所謂傳變是指疾病在機體臟腑經絡組織之間的傳移和變化。傳是指病理變化的傳變，循著一定的趨向傳移。注意這里面，按照一定的趨向，循著一定的規(guī)律發(fā)生部位的變移；變，是指病變在某種條件下的性質變化。變，又可以稱變化，既有位置的改變，也有病變性質改變。把疾病在演變過程中發(fā)生了臟腑經絡之間的位置的變化和病變性質的變化，概括起來稱之為疾病的傳變。疾病的傳變，是疾病本身發(fā)展過程中表現(xiàn)，它反映了疾病的發(fā)生發(fā)展變化的規(guī)律和過程。這樣一個理論，不僅具有重要的理論意義，為臨床辨證論治提供依據(jù)，而且對早期診斷、早期治療、控制疾病的發(fā)展，推斷疾病的預后，都有重要的指導意義。
（一）病位的傳變。傳移和變化，傳變。有病位的傳變；有性質的傳變。第一個講病位的傳變。這里所謂的病位是指病變的部位，具體病變的部位；所謂病位的傳變是指在病理變化的發(fā)展過程中，病變部位發(fā)生相對傳移的過程。換句話說，某一個部位的病變，它可以向其他部位波及、擴展，引起另外一個部位發(fā)生病變。人體的組織、臟腑經絡、官竅肢體、氣血津液都可以稱之為疾病發(fā)生的場所。因此，無論某一臟腑、某一經絡、某一形體官竅發(fā)生疾病，它都可以按照一定的規(guī)律發(fā)生位置的改變。它體現(xiàn)了疾病的變化過程，也體現(xiàn)了疾病是一個動態(tài)的變化過程。
（二）疾病傳變的規(guī)律。無論是外感疾病、內傷疾病，它們既有相同的傳變規(guī)律，它們也有不同的傳變規(guī)律?？傮w來說，傳變規(guī)律，不外是由淺入深；或者由深淺出。無論是外感、內傷，都可以按照疾病的傳變規(guī)律，都可以概括為這樣一種基本規(guī)律。所以我們這里把基本規(guī)律用表里出入來概括外感疾病和內傷疾病的它基本的傳變規(guī)律。傳統(tǒng)講內傷疾病是按照臟腑經絡傳變、氣血津液的傳變。臟腑經絡也有 深淺之分、也有表里之分，所以這里的表里出入，體現(xiàn)了病變的部位由淺入深、由深出淺這樣一個規(guī)律。表里傳變，表示了病變部位的淺深，標志著病理變化的趨勢，總的傳變規(guī)律可以這樣來理解。
● 一個是表邪入里（表里出入的形式叫表邪入里），是指邪氣從表、從肌膚，按照一定的規(guī)律，由淺入深，深入到人體的內部。這個概念，傳統(tǒng)多限定于外感疾病而言的。所以發(fā)生由表入里的傳變，是由邪正之間的關系所決定的。如果正能勝邪，在表，疾病就可以治愈，甚至通過自身調節(jié)就可以治愈。正不勝邪，開始由表入里傳變，它有什么規(guī)律呢？按照皮毛、絡脈、經脈，一直深入到臟腑，這樣的規(guī)律傳變。比如，外感風寒侵襲肌表，它可以侵襲絡脈和經脈，用經絡學說、病理學說來解釋，發(fā)生表證，發(fā)熱、惡寒、周身疼痛；再進一步往前發(fā)展，可以出現(xiàn)咳嗽、咳痰，進入臟腑，這就是從風寒之邪侵襲皮毛以后，沿著絡脈、經脈由淺入深，最后累及臟腑，把這種傳變形式叫表邪入里、由表入里。這種傳變，肌表受邪以后，按照自身的規(guī)律、疾病的規(guī)律，是這樣一個規(guī)律傳變。能否傳變，決定于機體本身正氣如何；也決定于醫(yī)生的治療是否正確、恰當、及時。兩個因素，除了自身的因素外，客觀因素就是醫(yī)療行為當與不當？如果正確地、及時地治療，就可以及時切斷病變向里發(fā)展。否則，就可以導致疾病向內發(fā)展。由表入里是第一種形式，這里面講是邪氣在表向里傳變的規(guī)律。那么向里傳變的條件——自身的條件，邪正之間的關系，客觀的條件——就是醫(yī)生是否能夠及時地、正確地治療。同學們將來學習《傷寒論》的時候，太陽病為什么講壞證、變證那么多呢？本來就是太陽麻黃湯證、桂枝湯證，它怎么發(fā)生壞證和變證那么多呢？全部《傷寒論》三分之二的篇數(shù)，壞證占得非常多，最精彩的辨證規(guī)律表現(xiàn)在太陽篇的壞證和變證上。那就是說，除了機體自身因素之外，就是治療，張仲景在《傷寒論》里面反復強調治療誤治、失治，導致疾病向里發(fā)展，出現(xiàn)壞病。所以從兩個因素，來體現(xiàn)、來理解表邪入里，也就（是）表病入里。
● 第二、里證出表，就是里邪出表，這也是一種傳變。習慣上我們叫里病出表，不叫里邪出表。表邪入里，就是由表入里。里，指里病而言的。是指臟腑和經絡相比較而言、外和內相比較而言，把臟腑歸里；其次經脈、絡脈、皮毛，把這個叫由里出表。它的病機演變趨勢規(guī)定個名，叫里病出表。將來大家看名詞規(guī)范，叫里病出表。
它產生的機制（1）機體自身的因素。通過機體自身的正氣的作用，病在臟腑，通過機體自身的調節(jié)，使邪氣由在內的臟腑排出體外，它也是循著經過經脈、絡脈、皮毛，就會出去；（2）正確的治療。調整臟腑陰陽的關系，使邪氣沿著經脈、絡脈、皮毛而出去。比如，咳嗽，剛才講外感風寒入里，引起臟腑發(fā)生病變。那么臟腑發(fā)生病變，風寒咳嗽，或者風熱咳嗽，要通過調整臟腑功能，使邪氣從皮毛由汗而解。本質上這就是里證通過表而出去，它一定要經過經脈、絡脈這個層次。
傳統(tǒng)上講里證出表，舉麻疹，舉疹子。小孩邪毒內陷，引起麻疹，表現(xiàn)為全身臟腑氣血的功能失調，小孩通過自身的調節(jié)能力，或者是經過藥物治療，兩種條件，二者居一就可以。最后表現(xiàn)出什么呢？小孩通過皮毛發(fā)汗也可以使疹子出去；再一個疹子出得不齊，通過發(fā)汗以后，那么皮膚上疹子出齊了，非常典型，疹子出了以后，直接燒退，這就好了，把這叫內面的毒火透體表而發(fā)。將來學溫病的時候，最初強調是溫病。溫熱病邪侵入人體內臟，經過機體自我的調節(jié)，或者是經過治療，原來肌膚沒有疹子，也可以沒有白，就像小水皰似的，非常晶瑩剔透，那么出了疹子，或者白，很快就自然燒退了。如何來看待肌膚出現(xiàn)這種白和疹子呢？因為這是在內的溫熱邪氣出表的結果，這是一種向愈的象征。把這個叫做里面的毒邪通過體表而發(fā)散出來，叫做里病出表。里病出表。反映了機體自身的調節(jié)能力和醫(yī)生的正確治療，它表現(xiàn)出邪氣從內到外有一個出路，是病變向愈的一種征象，由里而外；而由外入內，是病變向深、重發(fā)展一種表現(xiàn)，這是基本的傳變規(guī)律。傳統(tǒng)上講表里出入傳變，僅僅是指外感疾病的傳變。所以剛才我講課例子好多，講的是外感的疾病。臟腑，五臟為里，六腑為陽，就臟腑之間的傳變而言，由腑進臟，是由表入里；由臟出腑，是由里出表，也存在著這種表里傳變。表里傳變，無非表示病變的淺深。病位，就是深淺的部位一種傾向。所以不管外感和內傷，都同樣存在這樣的規(guī)律，這是最基本的規(guī)律。
