小柴胡湯證
2004開始舉辦首屆全國(guó)中醫(yī)優(yōu)才班，條件要求非常嚴(yán)格，第一要求正高職稱，第二要求年齡不能超過50歲，第三要求臨床工作時(shí)間必須超過15年，我們廣東最后錄取了6個(gè)人，我是其中之一。優(yōu)才班每年培訓(xùn)4次，總共培訓(xùn)3年，講的內(nèi)容一半是臨床，一半是經(jīng)典。經(jīng)典也就是指四大經(jīng)典，其中《傷寒論》培訓(xùn)就在全國(guó)募招教授，也讓廣中醫(yī)推薦一個(gè)老師，原則是越老越好，并且同時(shí)報(bào)一個(gè)主講題目上去，我們當(dāng)時(shí)就推薦了教研室年資最長(zhǎng)的張橫柳教授，報(bào)的主講題目就是小柴胡湯，張橫柳教授講得最好的就是小柴胡湯。但是題目報(bào)上去以后，主管部門反饋的意見是最好不要講小柴胡湯，為什么呢?因?yàn)槿珖?guó)其他的《傷寒論》主講老師報(bào)的題目竟然全都是小柴胡湯。由此你們可以知道，小柴胡湯有多么重要，那么多講授《傷寒論》的老師，搞臨床的老師，差不多每個(gè)都可以稱為“柴胡醫(yī)生”。所以大家說少陽(yáng)病重不重要呢?
這是一個(gè)現(xiàn)實(shí)，小柴胡湯在臨床上運(yùn)用很廣泛，而且小柴胡湯非常好用。我其實(shí)也算不上是“柴胡醫(yī)生”，但在我開的方里邊可能有百分之六七十都離不開柴胡劑，柴胡劑的使用頻率非常高。我應(yīng)該只算是半個(gè)“柴胡醫(yī)生”吧，因?yàn)槲矣X得我同時(shí)也是一個(gè)“桂枝醫(yī)生”，我使用桂枝湯的頻率可能有百分之八九十。當(dāng)然，百分之八九十的桂枝湯使用頻率，再加上百分之六七十的柴胡劑使用頻率，應(yīng)該就是柴胡桂枝湯用得最多了。
我講小柴胡湯證的時(shí)候就經(jīng)常講一句話：“清清楚楚小柴胡，不清不楚小柴胡?！边@句話我在很多年前就開始講，在很多場(chǎng)合都講過。為什么說“清清楚楚小柴胡”?因?yàn)樾〔窈鷾写_切的適應(yīng)證，就是前面所講的“柴胡八癥”。但是仲景又有一句“但見一證便是，不必悉具”，大家在臨床上可能會(huì)遇到很多這樣的病人，他會(huì)跟你從頭講到腳，從里講到外，病歷記錄寫了好多張紙，寫完了以后覺得還有東西沒講完，又繼續(xù)補(bǔ)充，這種病人讓很多醫(yī)生都覺得頭大，因?yàn)楹懿蝗菀鬃サ揭c(diǎn)，又像表證，又像里證，又像寒證，又像熱證，又像陰證，又像陽(yáng)證。實(shí)際上這樣的病人就是寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，表里同病，就是小柴胡湯證，所以說“不清不楚小柴胡”。當(dāng)然也并不是說任何情況都可以用小柴胡湯，小柴胡湯的運(yùn)用是有底線的，不能觸及它的底線，單純的脾胃虛寒、脾陽(yáng)不足、寒濕內(nèi)停，這種情況不能用小柴胡湯，這是它的禁忌證。
我自己真的就是這樣用的，我對(duì)每一個(gè)病人都是很認(rèn)真地診查，所有的環(huán)節(jié)都不落下，都會(huì)很認(rèn)真地看，但有時(shí)候也的確是有復(fù)雜的病人，也有搞不懂的時(shí)候，看到最后暈暈乎乎，這種人肯定不是那么簡(jiǎn)單，少陽(yáng)小柴胡湯，一般是沒錯(cuò)的。解決臨床上的一些疑難問題，在臨床上束手無(wú)策的時(shí)候，經(jīng)常就會(huì)想到用小柴胡湯。
我剛大學(xué)畢業(yè)的時(shí)候分在衡陽(yáng)市中醫(yī)院工作，醫(yī)院里有位姓劉的老中醫(yī)，看脾胃病看得非常好，我的一個(gè)同學(xué)去跟診，學(xué)了不到一個(gè)星期就不學(xué)了，他說這位劉老醫(yī)生沒有什么本事，整天就開小柴胡湯，當(dāng)然這位同學(xué)肯定是沒有理解到劉老中醫(yī)方子中的深刻含義的，其實(shí)擅長(zhǎng)用柴胡劑就是這位老中醫(yī)的特點(diǎn)。我覺得他除了擅長(zhǎng)用柴胡劑以外，用方還有個(gè)特點(diǎn)，就是人參與五靈脂相配，“十九畏”中講“人參最怕五靈脂”，但實(shí)際上人參與五靈脂相配治療胃病有非常好的效果，而且到現(xiàn)在也出現(xiàn)了很多文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為這樣的搭配使用對(duì)潰瘍病效果非常好，有很好的止痛作用。所以今天我們對(duì)于中藥的“十八反”“十九畏”也許要重新評(píng)價(jià)了，比如附子配半夏，是屬于“十八反”的內(nèi)容，但很多人都在這樣用，我也經(jīng)常這樣用，我沒有看到一例病人有不良反應(yīng)的。我并不是不知道它屬于“十八反”，而是有意這樣用的，就是要用它們相反相成的作用，所以“十八反”并不是配伍的絕對(duì)禁區(qū)，古人傳下來(lái)的東西也需要以臨床實(shí)證來(lái)說明問題。
