng)為里；太陽、少陽、陽明為表，太陰、少陰、厥陰為里。三陽經(jīng)也有表和里，太陽為表、陽明為里、少陽為半表半里。厥陰經(jīng)，也預(yù)示相同的規(guī)律，就是三陽經(jīng)有表里，三陰經(jīng)也有表里，三陽（經(jīng)）對三陰經(jīng)而言，仍然是有表里。這是六經(jīng)傳變一般的規(guī)律——由表入里，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，循著這個規(guī)律來進行傳變的。這里面要特殊注意的，少陽叫半表半里。對于半表半里，六經(jīng)辨證當(dāng)中三陽經(jīng)為表、三陰經(jīng)為里，按照由表入里和由里出表，其中有一個叫半表半里。對于半表半里的理解，從《傷寒論》開始，就（是）注解《傷寒論》開始，張仲景本身沒這么講，就是歷代注家來說明、解釋六經(jīng)規(guī)律的時候，關(guān)于半表半里兩種解釋：（1）少陽的半表半里，介于三陽經(jīng)和三陰經(jīng)之間。按照這種學(xué)說，六經(jīng)辨證的規(guī)律，傳變規(guī)律是什么呢？就（是）太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，這是一種學(xué)說，是指介于三陽經(jīng)和三陰經(jīng)之間這個半表半里。（2）第二種學(xué)說，僅就三陽經(jīng)而言的，認為是太陽、少陽、陽明，太陽為表、陽明為里、少陽居于太陽、陽明之間。半表半里，這么兩種學(xué)說。我們今天理解的半表半里，兩種學(xué)說，作為指導(dǎo)臨床來說，到?jīng)]到，出沒出現(xiàn)半表半里，那就看具不具備半表半里這種特異性癥狀（寒熱往來），有這個癥狀體征，就規(guī)定它到半表半里了。前面的兩種學(xué)說是解釋。這是從部位解釋。
還有用開合樞來解釋，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)五運六氣的時候，還會進一步講標(biāo)本中氣，講開合樞學(xué)說。以三陽為例，太陽為開，陽明為合，少陽為樞，開合樞學(xué)說。在講少陽半表半里的含義，中醫(yī)理論怎么解釋它？有幾種學(xué)說，這是一般的規(guī)律。在治療及時，機體反應(yīng)邪正間斗爭的結(jié)果，不發(fā)生特殊的變化，一般來說，它是循著這個規(guī)律來進行傳變的，就（是）一般的規(guī)律。大家看這個示意圖，太陽、陽明、少陽，咱們?nèi)∩訇枮槿幦栔g，這是一般首選的學(xué)說；又太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，三陽為表，三陰為里。在三陽經(jīng)，太陽、陽明，一表一里；太陰經(jīng)和厥陰經(jīng)，一表一里，這是最一般的學(xué)說，剛才提到兩個學(xué)說?，F(xiàn)在我們定這個少陽半表半里，根據(jù)什么定？在理論講，理論的說明，說明半表半里。那實際如何來判定呢？《傷寒論》說得很清楚，“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦”，具備這些臨床表現(xiàn)，叫做半表半里；不具備這些表現(xiàn)，就不叫半表半里。這是最典型、最規(guī)范的臨床表現(xiàn)。后世醫(yī)家，在小柴胡湯證適應(yīng)證上抽象出來，張仲景還有一句話，說“但見一證便是，不必悉具”。但是雖然“但見一證便是，不必悉具”，往來寒熱是必須具備的?！靶孛{苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”，這幾組癥狀，往來寒熱是特異性熱型，得必須具備。講傷寒熱型吧！太陽病，發(fā)熱惡寒；陽明病，但熱不寒；而少陽病，往來寒熱。由這些臨床表現(xiàn)來決定它是不是半表半里。這是一般的規(guī)律。