外感疾病的傳變，最主要的是指六經傳變，就是張仲景在《傷寒論》里面所創(chuàng)立的六經傳變理論?！秱摗防镱^六經，指太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰。大家注意《傷寒論》里面六經，不僅僅是我們前面講經絡學說那個六經，這個六經是病理變化的層次，要這樣來理解。這個層次，又和經絡學說有關；又和臟腑學說有關。臟腑六經傳變，
（一）六經傳變的一般規(guī)律。在六經傳變的規(guī)律當中，三陽經為表，三陰經為里；太陽、少陽、陽明為表，太陰、少陰、厥陰為里。三陽經也有表和里，太陽為表、陽明為里、少陽為半表半里。厥陰經，也預示相同的規(guī)律，就是三陽經有表里，三陰經也有表里，三陽（經）對三陰經而言，仍然是有表里。這是六經傳變一般的規(guī)律——由表入里，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，循著這個規(guī)律來進行傳變的。這里面要特殊注意的，少陽叫半表半里。對于半表半里，六經辨證當中三陽經為表、三陰經為里，按照由表入里和由里出表，其中有一個叫半表半里。對于半表半里的理解，從《傷寒論》開始，就（是）注解《傷寒論》開始，張仲景本身沒這么講，就是歷代注家來說明、解釋六經規(guī)律的時候，關于半表半里兩種解釋：（1）少陽的半表半里，介于三陽經和三陰經之間。按照這種學說，六經辨證的規(guī)律，傳變規(guī)律是什么呢？就（是）太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，這是一種學說，是指介于三陽經和三陰經之間這個半表半里。（2）第二種學說，僅就三陽經而言的，認為是太陽、少陽、陽明，太陽為表、陽明為里、少陽居于太陽、陽明之間。半表半里，這么兩種學說。我們今天理解的半表半里，兩種學說，作為指導臨床來說，到沒到，出沒出現(xiàn)半表半里，那就看具不具備半表半里這種特異性癥狀（寒熱往來），有這個癥狀體征，就規(guī)定它到半表半里了。前面的兩種學說是解釋。這是從部位解釋。
還有用開合樞來解釋，將來同學們學習五運六氣的時候，還會進一步講標本中氣，講開合樞學說。以三陽為例，太陽為開，陽明為合，少陽為樞，開合樞學說。在講少陽半表半里的含義，中醫(yī)理論怎么解釋它？有幾種學說，這是一般的規(guī)律。在治療及時，機體反應邪正間斗爭的結果，不發(fā)生特殊的變化，一般來說，它是循著這個規(guī)律來進行傳變的，就（是）一般的規(guī)律。大家看這個示意圖，太陽、陽明、少陽，咱們取少陽為三陰三陽之間，這是一般首選的學說；又太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，三陽為表，三陰為里。在三陽經，太陽、陽明，一表一里；太陰經和厥陰經，一表一里，這是最一般的學說，剛才提到兩個學說?，F(xiàn)在我們定這個少陽半表半里，根據(jù)什么定？在理論講，理論的說明，說明半表半里。那實際如何來判定呢？《傷寒論》說得很清楚，“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦”，具備這些臨床表現(xiàn)，叫做半表半里；不具備這些表現(xiàn)，就不叫半表半里。這是最典型、最規(guī)范的臨床表現(xiàn)。后世醫(yī)家，在小柴胡湯證適應證上抽象出來，張仲景還有一句話，說“但見一證便是，不必悉具”。但是雖然“但見一證便是，不必悉具”，往來寒熱是必須具備的?！靶孛{苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”，這幾組癥狀，往來寒熱是特異性熱型，得必須具備。講傷寒熱型吧！太陽病，發(fā)熱惡寒；陽明病，但熱不寒；而少陽病，往來寒熱。由這些臨床表現(xiàn)來決定它是不是半表半里。這是一般的規(guī)律。
●在某些條件下，還有特殊規(guī)律。一般規(guī)律和特殊規(guī)律綜合起來，又體現(xiàn)出中醫(yī)辯證思維方法。特殊規(guī)律，除了患者自身條件之外，那么還有治療是否失誤？治療的恰當與否？那叫特殊規(guī)律。
★ 越經傳。所謂越經傳，是指不按照次第相傳。剛才講由表入里，漸次深入，叫次弟相傳。不按照這個規(guī)律，次第相傳。中間跳過一個，就是越經傳。講太陽篇，叫直中，我們前面講內涵、外延的時候講到直中。感受外表的寒邪，經過太陽以后，太陽病沒好，越過陽明、少陽，直接出現(xiàn)太陰病，同時既有太陽表證的特征，又有“腹?jié)M而痛，自利”，脾陽虛的特征。“腹?jié)M而痛，自利”，叫太陽病的典型特征；脾陽虛，外邊還有發(fā)熱惡寒。在這種情況下傳變?yōu)槭裁礇]出現(xiàn)陽明、少陽的癥狀呢？把這個傳變規(guī)律叫越經傳。不是以次相傳，跳一個，也可以跳兩個。這里就又講既有表證，還有里證張仲景提出來治療，根據(jù)里急呢？還是表急呢？出現(xiàn)了先表后里、先里后表，這是治療規(guī)律，113方，397法，體現(xiàn)出許多理論，提出許多學說。表里同病，實際上表里同病。先治里，還是先治表？還是先治表？還是先治里？誰及誰？張仲景又給立下個規(guī)矩，將來同學們學習《傷寒論》的時候，認真去讀條文，不僅僅記那個方，看他在這個條文里面體現(xiàn)出一個什么治療思想？
★ 表里相傳。就是互為表里的兩經，是指互為表里的兩經相傳。比如太陰和陽明，太陰經和陽明經是互為表里的兩經，那么陽明經可以傳到太陰，太陰病可以轉為陽明，這就叫互為表里兩經傳變。這種傳變，位置的傳變，按照表里兩經這個位置傳移，就是應用經絡學說所說的互為表里。把經絡學說去掉，不要經，那實際上是一體一位，一陰一陽，也就（是）互為表里。六經傳變最后，某一經最后還是得落實到臟腑上，體現(xiàn)了表里之間的傳變。
★直中。前面我們都講過了。在這里面，《傷寒論》六經傳變里面，直中是指病邪不經過三陽經，不僅僅是不經過太陽經，也不反映陽明經，也不反映少陽經，直接出現(xiàn)三陰經。也可以直中太陰、也可以直中少陰、也可以直中厥陰，把這個叫直中。和我們前面講那個傷寒和中寒，這個概念不一樣。中寒，僅僅是指太陽表的寒邪，最多見的講的是直中太陰；而《傷寒論》講這個直中，完整的概念是病邪侵入機體以后，不經過三陽經的發(fā)展階段，直接出現(xiàn)，或者是太陰、或者是少陰、或者是厥陰，把這個傳變叫做直中。