我們有一版本科《傷寒論》教材的主編梅國(guó)強(qiáng)教授，是全國(guó)著名的經(jīng)方大師，也是我們辦經(jīng)方班時(shí)每期必請(qǐng)的主講專家，梅老的講座有一個(gè)特點(diǎn)，就是從一開始就講小柴胡湯，然后講大柴胡湯，一直講到現(xiàn)在，講了一系列的柴胡類方劑，講完《傷寒論》的六個(gè)柴胡劑之后，就繼續(xù)講小柴胡湯經(jīng)方與經(jīng)方的合用，經(jīng)方與時(shí)方的合用，例如柴胡陷胸湯、柴胡五苓散、柴胡溫膽湯、柴胡平胃散、柴胡四物湯，這么有名的教授，還是離不開柴胡劑。
96條講述的是小柴胡湯證的本證，其中包括四個(gè)主癥，七個(gè)或然癥，或然癥中的癥狀除了與少陽(yáng)本身的生理密切相關(guān)以外，也與少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行的部位相關(guān)，同時(shí)還與其兼表、兼陽(yáng)明、兼太陰都有關(guān)系。
小柴胡湯的組成中共有七味藥：柴胡、黃芩、生姜、半夏、人參、大棗、甘草。其中柴胡的重點(diǎn)主要在于解熱疏郁結(jié)，黃芩清少陽(yáng)膽熱為主，柴胡、黃芩相配解決膽氣內(nèi)郁、郁而化火的問題。生姜、半夏的配伍就是《金匱要略》中的小半夏湯，它們針對(duì)主癥中的心煩喜嘔，可以降逆止嘔，同時(shí)其辛散的作用能夠促進(jìn)幫助柴胡達(dá)邪出表，能夠助柴胡解郁結(jié)，消散膽氣的郁結(jié)。人參、大棗、甘草是用來(lái)扶正的，少陽(yáng)病之所以往來(lái)寒熱，說明其正氣不足，所以需要扶正以祛邪，另一方面也體現(xiàn)了見肝膽之病，先實(shí)脾胃的治未病思想。
少陽(yáng)病的發(fā)熱表現(xiàn)為寒熱往來(lái)，休作有時(shí)，惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，病出于太陽(yáng)就可能會(huì)出現(xiàn)惡寒，病入于陽(yáng)明就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，所以三陽(yáng)都有發(fā)熱，而三陰表現(xiàn)為無(wú)熱惡寒，其實(shí)是代表了正氣的強(qiáng)弱。對(duì)于少陽(yáng)的寒熱往來(lái)有不同的理解，正氣抗邪，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒，處于一種拉鋸的狀態(tài)，所以最關(guān)鍵是說明了正氣不足，不能一鼓作氣而祛邪外出，也無(wú)法形成正邪持續(xù)劇烈相爭(zhēng)的高熱狀態(tài)。
發(fā)熱是好現(xiàn)象，是正氣抗邪的征象。有些人感冒的時(shí)候有明顯的怕冷，卻沒有感覺到發(fā)熱，當(dāng)后來(lái)感覺到有點(diǎn)發(fā)熱了，或者說體溫有點(diǎn)升高了，那這個(gè)病可能就快要好了，因?yàn)榘l(fā)熱說明人體的正氣在慢慢地恢復(fù)。我最近有個(gè)門診病人，中年女性，太陰病，昨天來(lái)復(fù)診，很有意思，她說感覺到有點(diǎn)發(fā)熱，好像是感冒了，測(cè)了一下體溫，37℃多，我說這是好事啊，為什么呢?我開了那么多溫補(bǔ)的藥物給她，就是要扶助她的陽(yáng)氣，讓她的陽(yáng)氣能夠打仗，正邪相爭(zhēng)，當(dāng)然會(huì)有發(fā)熱的反應(yīng)，而且雖然有點(diǎn)發(fā)熱，但病人自我感覺比用藥前舒服了很多。所以中醫(yī)是特別看重陽(yáng)氣，一旦有發(fā)熱，說明這個(gè)病就有希望了，正氣逐步恢復(fù)，就能夠祛邪出表。
所以小柴胡湯中使用人參、大棗、甘草，就是因?yàn)檎龤獠蛔?，要幫助正氣抗邪外出。第二個(gè)就是要守住陣地，防止邪氣從三陽(yáng)傳向三陰，所以其中的人參是必不能少的，非常重要。這個(gè)方也體現(xiàn)寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，有寒藥，也有熱藥。除此以外，還有升降相因，生姜配半夏，小半夏湯，是降逆的，柴胡是升的。這里還有點(diǎn)小問題，辛味本來(lái)應(yīng)該是向上走的，但小柴胡湯、小半夏湯中用的生姜、半夏確實(shí)是向下走的，所以有些是從功效的角度去理解，有些是從最后作用結(jié)果來(lái)反映。本方中辛開苦降甘調(diào)都有，這也反映了本證寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，甚至可以是表里同病的狀況。