在某些條件下，還有特殊規(guī)律。一般規(guī)律和特殊規(guī)律綜合起來，又體現(xiàn)出中醫(yī)辯證思維方法。特殊規(guī)律，除了患者自身條件之外，那么還有治療是否失誤？治療的恰當(dāng)與否？那叫特殊規(guī)律。
?。?）越經(jīng)傳。所謂越經(jīng)傳，是指不按照次第相傳。剛才講由表入里，漸次深入，叫次弟相傳。不按照這個規(guī)律，次第相傳。中間跳過一個，就是越經(jīng)傳。講太陽篇，叫直中，我們前面講內(nèi)涵、外延的時候講到直中。感受外表的寒邪，經(jīng)過太陽以后，太陽病沒好，越過陽明、少陽，直接出現(xiàn)太陰病，同時既有太陽表證的特征，又有“腹?jié)M而痛，自利”，脾陽虛的特征?！案?jié)M而痛，自利”，叫太陽病的典型特征；脾陽虛，外邊還有發(fā)熱惡寒。在這種情況下傳變?yōu)槭裁礇]出現(xiàn)陽明、少陽的癥狀呢？把這個傳變規(guī)律叫越經(jīng)傳。不是以次相傳，跳一個，也可以跳兩個。這里就又講既有表證，還有里證張仲景提出來治療，根據(jù)里急呢？還是表急呢？出現(xiàn)了先表后里、先里后表，這是治療規(guī)律，113方，397法，體現(xiàn)出許多理論，提出許多學(xué)說。表里同病，實際上表里同病。先治里，還是先治表？還是先治表？還是先治里？誰及誰？張仲景又給立下個規(guī)矩，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)《傷寒論》的時候，認真去讀條文，不僅僅記那個方，看他在這個條文里面體現(xiàn)出一個什么治療思想？
?。?）表里相傳。就是互為表里的兩經(jīng)，是指互為表里的兩經(jīng)相傳。比如太陰和陽明，太陰經(jīng)和陽明經(jīng)是互為表里的兩經(jīng)，那么陽明經(jīng)可以傳到太陰，太陰病可以轉(zhuǎn)為陽明，這就叫互為表里兩經(jīng)傳變。這種傳變，位置的傳變，按照表里兩經(jīng)這個位置傳移，就是應(yīng)用經(jīng)絡(luò)學(xué)說所說的互為表里。把經(jīng)絡(luò)學(xué)說去掉，不要經(jīng)，那實際上是一體一位，一陰一陽，也就（是）互為表里。六經(jīng)傳變最后，某一經(jīng)最后還是得落實到臟腑上，體現(xiàn)了表里之間的傳變。
?。?）直中。前面我們都講過了。在這里面，《傷寒論》六經(jīng)傳變里面，直中是指病邪不經(jīng)過三陽經(jīng)，不僅僅是不經(jīng)過太陽經(jīng)，也不反映陽明經(jīng)，也不反映少陽經(jīng)，直接出現(xiàn)三陰經(jīng)。也可以直中太陰、也可以直中少陰、也可以直中厥陰，把這個叫直中。和我們前面講那個傷寒和中寒，這個概念不一樣。中寒，僅僅是指太陽表的寒邪，最多見的講的是直中太陰；而《傷寒論》講這個直中，完整的概念是病邪侵入機體以后，不經(jīng)過三陽經(jīng)的發(fā)展階段，直接出現(xiàn)，或者是太陰、或者是少陰、或者是厥陰，把這個傳變叫做直中。