★ 合病、并病。前面我們講過，講病機的時候曾經提到這個概念。合病、并病哪來的這兩個呢？后世注解《傷寒論》者，總結六經傳變的規(guī)律，把一般規(guī)律總結出來以后，剩下這幾個，就是后世醫(yī)家提出的概念。合病，我們曾經講過，兩經以上同時發(fā)病，特點是沒有先后次序之分，同時出現(xiàn)。比如，太陽和少陽病變同時出現(xiàn)，這個少陽和陽明同時出現(xiàn)，大柴胡湯。少陽陽明兩經同時有病，這叫合病。兩經同時出現(xiàn)，沒有先后次序之分。并病，也是兩經，這個當時的狀態(tài)，醫(yī)生考察患者出現(xiàn)的狀態(tài)，按照六經的規(guī)律，判定它們確實是兩經的病變都存在，同時存在。但是，兩經病變有誰先誰后的問題？就是誰先存在？誰后出現(xiàn)？太陽病不解，向里傳變。剛才舉的那個例子，假如說直接出現(xiàn)太陽表寒證，又有太陰里寒證，脾虛寒證，它倆同時存在，先有太陽，后有太陰，那么就可以理解為并病。太陽經未罷，又出現(xiàn)太陰病“腹?jié)M而痛，時自利”，而這個“腹?jié)M而痛，時自利”的太陰病，是出現(xiàn)于發(fā)熱惡寒、頭身疼痛之后，它們兩者雖然既有太陽，又有太陰，但是確有一個先后之分。也有的人，平時陽虛的體質，腹痛、泄瀉，突然感冒以后，感受太陽病，又有發(fā)熱惡寒，那么先有太陰病，后有太陽病，兩者同時在一個患者身上看病的時候，在特定的第一個時間點，他既有腹痛、腹瀉、畏寒，又同時有發(fā)熱惡寒、頭身疼痛，通過了解病史，就要問診辨證，了解病史，他素有脾陽虛，在這種情況下，那就先有太陰，后有太陽，到你這來就診，同一個時間點，兩經都存在，但是它能分出先后來。合病，分不出先后來，機體在病因的作用下，同時反映出兩經的癥狀，不存在孰先孰后的問題，這就是合病和并病的區(qū)別。在《傷寒論》里頭，有十幾個條文，講什么合病，什么并?。?/div>
這就是六經特殊的傳變規(guī)律。《傷寒論》條文里面，這些特殊的規(guī)律，有些也給我們提供了如何來處理這種情況？多經在一起有病，應該怎么處理？怎樣分先后次第？同時涉及到表和里，到底是先表后里，還是先里后表？都規(guī)定了許多重要的條件。同學們將來在學習《傷寒論》的時候，就要進一步去體會和理解。這些規(guī)律在內傷疾病當中，體現(xiàn)的不多，集中體現(xiàn)在外感熱病，主要是指《傷寒論》里面。通過這些規(guī)律，我們按照傳統(tǒng)的概念來講，按理論上來講，講的是外感疾病，如果把外感疾病，把太陽病去掉，我們今天看，全都是內傷疾病，沒有表證，全都是內傷疾病。按照六經辨證的這個規(guī)律，演變的規(guī)律，我們來看內傷疾病，假如說我們不用臟腑辨證，就六經辨證這個思維規(guī)律，六經傳變的規(guī)律，來看現(xiàn)在內傷疾病，它要符合這些規(guī)律。
也正因為這樣，用《傷寒論》的113方，實際112方，稱之為經方，經方不僅僅是治外感疾病，內傷疾病都可以治的?！秱摗啡?13方，397法，汗法很少，治表證的方法，其他全都是治里證的方法。正因為這樣，《傷寒論》的經方，經久不衰，為歷代醫(yī)家所稱道。桂枝湯，講群方之首。直到今天，誰敢說醫(yī)生每天不用桂枝湯。桂枝、白芍這兩味藥物，調和營衛(wèi)，又是調和陰陽，也叫調和氣血，每時每刻都在調整陰陽平衡。張仲景的思想，桂枝湯的思想，不僅僅是這兩個藥，來這樣來理解，不要把它僅僅理解為六經只有在外感風寒的時候，在感冒以后，它演變的規(guī)律是這樣的。
①掌握它是怎么來的？按照外感六經辨證來的，按六經傳變規(guī)律來的；
②它的意義：1.就六經學說而言，《傷寒論》六經學說而言，解釋外感疾病怎么演變的？2. 更重要的意義，它的理論意義，他解釋了，除了外感疾病之外，疾病是怎么演變的？特別是表里陰陽的演變、病位的轉變，它的演變規(guī)律，怎么進行治療？我舉個小柴胡湯的例子，開合樞學說，實際講中醫(yī)氣化學說，氣機學說。樞是指，現(xiàn)在換的門沒有門軸了。門有軸，下邊一個軸，上邊一個軸，底下一個凹陷的東西，一轉，它就轉了，樞紐；樞，開合樞，就像那個門軸一樣；樞紐，它就轉起來。少陽經，半表半里，就像一個軸、樞一樣。這個少陽半表半里那個地方，這個樞，它必須始終處于不斷地運動狀態(tài)——轉，在這種條件下，三陰三陽才能正常的運動，才能氣化運動。這個少陽一不轉，三陰三陽就不轉。三陽為開，三陰為合，少陽半表半里為樞。這個樞一不動，既不能開又不能合，把開合理解為升降出入，那就樞不動，靜止，這個升降出入就不動。張仲景那個小柴胡湯給我們提示這樣一個思想。由此我們可以理解，小柴胡湯是調整樞機，它具有這樣的作用，不僅僅是能夠治療“寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、脈弦”，沒有這些癥狀、這些特征，就取小柴胡湯的思想，它能調整樞機，使全身的氣機運行起來，樞機的作用，疏通氣機的作用。這種情況下，就是小柴胡湯的精髓，它的思想。這既要有符合辨證論治，見上述的特有的八大癥，加一個脈，是小柴胡湯少陽證。那沒有這個，體會小柴胡湯用開合樞學說，理解它那個樞，疏通氣機，使氣機正常運行起來。
我們前面講臟腑氣機升降的規(guī)律的時候，講的是脾胃為氣機升降的樞紐，如果用六經來理解，少陽為氣機升降樞紐，是指著開合出入的樞紐。古書記載也好，有許多病案，有許多疾病，不一定都得出現(xiàn)小柴胡湯證才用上，那么只要醫(yī)生判斷在病變演變過程中，能夠判定氣機不通，用開合樞這理論來解釋，這個樞機不利，在這種情況下，就可以用小柴胡湯，先讓它運動起來。比如現(xiàn)在臨床上治病也是如此。我有時這樣用，都治內科病。辨證論治的結果，正也對，反也對，給病人吃了以后，第一條判定標準必須是沒有異常反應，就是只要他沒有加重，就意味著有效。吃了幾付藥以后，他仍然效果不顯著，在這種情況下，就可以判定它樞機出問題，一劑小柴胡湯先吃進去，隨著，還按原來的辨證治療，那個方來治療，肯定效果要比以前好。怎么來理解呢？小柴胡湯中促進樞機運轉起來，給了藥物以后，調動了機體的氣化。機體的氣化作用旺盛起來，藥物才能產生效率。這個思想就是根據(jù)開合樞這個理論來決定的，所以小柴胡湯為什么為歷代醫(yī)家所推崇，所慣用。
一個小柴胡湯，一百一十多個方中，小柴胡湯應用最廣泛。它不僅僅是治少陽病，能治好多疾病。那么既要有這個證，“但見一證便是”；也可以沒有證，用開合樞理論，用氣機學說來解釋它，就看你如何正確地判斷？這個例子，就同我們前面講怪病多痰，久病必留瘀。他沒有痰出現(xiàn)、沒有瘀出現(xiàn)，我照樣可以使用化痰的方法來治療，照樣可以使用活血化瘀的方法來治療。中醫(yī)理論最難就在這，中醫(yī)那個辯證思想也最難就在這，這一點希望同學們多讀歷代的醫(yī)案。讀醫(yī)案，通過讀歷代著名醫(yī)案，你才能捂出這個道理來。僅僅讀《傷寒論》、注解《傷寒論》的理論的著作，讀《內經》的注釋的著作，讀不出來這些東西?？春笫泪t(yī)家，從張仲景以后，歷代醫(yī)家在他積累的醫(yī)案當中，看他是怎么用傳統(tǒng)的理論。
總之，我們講的是六經傳變的規(guī)律。1.掌握外感疾病，就按照六經傳變而言，它是個什么規(guī)律，特殊規(guī)律，掌握基本概念。2.要體會到《傷寒論》張仲景給我們提供的一個疾病的傳變規(guī)律，不僅僅適用于六經外感疾病的傳變，內傷疾病也是如此，特別是給我們提供了內傷疾病變化的規(guī)律。將來讀《傷寒論》，特別重點讀太陽并病，變病、壞病，看利用張仲景給我們提供的內傷，實際上說外感病轉化的結果。我們今天看去掉外感表證，全是內傷病，看它怎么來判斷疾病的演變、病位的轉變、病性的轉變？如何來處理，《傷寒論》的藝術在太陽篇它的治療藝術，張仲景的思想，體現(xiàn)得最精彩。這是六經辨證，外感疾病里面第一個六經辨證，那也就是說，按照時間順序來看。