小柴胡湯的煎服法是去滓再煎，這也是一個(gè)特點(diǎn)。剛才下課后有個(gè)七年制班的小同學(xué)拿了份標(biāo)書來(lái)讓我指導(dǎo)，申報(bào)我們第一臨床醫(yī)學(xué)院的院內(nèi)項(xiàng)目，其研究?jī)?nèi)容就是關(guān)于《傷寒論》里面需要去滓再煎的七個(gè)方，探討其中的作用機(jī)理，特別從小柴胡湯里找了三個(gè)成分，甘草次酸、黃芩皂苷、柴胡皂苷，在去漬再煎的前后檢測(cè)其含量的變化，以此探討其中是否存在物質(zhì)基礎(chǔ)的差別，這種研究思路挺好的。《傷寒論》需要去滓再煎的七個(gè)方有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，以及半夏、生姜、甘草三瀉心湯，還有旋覆代赭湯。
原文中小柴胡湯方后也附了許多加減法，比如病人有咳嗽的，仲景加干姜、五味子，去掉了人參、甘草。脅肋痛的，心下痞硬，仲景加用牡蠣，也是非常有效的，開始我們就不是很理解，牡蠣在《傷寒論》中多是散結(jié)散水，但這里原文講的是脅下痞硬，我原來(lái)碩士的時(shí)候研究方向是肝病，我的導(dǎo)師在肝病方面也是很有心得，他在開小柴胡湯的時(shí)候就很喜歡加牡蠣，很多在急性期的肝病病人，肝脾腫大，加上牡蠣要比單純的活血化瘀療效要好，我覺得這個(gè)理論是來(lái)源于《傷寒論》的。小柴胡湯在臨床上的運(yùn)用非常多，應(yīng)該說主要是三個(gè)方面的問題。
第一個(gè)是發(fā)熱性的疾病，原文中講了“往來(lái)寒熱，休作有時(shí)”，所以在臨床上治療各種各樣的發(fā)熱不退，小柴胡湯都有效。現(xiàn)在的柴胡注射液也是有非常好的退燒作用，類似于氨基比林，單味的柴胡就有很好的退熱作用，但柴胡的功效應(yīng)該不僅僅是退燒，可能有更廣泛的藥理作用在其中。小柴胡湯里柴胡的用量很大，原文中用到了半斤，按現(xiàn)在的量是125克，那么一服量應(yīng)該就是40克，有的同學(xué)就會(huì)問我臨床上是不是也用這么大量，我一般不會(huì)用這么大量，一般最多用到20克，柴胡用來(lái)解表是要重用的，我看黃煌教授用柴胡40、50克都是有的，但劑數(shù)不多，常常用1～3劑，病好了就不再用了，所以量用得比較大，但是遵守了仲景的量。
柴胡如果用于疏肝解郁的話，就是用平常量，一般10～15克。如果用于升陽(yáng)舉陷，比如在補(bǔ)中益氣湯中應(yīng)用，幾克就夠了，一般3～6克就可以。我在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)，有些病人尤其是更年期的女性很多都有肝郁，而更年期常表現(xiàn)為潮熱、多汗，給這些病人一用柴胡，病人就會(huì)反饋藥用得不對(duì)，汗出會(huì)增多，我覺得10克柴胡應(yīng)該沒太大問題，但有些病人的確就會(huì)出現(xiàn)服藥后汗比較多，后來(lái)我把劑量減到8克，就是一兩克的差別，效果卻有明顯的不同，既能達(dá)到疏肝解郁的效果，又不會(huì)導(dǎo)致病人多汗。
后世提到了柴胡劫肝陰的問題，尤其是溫病學(xué)家提出來(lái)這個(gè)問題，這種認(rèn)識(shí)在明清時(shí)期很流行，比如在曹雪芹筆下的《紅樓夢(mèng)》中就提到因懼怕柴胡劫肝陰而以鱉血拌炒。我覺得柴胡劫肝陰的問題也不需要看得太重，實(shí)際上也要看怎么用、用多少，劑量不同，功效不同，鱉血拌炒當(dāng)然也是一個(gè)運(yùn)用的技巧，既發(fā)揮了柴胡的作用，又防止過于耗散傷陰。所以我們?cè)谂R床中柴胡是可以用的，只是用量上要因人而異。
第二個(gè)是治療消化系統(tǒng)疾病，原文中講到病人“嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，不想吃東西，想吐。在或然癥里邊還有“或腹中痛”，加減法中加上芍藥。肝與脾關(guān)系密切，五行上是木和土的關(guān)系，肝木太旺乘脾土，所以臨床上很多消化系統(tǒng)的疾病也要去肝膽上找原因。古人講木郁乘土，一點(diǎn)都不假，消化系統(tǒng)的疾病的確跟情志有密切的關(guān)系，我們現(xiàn)在說的肝膽系統(tǒng)的疾病，常常第一表現(xiàn)就是消化道的癥狀，比如肝病的病人，很多都表現(xiàn)為或腹瀉，或嘔吐，厭油膩，不想吃東西，但是病位是在肝膽。所以說兩者是息息相關(guān)，很多腸胃的疾病都跟肝郁有關(guān)，都需要疏肝解郁。所以小柴胡湯可以用于肝膽系統(tǒng)或者消化系統(tǒng)的疾病，包括膽囊炎、膽石癥、胰腺炎，胃腸疾病，腸預(yù)激綜合征等。