?。?）合病、并病。前面我們講過，講病機的時候曾經(jīng)提到這個概念。合病、并病哪來的這兩個呢？后世注解《傷寒論》者，總結(jié)六經(jīng)傳變的規(guī)律，把一般規(guī)律總結(jié)出來以后，剩下這幾個，就是后世醫(yī)家提出的概念。合病，我們曾經(jīng)講過，兩經(jīng)以上同時發(fā)病，特點是沒有先后次序之分，同時出現(xiàn)。比如，太陽和少陽病變同時出現(xiàn)，這個少陽和陽明同時出現(xiàn)，大柴胡湯。少陽陽明兩經(jīng)同時有病，這叫合病。兩經(jīng)同時出現(xiàn)，沒有先后次序之分。并病，也是兩經(jīng)，這個當(dāng)時的狀態(tài)，醫(yī)生考察患者出現(xiàn)的狀態(tài)，按照六經(jīng)的規(guī)律，判定它們確實是兩經(jīng)的病變都存在，同時存在。但是，兩經(jīng)病變有誰先誰后的問題？就是誰先存在？誰后出現(xiàn)？太陽病不解，向里傳變。剛才舉的那個例子，假如說直接出現(xiàn)太陽表寒證，又有太陰里寒證，脾虛寒證，它倆同時存在，先有太陽，后有太陰，那么就可以理解為并病。太陽經(jīng)未罷，又出現(xiàn)太陰病“腹?jié)M而痛，時自利”，而這個“腹?jié)M而痛，時自利”的太陰病，是出現(xiàn)于發(fā)熱惡寒、頭身疼痛之后，它們兩者雖然既有太陽，又有太陰，但是確有一個先后之分。也有的人，平時陽虛的體質(zhì)，腹痛、泄瀉，突然感冒以后，感受太陽病，又有發(fā)熱惡寒，那么先有太陰病，后有太陽病，兩者同時在一個患者身上看病的時候，在特定的第一個時間點，他既有腹痛、腹瀉、畏寒，又同時有發(fā)熱惡寒、頭身疼痛，通過了解病史，就（是）要問診辨證，了解病史，他素有脾陽虛，在這種情況下，那就先有太陰，后有太陽，到你這來就診，同一個時間點，兩經(jīng)都存在，但是它能分出先后來。合病，分不出先后來，機體在病因的作用下，同時反映出兩經(jīng)的癥狀，不存在孰先孰后的問題，這就是合病和并病的區(qū)別。在《傷寒論》里頭，有十幾個條文，講什么合病，什么并?。?br> 這就是六經(jīng)特殊的傳變規(guī)律。《傷寒論》條文里面，這些特殊的規(guī)律，有些也給我們提供了如何來處理這種情況？多經(jīng)在一起有病，應(yīng)該怎么處理？怎樣分先后次第？同時涉及到表和里，到底是先表后里，還是先里后表？都規(guī)定了許多重要的條件。同學(xué)們將來在學(xué)習(xí)《傷寒論》的時候，就要進一步去體會和理解。這些規(guī)律在內(nèi)傷疾病當(dāng)中，體現(xiàn)的不多，集中體現(xiàn)在外感熱病，主要是指《傷寒論》里面。通過這些規(guī)律，我們按照傳統(tǒng)的概念來講，按理論上來講，講的是外感疾病，如果把外感疾病，把太陽病去掉，我們今天看，全都是內(nèi)傷疾病，沒有表證，全都是內(nèi)傷疾病。按照六經(jīng)辨證的這個規(guī)律，演變的規(guī)律，我們來看內(nèi)傷疾病，假如說我們不用臟腑辨證，就六經(jīng)辨證這個思維規(guī)律，六經(jīng)傳變的規(guī)律，來看現(xiàn)在內(nèi)傷疾病，它要符合這些規(guī)律。也正因為這樣，用《傷寒論》的113方，實際112方，稱之為經(jīng)方，經(jīng)方不僅僅是治外感疾病，內(nèi)傷疾病都可以治的?！秱摗啡?13方，397法，汗法很少，治表證的方法，其他全都是治里證的方法。正因為這樣，《傷寒論》的經(jīng)方，經(jīng)久不衰，為歷代醫(yī)家所稱道。桂枝湯，講群方之首。直到今天，誰敢說醫(yī)生每天不用桂枝湯。