（二）到了明清以后，出現(xiàn)了溫病學說，以溫熱邪（氣）為主的，叫衛(wèi)氣營血傳變。
第一個說衛(wèi)氣營血傳變，它有個順傳和逆?zhèn)?。順傳是指從衛(wèi)分、氣分、營分、血分，注意這里簡稱衛(wèi)氣營血。使用這樣一個表達方法，注意是指在衛(wèi)氣營血傳變當中，或者叫衛(wèi)氣營血辨證中，或者叫溫病衛(wèi)氣營血學說當中。注意前提條件，在這種前提條件下，我們講這個衛(wèi)氣營血，可不是我們前面講過氣血津液里講那個衛(wèi)氣營血。這里面的衛(wèi)氣營血，是指溫熱的病邪侵襲機體以后，由淺入里發(fā)展的：
作為病理變化的階段性來說，反映著不同的病理階段；
就深淺層次來說，反映著不同的層次；
它和臟象學說結合起來，代表著累及到不同的臟腑。
在這里面，在衛(wèi)氣營血，在溫病學當中，衛(wèi)氣營血這幾個概念，表達的和氣血津液學說那個衛(wèi)氣營血是不同的。注意，為了區(qū)別這個，規(guī)范的稱法應該叫衛(wèi)分。這個分，是層次的意思，氣分、營分、血分，但是習慣中講衛(wèi)氣營血，這里的概念一定要搞清楚，那么它含有幾層意思呢？表達了在溫熱病發(fā)展過程中，一個深淺的病變演變趨勢。1.衛(wèi)分最淺，進入血分最深，層次最深，表現(xiàn)出一個病位元的深淺層次；2.表達一個病變的輕重趨勢，下一個層次就比前一個層次重，越往里，那么病情越重；表達了一個診斷學的概念，體現(xiàn)了不同的病理表現(xiàn)，像《傷寒論》六經提綱，具備這些癥狀，就叫做衛(wèi)分，有定位的意義，它有一個診斷學意義；每一個不同的階段，代表著受累的臟腑，比如衛(wèi)分，主要是肺。我們講六經辨證那個太陽病，區(qū)別在這是熱邪，那是寒邪。太陽病，無論麻黃湯、桂枝湯，發(fā)熱惡寒，無汗，或者有汗，頭身疼痛，脈浮，它強調有惡寒，惡寒重發(fā)熱輕。而衛(wèi)分證，外感風熱之邪，一定是發(fā)熱惡寒都存在，都是肺衛(wèi)失調，但是發(fā)熱勝于惡寒?！秱摗返湫偷拿}浮，可以浮緊、浮緩；這個一定是脈浮數(shù)。同樣是表證，用我們現(xiàn)在臟腑辨證，它就是表熱證。氣分，我們剛才講六經病，實際上累及胃腸，屬于陽明經病，陽明腑實證都屬于氣分范疇之內。到了營分以后血分，累及到肝、腎、心，也就是說它第四個含義，是指在不同的病理階段，指哪個臟腑受累，這是一。按照這個由淺入深的傳，叫做順。
逆?zhèn)?，它有特殊的含義。僅僅是指，應該是由肺到心，然后進入氣分，它沒有直接出現(xiàn)神經癥狀，這叫做“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。它到了肺里以后，應該往下傳，往氣分傳，沒有，它回過頭來，心包癥狀是哪??？進入營血是心包癥狀，在這里頭不稱它為越經傳，沒有這個概念，它應該往下一階段走，它沒往下走，回來往上走，叫逆?zhèn)餍陌?，這個特定含義。我們前面講心包絡，代心受邪，提出來那個“溫邪上受，逆?zhèn)餍陌钡母拍睿褪歉忻耙院?，突然出現(xiàn)神志癥狀。把這個逆?zhèn)餍陌凑招l(wèi)氣營血傳變這個理論來說，它屬于逆?zhèn)鳌H僅限定這個程度，這里面，什么叫逆?zhèn)餍陌涂梢粤?。就是溫邪侵入機體以后，出現(xiàn)了外感風熱的表證，表熱證的特征，迅速出現(xiàn)神志癥狀，逆?zhèn)餍陌４笕~性肺炎，開始發(fā)冷、發(fā)燒，高熱，咳嗽，很快出現(xiàn)休克。中醫(yī)認識它，就可以用逆?zhèn)餍陌@個機制來解釋它。它不應該這樣的，它應該逐漸有個過程，從衛(wèi)分到氣分，到營分，到血分，最終才出現(xiàn)神志癥狀。可是他迅速就出現(xiàn)神志癥狀，把這個叫做逆?zhèn)餍陌?在溫病衛(wèi)氣營血辨證當中，順傳，漸次來相傳，屬于漸進的傳變；逆?zhèn)?，多屬于驟變，突然迅速地發(fā)生改變。它們在傳變的過程，也有快和慢、漸和暴之分，也體現(xiàn)出機體的抗病能力和病理強度的輕和重的差異。一般來說，逆?zhèn)?，病情兇險，順傳和逆?zhèn)飨啾?，病情稍緩。這是溫病學里面，按照衛(wèi)氣營血學說來認識溫病的傳變規(guī)律，這是第一種。
2 三焦傳變
第二種叫三焦傳變。三焦傳變仍然是適用于溫病學，從傳統(tǒng)意義上講，它適用于溫病學吳鞠通這一本《溫病條辨》里面，采取《傷寒論》的表述形式，論述了溫熱病的傳變規(guī)律，主要是濕熱病傳變規(guī)律。它和衛(wèi)氣營血不同的，重點強調不僅有熱，還有濕。按照上中下三焦建立這樣一個學說：1.它回答濕熱病演變的規(guī)律是按照上中下三焦這樣傳變規(guī)律；2.這里面的三焦，體現(xiàn)了病理的不同階段、病理的深淺層次不同、病變的部位不同、累及的臟腑不同，它同衛(wèi)氣營血一樣。這里的三焦，不是指六腑的三焦，孤府，不是指這而言的。我們在前面講三焦的時候，著重講部位，強調上中下三焦的特點，上中下三焦大體在機體劃分的部位以及它們所包含的臟腑。講那個前提就是為了理解三焦，溫病學的三焦。取它那個三焦的概念的含義，就不去討論它是有形、無形，它是孤府也好，不是孤腑也好，不去討論這個。就看它的位置，它所隸屬的臟腑以及它表現(xiàn)的功能特點來理解三焦辨證的規(guī)律。同樣包括有順傳和逆?zhèn)鞯母拍睢ｍ槀骶褪怯缮贤?，由上焦、中焦、下焦依次相傳。它說上焦心肺，大家看如果把它們兩個比較起來，那么和衛(wèi)分差不多?。恢薪箍傇谄⑽?，和氣分也有區(qū)別，也有不一樣的地方。注意它這里主要是濕邪，既有熱又有濕，這個是強調的熱，溫熱邪氣。病變的表現(xiàn)，同樣是脾胃中焦有病，氣分和中焦，這里面中焦病變傳變的，中焦病變和這個氣分病變，雖然所累及的臟腑大致差不多，這是胃腸，這是脾胃，但是它表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)既有相同又有不同的地方。所以吳鞠通才創(chuàng)三焦辨證，就是用衛(wèi)氣營血去辨證并不能完全解釋，既有濕又有熱這樣的溫熱病的傳變規(guī)律，解釋不清楚，不能完全解釋，才創(chuàng)造了一個三焦學說，這就是創(chuàng)新。它的逆?zhèn)?，就和衛(wèi)氣營血辨證那個逆?zhèn)?，是同一個概念。由肺應該往下走，往脾胃，上焦、中焦之間，結果很快就出現(xiàn)三焦病變，把這個叫逆?zhèn)餍陌?。它倆是意義相同。這個將來同學們學習證候學的時候，要講三焦辨證。