第三個(gè)是治療精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，原文講“嘿嘿不欲飲食”，其中的“嘿”通“默”字，反應(yīng)病人的一種情緒狀態(tài)，很憂郁，對(duì)什么都沒興趣不想動(dòng)，不想吃，人可能變得消瘦，很多東西想不開，甚至還可能有自殺傾向。我曾經(jīng)見過一個(gè)患者，不肯讀書，把脈的時(shí)候發(fā)現(xiàn)兩個(gè)手都有刀痕，是割腕自殺留下的疤痕，這種就是心理問題。所以小柴胡湯在這里也大有可為，能夠疏肝解郁，服用以后使人很愉快、很舒服。逍遙散也有這樣的作用，從名稱上也可以看出來(lái)，它是四逆散的一個(gè)變方，也是跟柴胡劑有關(guān)。
我記得有一次一個(gè)境外班的學(xué)生來(lái)找我看病，什么問題呢?平時(shí)沒問題，一到考試就緊張，頭腦里就一片空白，緊張到什么程度?有一次考試，試卷還沒發(fā)，這個(gè)同學(xué)撲通一下倒下去了，后來(lái)問他，他說是緊張到三四夜沒有睡覺，緊張到這種程度，怎么樣治療呢?我還是用了小柴胡湯作底方。
我有個(gè)病人從讀書時(shí)就在找我看病，后來(lái)結(jié)婚生子了，現(xiàn)在孩子3、 4歲了，一直在我這里看。這個(gè)女孩子主要就是很憂郁，這個(gè)是肯定需要改變的，雖然說江山易改，本性難移，但既然知道自己的本性如此，在生活中就更應(yīng)該經(jīng)常跟那些陽(yáng)光的人在一起，你要健康就要跟健康的人在一起，她的老公挺好的，很陽(yáng)光，很高大，每次來(lái)都是笑呵呵的?，F(xiàn)在這個(gè)女孩子主要是乳腺增生，最近做了幾次檢查，懷疑有乳癌，但西醫(yī)診斷是打了個(gè)問號(hào)的，看了三個(gè)地方，意見都不一樣。雖然她說自己不緊張，但我知道她很緊張，我就讓她放下包袱，得乳腺增生的人太多了，絕大部分都是良性的，極少數(shù)是惡性的，等到穿刺確診，該怎么處理就怎么處理，現(xiàn)在首要的是放下包袱。精神緊張，乳房脹痛，脅肋部有腫塊，淋巴結(jié)腫大，脅肋也痛，消化不好，這個(gè)開什么方呢?當(dāng)然是“清清楚楚小柴胡”了。
最近又遇到一位男性患者，小三陽(yáng)，睪丸炎，從海南島過來(lái)的，在其他地方看了好多醫(yī)生，效果不好，所以病人煩躁，情緒有問題，這種病人不太好處理，需要特別小心。因?yàn)檫@個(gè)病人已經(jīng)經(jīng)過了很長(zhǎng)時(shí)間的治療，吃了很多種抗生素，用了大量的清熱解毒藥，我就想可能需要用點(diǎn)溫藥了，但是當(dāng)病人把舌頭伸出來(lái)后，思路馬上就變了，舌紅苔黃膩，同時(shí)小便淋瀝不盡，白濁，有很多黏液，所以開了柴胡溫膽湯，仍然是柴胡劑，他不舒服的部位都在少陽(yáng)經(jīng)脈。厥陰肝經(jīng)也在人身之側(cè)，與少陽(yáng)是表里關(guān)系，疏肝也是調(diào)膽，氣機(jī)以暢達(dá)為順。
所以如果拋開《傷寒論》來(lái)說，少陽(yáng)病不一定就是外感病，有很多是與情緒有關(guān)，跟人的體質(zhì)有關(guān)，不是有些人專門在講體質(zhì)學(xué)說嗎?這類少陽(yáng)體質(zhì)的人真的太多了，所以柴胡劑也開得太多了。
以上這三類，發(fā)熱性疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是小柴胡湯應(yīng)用最多的，是根據(jù)原文所提煉出來(lái)的適應(yīng)證。當(dāng)然小柴胡湯肯定還能治療肝膽疾病，尤其治療肝病，其抗乙肝病毒的療效比較好。而少陽(yáng)病提綱證“口苦、咽干、目?！?，提示了膽氣郁結(jié)、膽火上炎，恰當(dāng)?shù)姆綉?yīng)該是黃芩湯加柴胡，或者是四逆散加黃芩，強(qiáng)調(diào)了氣郁化火，火氣上炎，在疏肝解郁的同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了清膽熱。
張仲景用了10條原文來(lái)講小柴胡湯，下面的97條講了少陽(yáng)病怎么得的：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。”所以少陽(yáng)病一定是有正氣不足。有人認(rèn)為少陽(yáng)病就是一個(gè)實(shí)證，治療上就應(yīng)該祛邪，這種認(rèn)識(shí)是不對(duì)的，因?yàn)橹倬霸诮忉尣C(jī)的時(shí)候講得非常清楚，特別提出來(lái)“血弱氣盡”，其他的病證他不會(huì)講這一句的，所以少陽(yáng)病一定有正虛的前提，盡管在某個(gè)階段可能以反映為實(shí)的表現(xiàn)為主，但是其本是在于正氣不足。為什么會(huì)有往來(lái)寒熱，休作有時(shí)?不也是反映了正氣不足為什么方中要用人參、大棗、甘草?也是反映了正氣不足。
傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。(99)
陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。(230)
99條講的是三陽(yáng)合病治從少陽(yáng)。病人既有少陽(yáng)病，又有太陽(yáng)病和陽(yáng)明病，太陽(yáng)病要汗，陽(yáng)明病要清下，少陽(yáng)病則是既不能汗又不能下，因此折中而用小柴胡湯，因?yàn)樾〔窈鷾饶軌蜻_(dá)表，又能夠走里。對(duì)于三陽(yáng)合病，采取從中間來(lái)切斷的方法，是一個(gè)很好的思路，防止疾病糾纏在一起，打破其聯(lián)結(jié)的環(huán)節(jié)，治病效率比較高。
230條講的是少陽(yáng)陽(yáng)明合病，治從少陽(yáng)。病人既有陽(yáng)明病，有潮熱又有少陽(yáng)病，脅下硬滿，雖然不大便，但并沒有指出大便的質(zhì)地，腸中并不一定有燥屎，沒有完全形成陽(yáng)明腑實(shí)，甚至還可能大便是爛的，從舌上白胎來(lái)看，陽(yáng)明中應(yīng)該并沒有實(shí)熱。仲景將小柴胡湯的功效總結(jié)為“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈汗出而解”，體現(xiàn)了小柴胡湯能夠通達(dá)上下，交通表里。
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解(148)
這里講到小柴胡湯的適應(yīng)證還有“陽(yáng)微結(jié)”。結(jié)是氣機(jī)郁結(jié)，也包括了病人有不大便的癥狀，由于陽(yáng)氣郁結(jié)而導(dǎo)致了大便干結(jié)，但不是承氣證，所以叫陽(yáng)微結(jié)。這里還講到“純陰結(jié)”，是由于陽(yáng)虛陽(yáng)氣內(nèi)郁，這已經(jīng)不屬于少陽(yáng)病了，而應(yīng)該采用三陰病的治療方案。
有些人平時(shí)大便經(jīng)常排不通暢，一天要拉好幾次，而用了小柴胡湯以后會(huì)感覺大便很通暢，這就是氣郁導(dǎo)致的大便干結(jié)，所以用小柴胡湯通便的效果會(huì)非常好?，F(xiàn)在小柴胡片也是我家里的常備藥，我也經(jīng)常讓我的病人在家里常備小柴胡片，一些小病根本不用來(lái)醫(yī)院，打個(gè)電話指導(dǎo)一下就能解決了，又省錢，又免去排隊(duì)的等待時(shí)間，其中最常用的就是小柴胡片，感冒的時(shí)候吃幾片，大便不通當(dāng)然也經(jīng)常用，主要是對(duì)于氣郁導(dǎo)致大便不通暢的病人。
所以大家不要見到大便不通就想到麻子仁丸、承氣湯，很多方法都可以通便。原文里面所談到的“上焦得通，津液得下，胃氣因和”其實(shí)正指出了其作用的機(jī)理，上焦氣機(jī)通暢，肺能通調(diào)水道，水液正常向下進(jìn)入陽(yáng)明，就起到了潤(rùn)腸通便的功效，同時(shí)像口苦、心煩喜嘔這些癥狀也得以消除。
傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。(100)
如果病人少陽(yáng)氣機(jī)郁滯兼有太陰不足的話，需要采用先補(bǔ)后和的方法，先用小建中湯，而后與小柴胡湯。有一些病人在吃了小柴胡湯以后拉肚子拉得很厲害，開始兩天可能還不覺得很難受，但到了后面就很沒力、很疲倦，對(duì)這種脾胃虛寒的人用小柴胡湯就需要仔細(xì)斟酌，要固護(hù)脾胃。
我曾經(jīng)給一位來(lái)看病的女同學(xué)開了小柴胡湯，她復(fù)診的時(shí)候說吃了小柴胡湯以后又拉又吐，我沒有用承氣湯啊，小柴胡湯怎么會(huì)有這種反應(yīng)?于是就想到了《傷寒論》的這條原文，于是再詳細(xì)詢問了病史，果然這個(gè)同學(xué)平素就是脾胃不好。對(duì)于脾胃不好而又有肝郁的，肯定不是先用小柴胡湯，而應(yīng)該先把脾土固起來(lái)，于是讓她先喝了幾劑小建中湯，然后再用小柴胡湯，使脾胃有能力來(lái)運(yùn)化小柴胡湯。
另一個(gè)病例是我上課的一個(gè)班級(jí)的同學(xué)，她的媽媽更年期反應(yīng)，很憂郁，但是喝了小柴胡湯以后感覺腸胃不好，拉肚子，于是我建議讓她媽媽先喝五劑小建中湯，然后再接著用小柴胡湯，后來(lái)這位同學(xué)反饋給我，用這種方法服藥之后很舒服。