桂枝、白芍這兩味藥物，調(diào)和營衛(wèi)，又是調(diào)和陰陽，也叫調(diào)和氣血，每時每刻都在調(diào)整陰陽平衡。張仲景的思想，桂枝湯的思想，不僅僅是這兩個藥，來這樣來理解，不要把它僅僅理解為六經(jīng)只有在外感風(fēng)寒的時候，在感冒以后，它演變的規(guī)律是這樣的。①掌握它是怎么來的？按照外感六經(jīng)辨證來的，按六經(jīng)傳變規(guī)律來（的）；②它的意義：1.就六經(jīng)學(xué)說而言，《傷寒論》六經(jīng)學(xué)說而言，解釋外感疾病怎么演變的？2. 更重要的意義，它的理論意義，他解釋了，除了外感疾病之外，疾病是怎么演變的？特別是表里陰陽的演變、病位的轉(zhuǎn)變，它的演變規(guī)律，怎么進行治療？我舉個小柴胡湯的例子，開合樞學(xué)說，實際講中醫(yī)氣化學(xué)說，氣機學(xué)說。樞是指，現(xiàn)在換的門沒有門軸了。門有軸，下邊一個軸，上邊一個軸，底下一個凹陷的東西，一轉(zhuǎn)，它就轉(zhuǎn)了，樞紐；樞，開合樞，就像那個門軸一樣；樞紐，它就轉(zhuǎn)起來。少陽經(jīng)，半表半里，就像一個軸、樞一樣。這個少陽半表半里那個地方，這個樞，它必須始終處于不斷地運動狀態(tài)——轉(zhuǎn)，在這種條件下，三陰三陽才能正常的運動，才能氣化運動。這個少陽一不轉(zhuǎn)，三陰三陽就不轉(zhuǎn)。三陽為開，三陰為合，少陽半表半里為樞。這個樞一不動，既不能開又不能合，把開合理解為升降出入，那就樞不動，靜止，這個升降出入就不動。張仲景那個小柴胡湯給我們提示這樣一個思想。由此我們可以理解，小柴胡湯是調(diào)整樞機，它具有這樣的作用，不僅僅是能夠治療“寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、脈弦”，沒有這些癥狀、這些特征，就取小柴胡湯的思想，它能調(diào)整樞機，使全身的氣機運行起來，樞機的作用，疏通氣機的作用。這種情況下，就是小柴胡湯的精髓，它的思想。這既要有符合辨證論治，見上述的特有的八大癥，加一個脈，是小柴胡湯少陽證。那沒有這個，體會小柴胡湯用開合樞學(xué)說，理解它那個樞，疏通氣機，使氣機正常運行起來。我們前面講臟腑氣機升降的規(guī)律的時候，講的是脾胃為氣機升降的樞紐，如果用六經(jīng)來理解，少陽為氣機升降樞紐，是指著開合出入的樞紐。古書記載也好，有許多病案，有許多疾病，不一定都得出現(xiàn)小柴胡湯證才用上，那么只要醫(yī)生判斷在病變演變過程中，能夠判定氣機不通，用開合樞這理論來解釋，這個樞機不利，在這種情況下，就可以用小柴胡湯，先讓它運動起來。比如現(xiàn)在臨床上治病也是如此。我有時這樣用，都治內(nèi)科病。辨證論治的結(jié)果，正也對，反也對，給病人吃了以后，第一條判定標(biāo)準(zhǔn)必須是沒有異常反應(yīng)，就是只要他沒有加重，就意味著有效。吃了幾付藥以后，他仍然效果不顯著，在這種情況下，就可以判定它樞機出問題，一劑小柴胡湯先吃進去，隨著，還按原來的辨證治療，那個方來治療，肯定效果要比以前好。怎么來理解呢？小柴胡湯中促進樞機運轉(zhuǎn)起來，給了藥物以后，調(diào)動了機體的氣化。機體的氣化作用旺盛起來，藥物才能產(chǎn)生效率。這個思想就是根據(jù)開合樞這個理論來決定的，所以小柴胡湯為什么為歷代醫(yī)家所推崇，所習(xí)用。一個小柴胡湯，一百一十多個方中，小柴胡湯應(yīng)用最廣泛。它不僅僅是治少陽病，能治好多疾病。那么既要有這個證，“但見一證便是”；也可以沒有證，用開合樞理論，用氣機學(xué)說來解釋它，就看你如何正確地判斷？