在《診斷學》里講衛(wèi)氣營血辨證，還講六經辨證，它是從診斷學那個角度，證候學的概念講說太陽病，它具備什么癥狀、體征。剛才我講“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，這是最一般的規(guī)律。在這個條件下，看是麻黃湯證、桂枝湯證呢？那么還有無汗、脈浮緊；有汗、脈浮緩來區(qū)別，在這個一般規(guī)律前提下，在具備這個證和脈，構成了太陽經證里面的表實證和表虛證，來確定這個診斷的標準。同樣道理，衛(wèi)氣營血和三焦，將來在《診斷學》里講，上焦病里面分出好多個證，不同的證有不同的診斷模型，但是它特點和六經里的太陽病不同的，就是在它的臨床表現(xiàn)一定透過這些現(xiàn)象，能發(fā)現(xiàn)有熱的致病因數(shù)和濕的致病因數(shù)，它含不一樣的。所以根據(jù)這些臨床表現(xiàn)確定的是溫病還是傷寒？外感，是熱邪還是寒邪？前面介紹了外感疾病一般規(guī)律，就是六經，《傷寒論》里面六經，就六經的傳變規(guī)律，葉天士和吳鞠通所創(chuàng)立的，衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律和三焦的傳變規(guī)律。這些病、這些傳變規(guī)律：1.掌握它一般的規(guī)律；2.掌握特殊規(guī)律，記住幾個概念，掌握到這個程度，進一步理解是后續(xù)課程來完成，這只要求同學們掌握一些基本概念。
3. 內傷雜病傳變
中醫(yī)學把內傷疾病與外感病相對，稱為雜病，簡稱內傷和外感，內傷疾病又稱為雜病。那么內傷疾病的傳變規(guī)律，由于臟腑和經絡，講十二經脈的時候講屬腑絡臟， 屬臟絡腑，那就是說臟腑系統(tǒng)和經絡系統(tǒng)構成一個完整的系統(tǒng)，它們之間既有區(qū)別又有聯(lián)系。所以內傷疾病傳變主要是指臟腑經絡的傳變。
一、用經絡學說來說，叫做經絡傳變。是指按照經絡學說看，某一經發(fā)生的病變，又傳給另一經。一般來說，按照表里的關系，屬臟絡腑的關系，屬腑絡臟的關系進行傳變。比如，手太陰肺經有病，或者足厥陰肝經有病，在經絡循行過程中發(fā)生的病變，那么它又會出現(xiàn)另一經的病變。把這種經絡之間的傳變，比如，肝經 有病，再見到肝的經脈循行部位出現(xiàn)了各種各樣的癥狀，可是足厥陰肝經最后它要注入肺，手太陰肺經，復注于手太陰肺經以后，除了從手太陰肺經出來，進入第二個回圈的循行，因此又會出現(xiàn)肺經的病變，由肝經入肺經。這就叫什么呢？經絡相傳。
將來同學們在學習十二經的病候的時候，學習《針灸學》講十二經病候，講經絡的病機，再進一步來理解經絡和經絡之間，因為它們之間是相通的， 所以這經有病可以傳到另一經去。按照經絡氣血流注的次序和經絡之間的表里關系來傳變叫經絡相傳。前面我們講心移熱于小腸時候是從臟腑之間的關系來講的，心和小腸怎樣構成表里關系？其中有一個學說就是經絡互屬，經絡相連，靠經絡把它聯(lián)系到一起的。所以心經有病，舌質紅，舌碎痛，可以表現(xiàn)為小腸病變，心移熱于 小腸，表現(xiàn)為小便尿赤、尿痛、尿急，把心經的病變傳到小腸經去了。就是心經和小腸經兩經都有病。講臟火，心火下移小腸，用經絡學說來講，心經的病變傳移到小腸，手太陽小腸經發(fā)生病理改變。
二、是經絡與臟腑之間的傳變。它有兩種形式:先經脈有病，然后傳至內屬的臟腑；或者先臟腑有病傳給經絡。（一）由經脈有病傳至臟腑，我們前面講過表邪入里，由表入里，體現(xiàn)出由表層進入深層。比如，我們剛才講那個六經傳變，就是外感風寒，它叫足太陽膀胱經。將來學習《傷寒論》經絡的時候講，足太陽膀胱經有病，表現(xiàn)是發(fā)熱惡寒、關節(jié)疼痛、頭項強痛、咳嗽、脈浮緊，這個表證進一步發(fā)展內舍于肺，會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咳痰，那就由經絡傳至臟腑。它體現(xiàn) 了前面我們講由表入里。
（二）還有一種形式，先臟腑有病，然后傳給經脈。我們在前面講經絡學說臨床應用的時候，經絡是反映病邪的病變部位的一個途徑。臟腑的肺有 病，陰陽寒熱失調，除了它有特殊癥狀之外，常常會反映在手太陰肺經循行過程中，局部的病理改變?，F(xiàn)在學習經絡學說，經絡診斷，沿著經絡的循行部位，用兩個手指按，找結節(jié)，找患者不舒服的地方。這是什么呢？內臟的病變，由里出表，通過經絡反映到經脈循行部位上發(fā)生病變，所以根據(jù)這個進行病位元診斷。這個屬于什么呢？內臟有病，通過經脈反映出來。將來同學們在學習經絡病候的時候來進一步理解。比如，手少陰心經、手太陰肺經，心和肺內臟有病，它可以通過它的經脈反映出來。同學們將來學習臨床課的時候，講手少陰心經病變，沿著上肢內側后緣走， 疼痛、胸痹疼痛，講胸痹，心陽不振，疼痛它會通過這個手臂反映出來，沿著上肢部內側后緣反映。這是什么意思呢？內臟有病，傳到經脈，由經脈反映出癥狀。這個手足青至節(jié)，朝發(fā)夕死，中醫(yī)在《內經》就把急性心肌梗塞瀕死的那個形象描寫得非常清楚的，朝發(fā)夕死，手足青至節(jié)。立刻就完了，陰陽離決，手足青至節(jié)。那 么就是心有病，陰陽氣血失和，那是心脈痹阻，很快通過經脈循行部位反映出來，手足青至節(jié)，沿這個（上肢部內側后緣）疼痛，像胸痛徹背，背痛徹心，反映出體 表的癥狀。這個癥狀有固定的規(guī)律，是內屬的臟腑和相連屬的經脈，通過經脈的循行部位反映出來，這叫臟腑有病傳給經脈。兩種形式，符合前面我們說里病出表。 當然它反映的傳變不是疾病向愈的意思，就是內里的臟腑有病，它會通過它所絡屬的經脈循行部位反映出它的癥狀來，病理改變來。
三、也是我們學習的重點，將來內傷疾病用得最多的，就是臟腑之間的傳變。因為五臟和六腑，臟和腑，一表一里的關系，一陰一陽。一般來說臟病難治，腑病易醫(yī)，就是臟病比較重，腑病比較輕。一般來說，這是一個規(guī)律。由腑傳及臟，原來腑有病，最后傳至臟的病，最后臟腑都有病，標志著病情較重，趨勢 較重。反之，先有臟病，后及腑，與由腑至臟相比較而言，其病變的病理強度較為輕，這是一般的規(guī)律。就是傳變的結果，一般的規(guī)律、趨勢。臟腑病變主要是按照 五行生克制化的規(guī)律來傳變的。
按照臟腑五行生克制化的規(guī)律來傳變，在我們前面講五行學說在病理學上的應用已經講過了。我們前面講，