當(dāng)然還可以拓展開來(lái)，仲景原文中講的是用小建中湯，如果是脾胃虛寒，可不可以用理中湯，甚至用附子理中湯呢?當(dāng)然可以，總的原則是要把脾土固好，以防止小柴胡湯的克伐作用損傷脾胃?；蛘咴谶@個(gè)方里面加上相當(dāng)于理中湯的一些藥，茯苓、白術(shù)、干姜，這也是一種思路。
傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。(101)
仲景運(yùn)用小柴胡湯的思路，最重要的是“但見一證便是，不必悉具”這是運(yùn)用小柴胡湯的基本原則。并不是要等到少陽(yáng)八個(gè)主癥都具備了才能夠用小柴胡湯，當(dāng)然從中醫(yī)辨證來(lái)看，脈證特征越多，信息越多，對(duì)病位病性的把握就越準(zhǔn)確，治療效果也就越好，但有時(shí)候病人的表現(xiàn)并不是那么典型，所以大家就需要抓住其中的一點(diǎn)，但見一證便是。但是對(duì)于這“一證”還是要仔細(xì)辨別，比如說病人口苦，對(duì)于口苦就還需要細(xì)分，苦為火味，代表了火，但是除了膽火還有沒有別的火?當(dāng)然有，心火、胃火，它們之間是不同的。少陽(yáng)的火的特點(diǎn)是，病人經(jīng)常表現(xiàn)為早上一醒來(lái)就口苦得特別厲害，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候少陽(yáng)陽(yáng)氣開始初升，如果它升不出來(lái)升得不順暢，就容易郁而化火，就出現(xiàn)口苦了。如果是中午或下午的口苦，那就不是少陽(yáng)，而有可能是陽(yáng)明之火或心火，因?yàn)橹形缡切幕甬?dāng)旺的時(shí)候，到了下午是陽(yáng)明之氣旺盛的時(shí)候，所以口苦并不是只有少陽(yáng)一種可能，臨床上還需要變通，靈活掌握。
得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重;本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。(98)
雖然小柴胡湯的組成中有補(bǔ)氣扶正的藥物，但整個(gè)方實(shí)際上還是偏重于祛邪，對(duì)于脾胃虛弱，正氣不足之人，單獨(dú)使用小柴胡湯會(huì)有克伐的作用，所以有些人喝了小柴胡湯會(huì)腹瀉，而且有些瀉得還很嚴(yán)重，因此張仲景提出了小柴胡湯的使用禁例。
98條仲景明確提出來(lái)，如果有脾胃虛寒的人，有寒飲的，用了小柴胡湯的話，就會(huì)出現(xiàn)飲水則噦，就是說喝水以后作噦、打嗝，提示了胃氣衰敗。所以沒有任何方是萬(wàn)能的，再好的方子也有它的適應(yīng)證，同樣也有它的偏性，當(dāng)然也有它的禁忌證。
小柴胡湯的確是雙刃劍，若臨床上用得太濫肯定會(huì)出現(xiàn)問題，最嚴(yán)重的事件發(fā)生在20世紀(jì)80、90年代的日本，對(duì)于小柴胡湯的運(yùn)用到了一種濫用的地步，普遍認(rèn)為它有一種適應(yīng)原樣的作用，對(duì)于所有人體都是正能量，而忽略了辨證，只做藥理，不顧中醫(yī)理論，就好像小柴胡湯沒有任何副反應(yīng)一樣，最終發(fā)生了因服用小柴胡湯而引起間質(zhì)性肺炎的病例，并有十幾人因此死亡。日本在文獻(xiàn)整理方面做的是非常好的，他們有很多的原本，有很多珍藏本，他們也很會(huì)去做一些校對(duì)，非常嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)，但是在理論方面卻不怎么去探討，他們學(xué)《傷寒論》更多是在學(xué)方，把它當(dāng)成了方劑學(xué)。
所以很多中國(guó)的專家學(xué)者就反駁，這個(gè)事件的發(fā)生并不是小柴胡湯本身的錯(cuò)，而是醫(yī)生沒有正確地使用小柴胡湯造成的，沒有準(zhǔn)確地掌握它的適應(yīng)證、禁忌證?，F(xiàn)在日本對(duì)小柴胡湯用得就沒有那么泛濫了，但現(xiàn)在日本中藥產(chǎn)業(yè)中排在第一位的、出口量最大的還是小柴胡湯。我們十多年前就在說中國(guó)是中醫(yī)大國(guó)，但不是中醫(yī)強(qiáng)國(guó)，因?yàn)橹袊?guó)的出口中藥占全世界份額只有百分之五六，但現(xiàn)在十多年了，竟然還是百分之五六，這也是值得警醒的。
小柴胡湯在溫病學(xué)方面也用得很好，如蒿芩清膽湯、達(dá)原飲，都與小柴胡湯有關(guān)系?！秱摗分兴v的半表半里是指的少陽(yáng)，而溫病學(xué)的濕溫病則特別強(qiáng)調(diào)了邪伏膜原，也屬于半表半里，是一種跟少陽(yáng)有關(guān)的部位，有一定潛伏期，在臨床上我經(jīng)常用到小柴胡湯跟溫病方的合方。