這個例子，就同我們前面講怪病多痰，久病必留瘀。他沒有痰出現(xiàn)、沒有瘀出現(xiàn)，我照樣可以使用化痰的方法來治療，照樣可以使用活血化瘀的方法來治療。中醫(yī)理論最難就在這，中醫(yī)那個辯證思想也最難就在這，這一點希望同學(xué)們多讀歷代的醫(yī)案。讀醫(yī)案，通過讀歷代著名醫(yī)案，你才能捂出這個道理來。僅僅讀《傷寒論》、注解《傷寒論》的理論的著作，讀《內(nèi)經(jīng)》的注釋的著作，讀不出來這些東西。看后世醫(yī)家，從張仲景以后，歷代醫(yī)家在他積累的醫(yī)案當(dāng)中，看他是怎么用傳統(tǒng)的理論?？傊覀冎v的是六經(jīng)傳變的規(guī)律。1.掌握外感疾病，就按照六經(jīng)傳變而言，它是個什么規(guī)律，特殊規(guī)律，掌握基本概念。2.要體會到《傷寒論》張仲景給我們提供的一個疾病的傳變規(guī)律，不僅僅適用于六經(jīng)外感疾病的傳變，內(nèi)傷疾病也是如此，特別是給我們提供了內(nèi)傷疾病變化的規(guī)律。將來讀《傷寒論》，特別重點讀太陽并病，變病、壞病，看利用張仲景給我們提供的內(nèi)傷，實際上說外感病轉(zhuǎn)化的結(jié)果。我們今天看去掉外感表證，全是內(nèi)傷病，看它怎么來判斷疾病的演變、病位的轉(zhuǎn)變、病性的轉(zhuǎn)變？如何來處理，《傷寒論》的藝術(shù)在太陽篇它的治療藝術(shù)，張仲景的思想，體現(xiàn)得最精彩。這是六經(jīng)辨證，外感疾病里面第一個六經(jīng)辨證，那也就是說，按照時間順序來看。
?。ǘ┑搅嗣髑逡院?，出現(xiàn)了溫病學(xué)說，以溫?zé)嵝埃猓橹鞯模行l(wèi)氣營血傳變。第一個說衛(wèi)氣營血傳變，它有個順傳和逆?zhèn)?。順傳是指從衛(wèi)分、氣分、營分、血分，注意這里簡稱衛(wèi)氣營血。使用這樣一個表達方法，注意是指在衛(wèi)氣營血傳變當(dāng)中，或者叫衛(wèi)氣營血辨證中，或者叫溫病衛(wèi)氣營血學(xué)說當(dāng)中。注意前提條件，在這種前提條件下，我們講這個衛(wèi)氣營血，可不是我們前面講過氣血津液里講那個衛(wèi)氣營血。這里面的衛(wèi)氣營血，是指溫?zé)岬牟⌒扒忠u機體以后，由淺入里發(fā)展的：（1）作為病理變化的階段性來說，反映著不同的病理階段；（2）就深淺層次來說，反映著不同的層次；（3）它和臟象學(xué)說結(jié)合起來，代表著累及到不同的臟腑。在這里面，在衛(wèi)氣營血，在溫病學(xué)當(dāng)中，衛(wèi)氣營血這幾個概念，表達的和氣血津液學(xué)說那個衛(wèi)氣營血是不同的。注意，為了區(qū)別這個，規(guī)范的稱法應(yīng)該叫衛(wèi)分。這個分，是層次的意思，氣分、營分、血分，但是習(xí)慣中講衛(wèi)氣營血，這里的概念一定要搞清楚，那么它含有幾層意思呢？表達了在溫?zé)岵“l(fā)展過程中，一個深淺的病變演變趨勢。1.衛(wèi)分最淺，進入血分最深，層次最深，表現(xiàn)出一個病位的深淺層次；2.表達一個病變的輕重趨勢，下一個層次就比前一個層次重，越往里，那么病情越重；表達了一個診斷學(xué)的概念，體現(xiàn)了不同的病理表現(xiàn)，像《傷寒論》六經(jīng)提綱，具備這些癥狀，就叫做衛(wèi)分，有定位的意義，它有一個診斷學(xué)意義；每一個不同的階段，代表著受累的臟腑，比如衛(wèi)分，主要是肺。我們講六經(jīng)辨證那個太陽病，區(qū)別在這是熱邪，那是寒邪。