在發(fā)病學上主時發(fā)病，按五臟的配伍和五行的規(guī)律。 傳變規(guī)律。傳變規(guī)律包括按照母子關系傳變，子病及母，母病及子；按照生克制化的規(guī)律傳變，有相乘和相侮。又講了一旦某個臟腑出現(xiàn)太過不及的時候，乘和侮同時存在。 這個我們在前面已經都講過了，這里不再進一步去重復。只要求同學們掌握臟腑之間的傳變規(guī)律。首先掌握按照五行生克制化的規(guī)律的傳變?；貞浳覀兦懊嬷v 五行學說，講生克制化的時候，乘侮的規(guī)律的時候講，以木為例，畫了個菱形圖，那是講乘和侮，再把母子關系結合起來，任何一個臟有病，它一旦在病理上（傳 變），既可以出現(xiàn)母子相傳，又可以出現(xiàn)乘侮相傳，這兩者結合起來，構成了某一臟的生克制化傳變規(guī)律。一臟有病，一旦發(fā)生病理傳變，可以出現(xiàn)五種不同的病理 結果。
按照母子相傳出現(xiàn)兩個；按照乘侮相傳出現(xiàn)三個，加上它本臟，出現(xiàn)三個。那么五臟按照《內經》的話就是五五二十五，它形成一個傳變規(guī)律。這是 按照我們前面講的臟腑生克制化來傳變，任何一臟除了母子相傳之外，和乘侮相傳都體現(xiàn)了五個。按照這四種關系處理，加上它本臟有病，一共是五種形式的傳變。 自身傳變和其他臟腑按照母子、乘侮傳變，體現(xiàn)了五種傳變規(guī)律。內傷疾病，這是最一般的規(guī)律。在這個基礎之上，再掌握傳統(tǒng)上，它有內傷生克制化傳變，仍然有 一個順傳和逆?zhèn)?。大家注意，一般來說，按照母子相傳和相乘傳變，謂之由母及子和相乘傳變，一般來說把它叫做順傳。反之，子盜母氣，就是先有子病后有母病或 者是反侮相傳，把它稱之為逆?zhèn)?，一般這樣來規(guī)定。
這里面生克制化傳變，這里的順傳、逆?zhèn)?，將來同學們在讀《難經》的時候，和那里講的逆?zhèn)骱晚槀魇遣煌母拍?，注意我們這里定義母病及子和相 乘傳變，定義它為順傳。相反，子盜母氣和反侮相傳變，定義它為逆?zhèn)?，這是一般的內臟疾病里講生克制化傳變常常用這幾個術語，要和《難經》講順傳和逆?zhèn)饕獏^(qū) 別開來。同學們回去，拿出任何一臟為例，自己來推出，按照母子傳變兩種形式，按照乘侮相傳變的兩種形式，加上它自己，一共五種形式來把它推出來。一臟有病，按照五行生克制化，大致它的傳變規(guī)律是什么？結合我們前面講的五行學說生克制化的傳變規(guī)律，異常的傳變規(guī)律表現(xiàn)為什么，用它說明病變的演變趨勢，把它都畫出來。在這個基礎上，到了高年級以后，進一步去學習五臟互藏這個概念。
那么最后形成，用現(xiàn)在的話叫做多維立體來理解臟腑的傳變規(guī)律，真正來通過它，體現(xiàn)了中醫(yī)學在病理演變規(guī)律上因果之間的非線性關系。這是內傷病的傳變規(guī)律，最難學的是臟腑之間的生克制化的傳變規(guī)律。尤其是把相生傳變和相克傳變，綜合到一起以后，既要有生，又要有克，實際上就等于正常的制化規(guī)律 的異常。這種傳變規(guī)律，是按照異常的制化規(guī)律來傳變，正常叫制化，相生和相克的結合；那么異常情況下，這個生克的結合都處于一個太過和不及的狀態(tài)。實際上 我們講的生克制化傳變，病理情況下的生克乘侮傳變規(guī)律，就是異常情況下的制化規(guī)律。把前面講的知識和這結合起來，來說明臟腑之間的規(guī)律。
為什么要學習這個規(guī)律？
在病變的條件下，用整體系統(tǒng)的思想方法來看待疾病的運動規(guī)律，這是一。 正確地判斷臟腑之間病變的因果關系。 正確地判斷，按照這個規(guī)律判斷疾病的演變趨勢。 掌握疾病的演變趨勢，不僅有診斷學意義，更重要的是來指導中醫(yī)學如何來治未病，如何防范于未然，這是掌握內傷疾病中臟腑生克制化傳變規(guī)律一個重要意 義。中醫(yī)學歷史上，有這樣的醫(yī)生，用這些規(guī)律去判斷病人的輕重，生死，結合自己的經驗，按照這個規(guī)律判斷、推斷出這個病什么時候加重。現(xiàn)在，病人大致在什 么情況下，應該陰陽離決了，他是按照這個表現(xiàn)規(guī)律來推斷的。所以掌握這個規(guī)律對于辨證論治，對于正確的判斷預后、及時切斷病邪演變的途徑有非常重要的意義。
總之，我們上面講的是病位的傳和移，變化，講了外感疾病的傳變規(guī)律，內傷疾病的傳變規(guī)律，這是一般規(guī)律。從《內經》開始，歷代醫(yī)家都強調除 了一般規(guī)律之外，有的情況下不遵循這個規(guī)律來傳變。外感疾病的特殊傳變規(guī)律，就是不按照一般規(guī)律來傳變，它提出了幾個概念。而內傷疾病，雖然沒有明確提出來直中、越經傳、合病、并病、逆?zhèn)鳌⒛鎮(zhèn)餍陌?，沒有提出這些概念，可是從《內經》開始，歷代醫(yī)家、歷代文獻都強調，《內經》開始強調的。我們剛才講五臟系 統(tǒng)按照生克制化的規(guī)律來傳變，這種傳變叫做五臟相通、依次相傳，氣化相通、依次相傳?！秲冉洝酚指弦痪洌€有不以次相傳者。什么意思呢？不按照這個規(guī)律 傳變。把兩句話放在一起，五臟氣化相通，一般規(guī)律依次相傳；也有不依次相傳。把這兩者結合起來，氣化相通可以按照一般規(guī)律傳，也可以不按一般規(guī)律傳，這樣 才完整地理解了五臟之間的生克制化的傳變規(guī)律。
這句話告訴我們什么呢？將來在臨床判斷病人辨證論治的時候，不能把上面講的那些，外感疾病傳變規(guī)律，內傷疾病的經絡臟腑，特別是五臟之間生 克制化的傳變規(guī)律，當作一種固定不變的公式，按圖索驥，不能是這樣的。因為從《內經》開始，就告訴我們，依次相傳，也有不依次相傳。啥意思呢？就得辨證論 治，有是證就有是傳。這個傳不傳就看它的臨床表現(xiàn)出來或沒表現(xiàn)出來。有，就意味它已經傳了；沒有，那就沒傳。它按什么規(guī)律傳？決定于這個證的辨證結果。最 終還落實到辨證，正確的辨證，由證推出它怎么傳來的，不是按照理論推出它怎么傳。你說“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，是“見肝之病，知肝傳脾”按照相 乘的規(guī)律肯定能傳，一知道這種趨勢，它下一段肯定傳到脾去。傳沒傳到脾，看出沒出現(xiàn)脾的癥狀。把這兩者結合起來才能正確判定，應用內傷疾病的傳變規(guī)律的判 定。治療也是如此。我現(xiàn)在既有肝郁又有脾虛，肝脾都同時病了，那我治療的時候，就不是僅僅來治肝，既要疏肝，還得健脾，傳的結果兩經都有病，兩個臟器都有 病。如果沒有出現(xiàn)脾的癥狀，僅僅是肝氣郁結，想到下一階段是脾，張景岳說明白了“當先實脾”，不疏肝，吃四君子湯，補中益氣湯就可以了。用這個理論來治 療，肝郁就是慢性肝炎，肝郁滯不暢，但是都有脾胃、消化道癥狀，嚴重發(fā)展到腎的病變。所以慢性肝炎的演變規(guī)律，肝、脾、腎這三臟。