由此我們可以看出《傷寒論》方的一些不足，我覺得主要有兩個(gè)方面：第一是《傷寒論》中對(duì)于濕溫病沒有一個(gè)很確定的方;第二則是對(duì)于單純陰虛，《傷寒論》的方是不足的，養(yǎng)陰的方不夠。所以溫病學(xué)說對(duì)《傷寒論》的發(fā)展，一個(gè)就是在于濕溫病的理論，另一個(gè)就是滋陰方法的發(fā)展;此外還有醒腦開竅的方法。這三法是溫病學(xué)最大的貢獻(xiàn)，是在《傷寒論》的基礎(chǔ)上更進(jìn)一層的超越。
《傷寒論臨床十講》作者：李賽美。編輯/劉繼芳
小柴胡湯
《傷寒論》《金匱要略》
【原文】傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱[1]，胸脅苦滿[2]，嘿嘿[3]不欲飲食，心煩喜嘔[4]，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。(傷寒論：96)
小柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升(洗)
甘草(炙) 生姜(切)各三兩 大棗十二枚(擘)
注釋：
[1]往來(lái)寒熱：指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)。
[2]胸脅苦滿：指病人苦于胸脅滿悶不適。苦，用如動(dòng)詞。
[3]嘿嘿：指表情沉默，不欲言語(yǔ)。嘿(mò，音默)，嘿嘿，同默默，形容詞。
[4]喜嘔：指常發(fā)生嘔惡。喜，即常。
【功效配伍】
小柴胡湯和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)樞機(jī)。方中柴胡味苦性平，氣質(zhì)輕清，疏解透達(dá)少陽(yáng)經(jīng)郁熱，解在表之邪為君藥，故用量獨(dú)重;黃芩苦寒，氣味較重，內(nèi)清少陽(yáng)膽腑邪熱為臣藥，柴胡與黃芩相配，外透內(nèi)泄，和解半表半里之邪;人參、炙甘草、大棗甘溫益氣和中，扶正祛邪，并能防止邪氣傳里為佐藥;生姜、半夏辛開而降，調(diào)理脾胃，降逆止嘔為佐使之藥。本方寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，補(bǔ)泄兼施，具有和解少陽(yáng)、疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)之功，是扶正祛邪、木土同治、和解少陽(yáng)之良方。
上七味藥，水煮，去滓后，再煎煮，溫服，一日三次。本方采用去滓再煎之法，是因方中藥性有寒溫之差，藥味有苦、辛、甘之異，功用有祛邪扶正之別，去滓再煎能使諸藥氣味醇和，增其和解少陽(yáng)樞機(jī)之功。劉渡舟《傷寒論詮解》云：“若按一般煎法，則性味不勻和，效應(yīng)不一致，而去滓重煎則可使諸藥性味勻和，作用協(xié)調(diào)?！?/span>
【方證論治辨析】
小柴胡湯治邪犯少陽(yáng)，寒熱往來(lái)證。癥見傷寒或中風(fēng)五六日，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。
傷寒或中風(fēng)五六日后，太陽(yáng)證已罷，而見往來(lái)寒熱等癥，為病邪已入少陽(yáng)。往來(lái)寒熱，即惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，此熱型為少陽(yáng)病特征。因少陽(yáng)位居半表半里，邪犯少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，正邪分爭(zhēng)，正勝則熱，邪勝則寒，故往來(lái)寒熱。足少陽(yáng)之經(jīng)脈，下胸中，貫膈，絡(luò)肝屬膽，循脅里。邪犯少陽(yáng)，肝膽經(jīng)氣不利，故胸脅苦滿。少陽(yáng)之氣疏泄生發(fā)，邪及少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，肝失疏泄，情志不調(diào)，故神情沉默而寡言。膽火上擾心胸，故心煩。膽熱犯胃，胃失和降，故頻頻欲嘔，不欲飲食。治宜和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)樞機(jī)，清解邪熱，方用小柴胡湯。
【原文】血弱氣盡[1]，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之。(傷寒論：97)
注釋：
小柴胡湯治氣血營(yíng)衛(wèi)虛弱，邪入少陽(yáng)。癥見胸脅苦滿，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食，腹痛，嘔逆。