太陽病，無論麻黃湯、桂枝湯，發(fā)熱惡寒，無汗，或者有汗，頭身疼痛，脈浮，它強調(diào)有惡寒，惡寒重發(fā)熱輕。而衛(wèi)分證，外感風(fēng)熱之邪，一定是發(fā)熱惡寒都存在，都是肺衛(wèi)失調(diào)，但是發(fā)熱勝于惡寒?！秱摗返湫偷拿}浮，可以浮緊、浮緩；這個一定是脈浮數(shù)。同樣是表證，用我們現(xiàn)在臟腑辨證，它就是表熱證。氣分，我們剛才講六經(jīng)病，實際上累及胃腸，屬于陽明經(jīng)病，陽明腑實證都屬于氣分范疇之內(nèi)。到了營分以后血分，累及到肝、腎、心，也就是說它第四個含義，是指在不同的病理階段，指哪個臟腑受累，這是一。按照這個由淺入深的傳，叫做順。
逆?zhèn)鳎刑厥獾暮x。僅僅是指，應(yīng)該是由肺到心，然后進入氣分，它沒有直接出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，這叫做“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄Ｋ搅朔卫镆院?，?yīng)該往下傳，往氣分傳，沒有，它回過頭來，心包癥狀是哪??？進入營血是心包癥狀，在這里頭不稱它為越經(jīng)傳，沒有這個概念，它應(yīng)該往下一階段走，它沒往下走，回來往上走，叫逆?zhèn)餍陌?，這個特定含義。我們前面講心包絡(luò)，代心受邪，提出來那個“溫邪上受，逆?zhèn)餍陌钡母拍睿褪歉忻耙院?，突然出現(xiàn)神志癥狀。把這個逆?zhèn)餍陌?，按照衛(wèi)氣營血傳變這個理論來說，它屬于逆?zhèn)?。僅僅限定這個程度，這里面，什么叫逆?zhèn)餍陌涂梢粤?。就是溫邪侵入機體以后，出現(xiàn)了外感風(fēng)熱的表證，表熱證的特征，迅速出現(xiàn)神志癥狀，逆?zhèn)餍陌?。大葉性肺炎，開始發(fā)冷、發(fā)燒，高熱，咳嗽，很快出現(xiàn)休克。中醫(yī)認識它，就可以用逆?zhèn)餍陌@個機制來解釋它。它不應(yīng)該這樣的，它應(yīng)該逐漸有個過程，從衛(wèi)分到氣分，到營分，到血分，最終才出現(xiàn)神志癥狀。可是他迅速就出現(xiàn)神志癥狀，把這個叫做逆?zhèn)餍陌?br>在溫病衛(wèi)氣營血辨證當(dāng)中，順傳，漸次來相傳，屬于漸進的傳變；逆?zhèn)鳎鄬儆隗E變，突然迅速地發(fā)生改變。它們在傳變的過程，也有快和慢、漸和暴之分，也體現(xiàn)出機體的抗病能力和病理強度的輕和重的差異。一般來說，逆?zhèn)?，病情兇險，順傳和逆?zhèn)飨啾龋∏樯跃?。這是溫病學(xué)里面，按照衛(wèi)氣營血學(xué)說來認識溫病的傳變規(guī)律，這是第一種。
第二種叫三焦傳變。三焦傳變?nèi)匀皇沁m用于溫病學(xué)，從傳統(tǒng)意義上講，它適用于溫病學(xué)吳鞠通這一本《溫病條辨》里面，采取《傷寒論》的表述形式，論述了溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律，主要是濕熱病傳變規(guī)律。它和衛(wèi)氣營血不同的，重點強調(diào)不僅有熱，還有濕。按照上中下三焦建立這樣一個學(xué)說：1.它回答濕熱病演變的規(guī)律是按照上中下三焦這樣傳變規(guī)律；2.這里面的三焦，體現(xiàn)了病理的不同階段、病理的深淺層次不同、病變的部位不同、累及的臟腑不同，它同衛(wèi)氣營血一樣。這里的三焦，不是指六腑的三焦，孤府，不是指這而言的。