按照這個道理，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，即使沒有出現(xiàn)脾胃癥狀，肝炎，那你就以脾為中心來調整它，同樣可以治好了肝郁，同樣可以 治肝炎，四君子湯可以治慢性肝炎的。學這個理論，它的演變規(guī)律，要從證表現(xiàn)出來；沒有證，掌握它的規(guī)律，決定一種治療思想，掌握這個的規(guī)律意義在這，不是簡單地記住這個，然后背下來。重要的是掌握一個理論上它說明啥問題，在實踐上對我們有什么啟示，對指導我們的辨證論治、防病治病有什么重要意義。這是位置 的發(fā)生變化，深淺的變化，有這么多規(guī)律體現(xiàn)出來疾病發(fā)展過程中的層次性。
其二、疾病的傳變表現(xiàn)為病變性質的改變。病變性質的改變最突出的是寒熱的改變。除此之外，還有虛實的改變。虛實的改變，我們在前面講基本病 理的時候，邪正盛衰的時候已經提到了，重點是，我們要掌握的是寒熱性質的改變。一、講一講病性的概念。病性指什么呢？病性就是病變的性質，這個具體病變的 性質決定什么呢？決定中醫(yī)學這個證候的性質。病理變化的性質，通過中醫(yī)證候的性質反映出來。病理變化的性質，中醫(yī)學不外寒熱虛實。如果虛實舍掉，集中反映 的性質，“陰陽者，疾病之性也”，也就“寒熱者，陰陽之化也”，最后抽出來，就是寒熱兩個字。不就說“治病求本，本于陰陽，謹察陰陽之所在，以平為期”， 從性質來說，察屬寒屬熱，在這個基礎上再去察是虛還是實。那么寒熱的性質，這種疾病的性質，演變過程中它的性質發(fā)生改變，有兩種形式，兩種情況。
在病變的發(fā)展過程中，改變了原來的性質，由原來寒性，最后可能變成熱性；原來是熱性，也可以變成寒性。 在疾病過程中始終保持這種性質不變，但是程度發(fā)生了改變。熱、寒其本屬性沒變，但是發(fā)生了程度的改變，就是寒和熱的程度發(fā)生改變。這個程度發(fā)生改變常常是以虛和實的形式表現(xiàn)出來，這是病性的改變它變化的形式和方式。 病性轉化
第二、疾病的傳變表現(xiàn)為病變性質的改變。病變性質的改變，最突出的是寒熱的改變。除此之外，還有個虛實的改變。虛實的改變，我們在前面講基本病理的時候，邪正盛衰的時候已經提到了，重點是，我們要掌握的是寒熱性質的改變。
(1) 講一講病性的概念。病性指什麼呢？病性就是病變的性質，這個具體病變的性質決定什麼呢？決定中醫(yī)學這個證候的性質。病理變化的性質，決定通過中醫(yī)證候的性質反應出來。病理變化的性質，中醫(yī)學不外寒熱虛實。如果把虛實捨掉，集中反應的性質，“陰陽者，疾病之性也”，也就“寒熱者，陰陽之化也”，最后抽出來，就是寒熱兩個字。不就說“治病求本，本于陰陽，謹察陰陽之所在，以平為期”，從性質來說，就察是寒是熱，在這個基礎上，再去察是虛還是實。那麼寒熱的性質，這種病性的性質，演變過程中，它的性質發(fā)生改變，有兩種形式，兩種情況。1.在病變的發(fā)展過程中，改變了原來的性質，就是原來是寒性，最后可能變成熱性；原來是熱性，也可能變成寒性。2.在疾病過程中始終保持這種性質不變，但是程度發(fā)生了改變。熱、寒其本屬性沒變，但是發(fā)生了程度的改變，就是寒和熱的程度發(fā)生改變。這個程度發(fā)生改變，常常是以虛和實的形式表現(xiàn)出來，這是病性的改變，它變化的形式和方式。
(2) 變化的形式。這個我們在前面講陰陽失調的時候講過了。
1. 寒熱轉化：寒熱的轉化形式。我們前面在陰陽失調的時候講過，由寒化熱，由熱化寒，這是最常見的形式。
● 外感疾病也好，外傷疾病也好，病性的改變都遵循這樣一種改變，這樣一種規(guī)律。舉剛才我們講六經辨證為例，太陽病表現(xiàn)為外感風寒，寒證，它屬性屬寒，惡寒重，發(fā)熱輕，發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈??；到了陽明病，但熱不寒，發(fā)熱、不惡寒、口渴、脈數(shù)。這個臨床表現(xiàn)，我們辨證就定了，它是熱證。病變的性質發(fā)生改變，為什麼發(fā)生改變？從它的原因來看，我們說按照陰陽轉化來理解它，從病變性質的轉化，一個是患者自身的條件，它的正氣的條件。我們前面講過體質，和體質有關。是陽熱體質呢？還是陰寒體質呢？是從決定病變性質的轉化，這是一個條件，再一個治療，這些因素構成了病性變化、演變的一個重要條件。在這種條件下，任何一個條件存在，病性就發(fā)生改變。
● 由熱轉寒，壯熱、口渴、胸痛、脈數(shù)，肺熱咳嗽，實熱證初起。有的人會很快出現(xiàn)，用剛才六經的，衛(wèi)氣營血辨證來理解就是逆?zhèn)餍陌?，很快出現(xiàn)了四肢厥逆、脈微欲絕、神識昏迷，出現(xiàn)了一派陽氣欲脫的表現(xiàn)。原來有熱，最后轉化為寒，這是病變性質寒熱屬性的變化，發(fā)生的改變。在這里提到轉化這個概念，大家注意，我們前面講過寒極生熱，熱極生寒，重陽必陰，重陰必陽。如何理解這個必呀？寒證并非是一定得轉化成熱證，熱證也并非一定得轉化寒證。一般意義講，按照陰陰轉化的規(guī)律說，不是必然的，它是有條件的。所謂必然的規(guī)律，在任何條件下，它都必然按照這個規(guī)律。也有的人得病自始至終就是寒，也有的人自始至終就是熱，也有的人寒熱可以互，這個階段可以寒，那個階段可以熱，也可以寒熱并存。如果它演變的結果，僅僅是病變性質強度的發(fā)生改變，基本性質沒有改變的話，用這個特例，這種事實，你怎麼解釋寒必轉化為熱，熱必轉化為寒呢？所以中醫(yī)講，《內經》里講，強調那個“重”，強調那個“極”，我看精彩就在這地方，離開這個條件，不存在病情的轉化。①既要知道，按照陰陽轉化的規(guī)律表現(xiàn)為寒熱的屬性，可以由寒變熱，由熱變寒。②掌握是有條件的。剛才說這個具體病人的條件，是講它要轉化必須具備這些條件，不是不加任何條件，它自然它就可以這麼轉化的。我建議將來同學們進一步去學，咱們那個物極必反。大家都知道這個事，物極必反。這在邏輯上，還有漏洞的，將來同學們學習邏輯學的時候，進一步去體會，這里不深講了。物極必反，生和死一對吧。只要你生下來必死，說我生到極點就得死，這可以啊，出生完后到老，死就死了唄。死了還必生，已經見上帝燒成灰，你還能生嗎？形之不存，神將附焉？形神分離了，形謝則神滅。老子說得很簡單，說沒有形了還有神？死了以后還能重新有生命嗎？那你不自己講嗎？你不講了物極必反嗎？生和死就是兩極。將來有同學如果感興趣，好好學習邏輯學，辯證邏輯，你看怎麼來理解？我看《內經》不簡單就在這，《內經》反復強調這個“重”、這個“極”，離開這個《內經》就不講別的，條件限制得非常嚴格。我看《內經》貴在高明，高在這兒，用這兩個字，就把從邏輯上不太完善的地方就堵住了。我使用這個概念講陰陽轉化是有條件的，離開這個條件不行。否則的話，就變成了死而復生。哪兒死還有復生的？哪有那個道理？你前面講說，形與神俱，才有生命，形神乃成。形之沒有，哪有神啊？形謝則神滅了。你怎麼說死而復生呢？物極必反嘛？大家聽起來笑話，就是為什麼我反復強調講，大家認真用現(xiàn)代科學的思維來認識歷代的學說，來認識它。這樣，才能知道它完善在什麼地方？還有哪些地方不周延？