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導(dǎo)語(yǔ)

痤瘡是皮膚科醫(yī)師治療最多的疾病之一，俗稱(chēng)“青春痘”、“痘痘”。國(guó)外調(diào)查表明，多達(dá)85%的青少年曾患過(guò)痤瘡，發(fā)病年齡可遷延至50歲，不僅給患者帶來(lái)生理上的影響，更帶來(lái)心理、精神、社交上的大量負(fù)面影響，例如自卑、抑郁、恐懼、羞慚、焦慮、窘迫、不安全感等，甚至影響工作機(jī)會(huì)，部分患者甚至有自殺傾向。

明天是5月25日護(hù)膚日，今天我們就一起來(lái)聊一聊「面子」的問(wèn)題。

這是UpToDate臨床顧問(wèn)為您推出的第九期U話(huà)說(shuō)系列專(zhuān)欄 ，今天我們將為您帶來(lái)關(guān)于痤瘡方面的相關(guān)內(nèi)容。

僅在美國(guó)，每年的痤瘡患者就高達(dá)5000萬(wàn)，相關(guān)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)高達(dá)30億美元（美國(guó)皮膚學(xué)會(huì)2016年版痤瘡診療指南數(shù)據(jù)）。

國(guó)內(nèi)不同地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，痤瘡患病率在青少年中高的超過(guò)80%，低的也達(dá)近40%。

尋常痤瘡是一種最常見(jiàn)的影響青少年和年輕成人的皮膚疾病。尋常痤瘡患者可出現(xiàn)明顯的心理病態(tài)，并且在極少數(shù)情況下出現(xiàn)自殺導(dǎo)致的死亡。這種尷尬和焦慮的心理效應(yīng)可以影響受累個(gè)體的社會(huì)生活和就業(yè)情況。瘢痕可以使患者容貌受損，并且可以伴隨終生。一項(xiàng)納入90例痤瘡患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，隨著對(duì)痤瘡的治療，患者的自尊有了顯著提高。因此，臨床醫(yī)生有必要熟悉尋常痤瘡及其治療。

據(jù)估計(jì)，尋常痤瘡在青少年中的患病率范圍為35%至90%以上。在20-29歲期間，痤瘡傾向于緩解消退，但它也可能持續(xù)至成年期或在成年期重新出現(xiàn)。痤瘡在成人中的確切患病率尚不確定，相比于要求患者自我報(bào)告痤瘡的調(diào)查研究，使用臨床檢查的研究所得到的患病率較低。

與男性占大多數(shù)的青春期痤瘡相比，青春期后痤瘡主要影響女性。

尋常痤瘡是一種毛皮脂腺囊疾病。其發(fā)病包括4個(gè)因素(見(jiàn)上圖）：

• 毛囊角化過(guò)度

• 皮脂分泌增多

• 毛囊內(nèi)痤瘡丙酸桿菌

• 炎癥

導(dǎo)致痤瘡皮損發(fā)生的事件順序目前尚不完全清楚。毛囊皮脂腺單位內(nèi)最早的改變首先被認(rèn)為是毛囊過(guò)度角化，這與排列在毛囊口的角質(zhì)細(xì)胞的增殖增加和脫落減少均有關(guān)。由此導(dǎo)致了毛囊被皮脂和角蛋白(微小粉刺)部分堵塞。然而，毛囊周?chē)鷧^(qū)域的炎癥細(xì)胞的涌入可能早于角化的改變。啟動(dòng)這種炎癥過(guò)程的因素尚不清楚。

隨著腎上腺功能初現(xiàn)[硫酸脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone sulfate, DHEA-S)水平上升的青春期前]，皮脂腺開(kāi)始增大，皮脂分泌增多。皮脂為痤瘡丙酸桿菌提供了生長(zhǎng)媒介，痤瘡丙酸桿菌這種厭氧類(lèi)白喉菌是皮膚菌群的正常組分。微小粉刺提供了一個(gè)厭氧的、富含脂質(zhì)的環(huán)境，使得這些細(xì)菌大量生長(zhǎng)；它們將皮脂內(nèi)的甘油三酯作為營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，將其水解為游離脂肪酸和甘油。

炎癥由痤瘡丙酸桿菌的增殖引起。對(duì)痤瘡丙酸桿菌基因組的測(cè)序已導(dǎo)致識(shí)別出了可能促進(jìn)炎癥反應(yīng)的以下細(xì)菌特性：

• 痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的多種酶可能促進(jìn)毛囊壁的降解和毛囊的破裂。

• 痤瘡丙酸桿菌表面蛋白可能在抗原性方面起到了作用，觸發(fā)體液和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。

• 痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的熱休克蛋白通過(guò)固有免疫系統(tǒng)促進(jìn)炎癥。