我們在前面講三焦的時候，著重講部位，強調(diào)上中下三焦的特點，上中下三焦大體在機體劃分的部位以及它們所包含的臟腑。講那個前提就是為了理解三焦，溫病學(xué)的三焦。取它那個三焦的概念的含義，就不去討論它是有形、無形，它是孤府也好，不是孤腑也好，不去討論這個。就看它的位置，它所隸屬的臟腑以及它表現(xiàn)的功能特點來理解三焦辨證的規(guī)律。同樣包括有順傳和逆?zhèn)鞯母拍?。順傳就是由上往下，由上焦、中焦、下焦依次相傳。它說上焦心肺，大家看如果把它們兩個比較起來，那么和衛(wèi)分差不多??；中焦總在脾胃，和氣分也有區(qū)別，也有不一樣的地方。注意它這里主要是濕邪，既有熱又有濕，這個是強調(diào)的熱，溫?zé)嵝皻?。病變的表現(xiàn)，同樣是脾胃中焦有病，氣分和中焦，這里面中焦病變傳變的，中焦病變和這個氣分病變，雖然所累及的臟腑大致差不多，這是胃腸，這是脾胃，但是它表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)既有相同又有不同的地方。所以吳鞠通才創(chuàng)三焦辨證，就是用衛(wèi)氣營血去辨證并不能完全解釋，既有濕又有熱這樣的溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律，解釋不清楚，不能完全解釋，才創(chuàng)造了一個三焦學(xué)說，這就是創(chuàng)新。它的逆?zhèn)?，就和衛(wèi)氣營血辨證那個逆?zhèn)?，是同一個概念。由肺應(yīng)該往下走，往脾胃，上焦、中焦之間，結(jié)果很快就出現(xiàn)三焦病變，把這個叫逆?zhèn)餍陌?。它倆是意義相同。這個將來同學(xué)們學(xué)習(xí)證候?qū)W的時候，要講三焦辨證。在《診斷學(xué)》里講衛(wèi)氣營血辨證，還講六經(jīng)辨證，它是從診斷學(xué)那個角度，證候?qū)W的概念講說太陽病，它具備什么癥狀、體征。剛才我講“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，這是最一般的規(guī)律。在這個條件下，看是麻黃湯證、桂枝湯證呢？那么還有無汗、脈浮緊；有汗、脈浮緩來區(qū)別，在這個一般規(guī)律前提下，在具備這個證和脈，構(gòu)成了太陽經(jīng)證里面的表實證和表虛證，來確定這個診斷的標(biāo)準(zhǔn)。同樣道理，衛(wèi)氣營血和三焦，將來在《診斷學(xué)》里講，上焦病里面分出好多個證，不同的證有不同的診斷模型，但是它特點和六經(jīng)里的太陽病不同的，就是在它的臨床表現(xiàn)一定透過這些現(xiàn)象，能發(fā)現(xiàn)有熱的致病因子和濕的致病因子，它含不一樣的。所以根據(jù)這些臨床表現(xiàn)確定的是溫病還是傷寒？外感，是熱邪還是寒邪？前面介紹了外感疾病一般規(guī)律，就是六經(jīng)，《傷寒論》里面六經(jīng)，就六經(jīng)的傳變規(guī)律，葉天士和吳鞠通所創(chuàng)立的，衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律和三焦的傳變規(guī)律。這些病、這些傳變規(guī)律：1.掌握它一般的規(guī)律；2.掌握特殊規(guī)律，記住幾個概念，掌握到這個程度，進一步理解是后續(xù)課程來完成，這只要求同學(xué)們掌握一些基本概念。休息一會。
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