【原文】本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿[1]，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。(傷寒論：266)
注釋：
[1]脅下硬滿：指脅下苦滿較甚。
小柴胡湯治太陽(yáng)病轉(zhuǎn)入少陽(yáng)。癥見脅下硬滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，脈沉緊。病由太陽(yáng)病不解，傳入少陽(yáng)，并非邪氣直犯少陽(yáng)。此少陽(yáng)病未用吐下之法，且里陽(yáng)不虛，正氣未傷，脈雖沉緊，但脅下硬滿、往來(lái)寒熱的主癥已備，仍可用小柴胡湯治療。
【編者點(diǎn)評(píng)】本條不曰小柴胡湯主之，當(dāng)有斟酌取舍之意。
【原文】陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎[1]者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。(傷寒論：230)
注釋：
【原文】傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)[1]，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)[2]，不得復(fù)有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。(傷寒論：148)
注釋：
[1]陽(yáng)微結(jié)：指熱結(jié)在里，大便秘結(jié)輕微，又兼表證未解。結(jié)，指大便秘結(jié)。
小柴胡湯治陽(yáng)微結(jié)。癥見傷寒五六日，微惡寒，頭汗出，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)或沉緊而細(xì)。
本證先有表邪未解，致陽(yáng)熱之邪微結(jié)于里。傷寒五六日，微惡寒，是表證尚未解;頭汗出，為內(nèi)有郁熱熏蒸于上;手足冷，為陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá)于四末;心下滿，口不欲食，大便硬，為熱郁在里，邪結(jié)胸脅，少陽(yáng)樞機(jī)不利，津不下行，胃腸失潤(rùn);脈細(xì)為陽(yáng)郁于里，氣血通行不利。此雖有里熱郁結(jié)，但與陽(yáng)明里實(shí)燥結(jié)之證相比，熱結(jié)輕淺，且表證未解，故稱“陽(yáng)微結(jié)”。本證之關(guān)鍵在于陽(yáng)郁于里，少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦氣血不調(diào)，治法據(jù)其半在里半在外的病理機(jī)制，方用小柴胡湯和解樞機(jī)，使上焦得通，津液得下，胃氣因和，周身濈然汗出，郁熱得解，則表里之證隨之而愈。如服藥后，陽(yáng)明腑氣尚未和暢，而大便未通，病人尚不了了，自當(dāng)微通其便，便通則愈。
小柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 甘草三兩 半夏半斤 生姜三兩 大棗十二枚
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
注釋：
[1]小柴胡湯：《傷寒論》用半夏半升(洗)，甘草三兩(炙);另外，方后有隨癥加減法。
注釋：
注釋：
注釋：
[1]柴胡湯：即小柴胡湯。
[2]后必下重：指大便時(shí)肛門有下墜感。
【用方思路】
【醫(yī)案舉例】
(4)賴良蒲醫(yī)案：文某，女，30歲，萍鄉(xiāng)人。
癥狀：經(jīng)水適來(lái)，腹部疼痛，白帶淋瀝，通身酸軟，耳聾煩渴，語(yǔ)言譫妄，午后寒熱往來(lái)，口苦咽干，脈象弦數(shù)，舌絳苔薄。
診斷：熱入血室。經(jīng)來(lái)感冒，邪熱內(nèi)陷，盤踞半表半里，累及肝膽二經(jīng)。
療法：主以和解少陽(yáng)法，以加減小柴胡湯治之。
柴胡四錢，條黃芩三錢，天花粉三錢，生地黃五錢，牡丹皮三錢，赤芍二錢，青蒿三錢，黨參三錢，甘草一錢，生姜二錢，大棗四枚。水煎服，四劑而愈。
自按：邪入肝膽，故用小柴胡湯助其樞轉(zhuǎn)，邪熱搏血，重用生地黃、牡丹皮清解邪熱，但應(yīng)注意無(wú)犯中上二焦。[賴良蒲.蒲園醫(yī)案.南昌：江西人民出版社，1965：245.]
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本文摘自《經(jīng)方觀止》
作者/張建榮
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