每位醫(yī)家都有幾個(gè)自己的看門方。于我而言，柴胡桂枝干姜湯無疑是其中之一。本文詳細(xì)分析此方。
在臨床跟診過程中，余發(fā)現(xiàn)董師尤喜用六經(jīng)辨證，再結(jié)合八綱辨證，并且強(qiáng)調(diào)方證相應(yīng)。臨床治病常常療效卓越。眾多方劑中，董師又喜用柴胡類方劑，特別是柴胡桂枝干姜湯和柴胡加龍骨牡蠣湯。尤其是柴胡桂枝干姜湯，常常臨床辨證為少陽病兼有太陰病者，則喜用柴胡桂枝干姜湯加減治療。
柴胡桂枝干姜湯方證始見于《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！钡珰v來學(xué)者對(duì)該條的認(rèn)識(shí)、爭(zhēng)論、探討不斷，臨床應(yīng)用范圍也很廣。
一、病機(jī)
小柴胡湯方證屬于半表半里，已是大家的共識(shí)。而柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯變化而來，亦是多數(shù)注家的共識(shí)。然其病機(jī)，時(shí)至今日，仍有不少爭(zhēng)議。歷代主要有以下觀點(diǎn)：
1、少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)。持此見解者以當(dāng)代注家居多。
2、少陽病兼表邪未解。如成無己謂“即邪在半表半里為未解也”。清代醫(yī)家尤在徑亦支持此觀點(diǎn)，在其《傷寒貫珠集》中云“夫邪聚于上，熱勝于內(nèi)，而表邪不解”。
3、少陽病兼津傷。如汪苓友云：“小便不利者，因下后下焦津液不足也”。
4、邪陷少陽，膽火內(nèi)郁兼太陰虛寒。持此說者，如劉渡舟教授的《傷寒論通俗講話》。
陳慎吾先生曾指出：“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰”。又，張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨證之進(jìn)退，加桂枝、干姜?jiǎng)t進(jìn)而從陽，若加瓜蔞、石膏，則進(jìn)而從陰”。那么，“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”是什么？“從陰從陽”是什么？胡希恕先生在講解柴胡桂枝干姜湯方證時(shí)明確指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C?？芍〔窈鷾珡年?，是適應(yīng)治療半表半里陽證，從陽則適應(yīng)治療半表半里陰證。也可知，陰證機(jī)轉(zhuǎn)是指病位在半表半里由陽證轉(zhuǎn)為陰證。
而劉渡舟教授經(jīng)過對(duì)“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”的多年思考，提出了“膽熱脾寒”之說。
其在《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。”并以口苦便溏為主證。
5、本證屬厥陰病。持此說者，以胡希恕先生為代表。馮世綸教授繼承胡希恕先生研究成果，綜合《傷寒論》第147條和148條來認(rèn)識(shí)柴胡桂枝干姜湯，認(rèn)為本方主治上熱下寒、半表半里之陰證，為六經(jīng)之厥陰病。其適應(yīng)證為：有上熱（心煩，口渴，頭汗出，氣上沖，心悸），有下寒（微惡寒，手足冷，心下痞，口不欲食），有津液虛（小便不利，大便硬，脈細(xì)），有半表半里的特殊熱型（寒熱往來）。
二、組方分析
柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯減去人參、大棗、半夏，加牡蠣、栝樓根、桂枝，并以干姜易生姜而成?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“少陽表里未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。去人參者，因其氣不虛，減半夏者，以其不嘔恐助燥也，加栝樓以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少陽之表，加牡蠣以軟少陽之結(jié)，干姜佐桂枝，以散往來之寒，黃芩佐柴胡，以除往來之熱，上可制干姜不益心煩也，諸藥寒溫不一，必需甘草以和之”。柯韻伯認(rèn)為：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加栝樓根；胸脅滿而微結(jié)，故去棗加蠣；小便雖不利而心下悸，故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂，以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也?！笨率献⒁獾礁山咨?，注意到寒飲在下是滿結(jié)的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之溫。
總之，本方針對(duì)邪入少陽、三焦不利、津傷飲結(jié)、寒熱互呈，來和解少陽、解表清里、溫中散結(jié)、清熱養(yǎng)津，使少陽、太陰之邪得以雙解。
本方與小柴胡湯的區(qū)別是：小柴胡湯重在和解半表半里熱，而本方則偏于祛半表半里寒。二者病位相同，皆用于半表半里證：但二者病性不同，小柴胡湯用于陽證，本方則用于陰證。
三、應(yīng)用指證
有學(xué)者總結(jié)了柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用指證，認(rèn)為本方屬于柴胡體質(zhì)的寒熱錯(cuò)雜劑，其“熱”是指肝膽郁熱，“寒”是指脾臟的虛寒。
臨床辨證要點(diǎn)有：胸脅或心下滿微結(jié)，口苦、口干、口中粘膩或口臭，汗出或但頭汗出，頭暈?zāi)垦?、耳鳴或耳聾等熱象，又可見腹?jié)M、食不下、腸鳴、便秘、便溏、手足不溫或四肢厥冷、小便不利等太陰脾虛的寒象。這些癥狀無需全部具備，關(guān)鍵在于小柴胡湯證的部分證候加太陰證，或有陽明、太陽證的部分證候。
四、現(xiàn)代臨床應(yīng)用：
本方現(xiàn)代臨床廣泛用于消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、外感熱病、泌尿系統(tǒng)、婦科等病癥，尤其常用于消化系統(tǒng)，但只要符合柴胡桂枝干姜湯證之病機(jī)者，無論何種疾病，皆可用之。
五、董師臨床應(yīng)用
余見董師以此方取效者甚多。試看以下幾則醫(yī)案：
病案一：
一54歲男性患者，因右下腹隱痛20余天來診。自覺躺下及坐著疼痛無緩解，伴口干口苦，下腹偶有墜脹感。眠可，納差，易脹氣，無饑餓感。小便黃，大便次數(shù)多，時(shí)干時(shí)稀。醫(yī)院診斷此患者有肝硬化，脾大，門脈高壓伴側(cè)枝循環(huán)開放。
病案二：
一女性患者，平時(shí)手足冰涼，手足心易出汗。脾胃不好，易胃脹，飲食一不注意就會(huì)腹瀉。自覺口苦。腰腹部易冷，腰易酸軟。月經(jīng)周期不準(zhǔn)，常提前一周左右，色較黑。眠淺，難入睡。納可，厭食癥史。二便正常。
病例三：
一女性患者，子宮多發(fā)肌瘤十年，有乳腺增生及結(jié)節(jié)。教師職業(yè)，慢性咽炎，常清嗓子。常有心跳快，伴心慌感。月經(jīng)量少，自覺不順暢，偶有血塊，經(jīng)期胸脹痛。平時(shí)手腳冰涼，時(shí)有腰痛。納可，眠一般。二便正常。體檢檢查有甲胎蛋白增高，竇性心律，T波改變。
可見，只要抓住病機(jī)并靈活掌握，可以大大擴(kuò)展本方的應(yīng)用范圍。然本方證候寒熱錯(cuò)雜，組方巧妙，仍需臨床多多思考及體悟，才能更好運(yùn)用。
董注：本文由我的學(xué)生戢璐撰寫。
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