怎麼能把它真正講清楚。我們這一代人的任務就是，把它講清楚，《內經》提出一個“極”字和“重”字，咱們就得，什麼叫做“極”？什麼條件下它倆可以相互轉化？什麼條件下不能轉化？這有好多因素使然。咱們將來當醫(yī)生也是如此，這個熱病，現(xiàn)在實熱證，你想別讓它轉化，我現(xiàn)在把它治療好了，終止就行了。那你說要將它轉化為寒證，這個病人和你的治療，這個條件決定它能轉化，轉化寒是什麼樣？應該是什麼樣？這樣的話，才真正把中醫(yī)這個理論學到手。一般的規(guī)律來說，感受陰邪，陰盛則寒，陽虛則寒，病性演變的規(guī)律，寒。陽動陰靜多表現(xiàn)為沉靜的證候的表現(xiàn)，就是按照屬性的變化規(guī)律，感受寒邪或者陰盛的體質，或者陽盛的體質，那麼在這種情況下，容易病性多表現(xiàn)為寒。相反的，感受陽邪或者陽盛的體質或者陰虛陽亢的體質，它所表現(xiàn)的疾病的性質，證候的性質，多表現(xiàn)為熱的規(guī)律。這就把致病邪氣的性質和體質的特徵，個體的差異結合起來，來推這個人得這個病，下一段往哪發(fā)展？就是它的寒熱屬性，會發(fā)生什麼改變？這樣來推理。
2. 第二、就是虛實轉化。前面我們已經講過了，不再繼續(xù)講了。就是由實轉虛，因虛致實，同學們復習前面講的邪正盛衰。
三、影響疾病傳變的因素
下面講影響疾病傳變的因素。剛才講那個條件，實際就是條件，首先是強調體質因素。我們前面講體質在病機學上的應用，決定疾病的從化，疾病的傳變。
● 一、體質的因素能夠決定傳變的緩和急。正氣，這一條就由于正氣的強弱所體現(xiàn)出來的。說正氣強，可以不發(fā)病；一旦發(fā)病，它和邪氣作用的結果，邪正交爭異常激烈，結果一旦有病，發(fā)病都比較急。而正氣虛，感邪之后，由正氣和邪氣交爭的結果，它有個過程，所以發(fā)病多比較緩慢，病程比較纏綿。這是第一，影響傳變的緩急是由體質的正氣的強盛來決定。第二、病性的從化。陰盛的體質，陽虛的體質，多從寒化；而陽盛的和陰虛的體質多從熱化，表現(xiàn)的性質由體質來決定，熱化。
● 病變的性質，一般感受寒邪，就六經病來說，外感寒邪多按照六經的傳變規(guī)律來傳變；感受熱邪，多按照衛(wèi)氣營血和三焦傳變規(guī)律傳變。性質不同，傳變規(guī)律不同。
● 所處的環(huán)境，乾燥地區(qū)，西北的高原，不論感受什麼邪氣，最后它的病性改變，多易化熱、化燥而傷陰；東南沿海地區(qū)，居住潮濕，因此，它所得的疾病的性質，多易傷人體陽氣，多從寒化。
● 第四、人們的生活行為方式，它也影響疾病的傳變，病性的改變。它影響傳變，主要是通過正氣的影響，比如喝酒。按照15克每天，白酒這個量，只有好處沒壞處。超過這個量，中醫(yī)說酗酒，能生濕熱吧？即使你是陰盛的體質、陽虛的體質，長期喝，最后也會由寒轉化為熱，演變，病性發(fā)生改變，有濕熱。通過什麼呢？通過影響，長期酗酒，不良生活方式，影響了機體的正氣而發(fā)生改變。好食膏粱厚味，《內經》講“高梁厚味，足生大丁”，中醫(yī)說有濕、有熱、有毒，也改變它的性質，不管你原來的體質如何，改變體質就會影響疾病的傳變。
● 第五個，醫(yī)療、辨證和護理。前面有地理環(huán)境，有患者個體因素，這就是醫(yī)療的因素。要求做到診斷正確，治療及時，處方遣藥精當，同時護理也必須遵循這個原則。這樣的傳變多半向好的方向發(fā)展；反之，就向不良的方向去傳變。我們現(xiàn)在同學們當醫(yī)生要執(zhí)行法律，現(xiàn)在有醫(yī)師法，我們的醫(yī)療行為，必須按照法律辦事。①按照科學規(guī)律，按照中醫(yī)學，按醫(yī)學的科學規(guī)律辦。②還要法律的限度內來正確地診斷、正確地治療。否則一旦出什麼問題，那就要定醫(yī)療護理不當。①你自己要在法律上負責任；②對患者的健康有損失。所以，現(xiàn)在醫(yī)生治療患者，治病的目的，以保障患者的健康為最高目標，你所有的措施，都不得有損于患者的健康。這一條，就是醫(yī)師法規(guī)定的，也是醫(yī)生必須遵守的醫(yī)學倫理道德，醫(yī)學的職業(yè)道德。這在《諸病源候論》、《千金方》里頭，都給大家說得很清楚了。孫思邈的《大醫(yī)精誠》講得非常清楚，又從那去理解，什麼叫醫(yī)療護理得當。
● 最后一個，意外因素，這也是我們事先難以估料到的意外因素。它也可迅速導致疾病的發(fā)生傳變，而且向哪傳變，很難預測，來勢急，意外傷害，很快可能造成亡陰亡陽。那麼這種意外傷害，就是咱們前面講的不依次相傳，很難有規(guī)律可循。上述這些因素，都影響疾病的傳變。就是我們一要掌握前面講的外感疾病和外傷疾病的一般傳變規(guī)律和特殊傳變規(guī)律，辯證看這個規(guī)律，這是一。第二、瞭解影響傳變的都有哪些因素，把這些因素分一分類，一個是主觀的。主觀包括醫(yī)生和患者，患者的主要是指體質和生活行為方式，特別是生活行為方式?？陀^的，致病病邪的性質和它所處的環(huán)境，周邊環(huán)境。作為醫(yī)生的因素，護士的因素，就是正確地遵循中醫(yī)的理論，按照中醫(yī)的認識規(guī)律，正確認識這個疾病，正確地診斷，正確治療，符合咱們中醫(yī)學的職業(yè)倫理。也就是說在法律的范圍內，嚴格地遵守醫(yī)生所必須遵循的醫(yī)師法，來指導自己的醫(yī)療行為和護理行為。通過這些因素來影響疾病的傳變、不傳變，向哪傳變。既要掌握規(guī)律，又要掌握在什麼條件下？怎樣影響？它會出現(xiàn)什麼的傳變規(guī)律？這就是影響疾病傳變的條件。掌握這些條件，正確地把握這些條件，及時控制疾病的傳變，截斷疾病的病理演變的途徑?，F(xiàn)在，中醫(yī)提出那個截斷療法。怎麼來的？就是掌握這些規(guī)律，才能夠制定出截斷療法。
好，第五節(jié)，疾病的傳變，我們講到這里。總之，疾病的傳變，不論它哪些因素影響傳變，最終它都是通過正氣這個環(huán)節(jié)來發(fā)揮作用的，都影響了正氣而實現(xiàn)的。而在現(xiàn)代的疾病，現(xiàn)在的社會環(huán)境和自然環(huán)境的條件下，尤其在現(xiàn)代，當前，內傷疾病，就是內傷，情志內傷，對疾病的傳變起著非常重要的作用。情志內傷就是人的精神心理因素，它是通過干擾了人的正氣，干擾了人的氣機，而發(fā)生傳變。強調精神因素，回到我們前面講的內傷疾病的七情，七情內傷，是內傷疾病的重要因素，其次就是不良的生活方式。所以，現(xiàn)在強調影響疾病傳變的因素，在臨床實踐當中，主要是這兩個方面。所以，正確把握這兩個方面，不良的生活方式和精神情志的改變對疾病傳變的影響，在認識疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，和認識疾病的傳變規(guī)律，具有重要的理論意義和實踐意義。