• 痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的卟啉可能促進(jìn)鄰近組織的損傷和炎癥。

尋常痤瘡目前沒(méi)有通用的分類(lèi)系統(tǒng)；由于臨床表現(xiàn)的廣泛多樣性，建立一個(gè)通用的分類(lèi)系統(tǒng)并實(shí)施是極具挑戰(zhàn)性的。當(dāng)考慮處理痤瘡時(shí)，對(duì)遇到的實(shí)際皮損進(jìn)行描述將是最為有用的。

較年輕的青少年通常主要發(fā)生粉刺性痤瘡，由累及前額、鼻和下巴的非炎癥性皮損(閉合性和/或開(kāi)放性粉刺)組成。隨著痤瘡的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)炎癥性皮損(丘疹、膿皰和結(jié)節(jié)(下圖左)。某些患者可出現(xiàn)大量的粉刺(下圖右)。

圖片來(lái)源 | UpToDate臨床顧問(wèn)

結(jié)節(jié)為柔軟的炎性痤瘡病變，直徑大于5mm。結(jié)節(jié)性痤瘡有時(shí)被不準(zhǔn)確地稱(chēng)為“囊性”或“結(jié)節(jié)囊腫性”痤瘡(下圖左)。實(shí)際上，真正的囊腫較罕見(jiàn)。當(dāng)結(jié)節(jié)融合時(shí)，可形成表現(xiàn)為波動(dòng)性線(xiàn)狀皮損的竇道。這些情況見(jiàn)于最嚴(yán)重的痤瘡形式并且難以治療(下圖右)。瘢痕形成或炎癥后色素沉著過(guò)度也需要評(píng)估。

圖片來(lái)源 | UpToDate臨床顧問(wèn)

痤瘡嚴(yán)重程度的評(píng)估因人而異，并且取決于多種因素。皮損的臨床類(lèi)型、存在瘢痕形成、存在排膿性皮損或竇道、缺乏治療反應(yīng)及痤瘡的心理影響是一些需要納入考慮的特征。

尋常痤瘡患者偶爾也可能會(huì)出現(xiàn)變異型，其中一些需要積極治療：

• 暴發(fā)性痤瘡 — 出現(xiàn)發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛，并伴帶有血痂的較大炎性結(jié)節(jié)和易碎斑塊的急性皮疹，提示可診斷為暴發(fā)性痤瘡這一全身性疾病。

• 聚合性痤瘡 — 聚合性痤瘡是一種嚴(yán)重的結(jié)節(jié)性痤瘡，最常見(jiàn)于年輕男性。

• SAPHO綜合征 — SAPHO綜合征是另一種罕見(jiàn)疾病。該病也需要全身性治療

• PAPA綜合征 — PAPA綜合征是一種常染色體顯性遺傳的炎性疾病。

• 革蘭陰性菌性毛囊炎 — 先前有尋常痤瘡的患者接受了長(zhǎng)期全身性抗生素(通常是四環(huán)素類(lèi))治療后可能發(fā)生革蘭氏陰性菌性毛囊炎。

• 新生兒痤瘡和嬰兒痤瘡 — 新生兒痤瘡(也稱(chēng)作新生兒頭部膿皰病)和嬰兒痤瘡是不同的疾病。

• 兒童期痤瘡 — 兒童中期痤瘡(發(fā)生于1-6歲兒童的痤瘡)并不常見(jiàn)?；純和ǔ１憩F(xiàn)為面部粉刺和炎性皮損的混合形式。

• 少女人工痤瘡 — 這種瘢痕性痤瘡常常(但并不總是)見(jiàn)于年輕女性。

• 實(shí)性面部水腫 — 實(shí)性面部水腫(Morbihan病)是一種罕見(jiàn)的痤瘡并發(fā)癥，表現(xiàn)為面部軟組織水腫和紅斑。
  

判定對(duì)痤瘡最有效的治療過(guò)程需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。痤瘡治療目標(biāo)是消除毛囊過(guò)度增生、皮脂分泌增多、Cutibacteriumacnes增殖和炎癥。

• 對(duì)粉刺性痤瘡有效的藥物包括外用維A酸類(lèi)、過(guò)氧苯甲酰、壬二酸和水楊酸。對(duì)想要治療的粉刺性痤瘡患者，我們建議外用維A酸類(lèi)作為一線(xiàn)治療(Grade 2A)。 

• 對(duì)于伴或不伴明顯的粉刺性皮損的輕度至中度炎癥性痤瘡患者，我們建議使用外用維A酸、外用抗生素和過(guò)氧苯甲酰(Grade 2A)。當(dāng)過(guò)氧苯甲酰與外用抗生素一起使用時(shí)，治療比其中任何一種藥物單用更有效。為減少抗生素耐藥性的發(fā)生，我們給予外用抗生素加過(guò)氧苯甲酰。

• 對(duì)于伴或不伴明顯的粉刺性皮損的中度至重度炎癥性痤瘡患者，我們建議使用外用維A酸、外用過(guò)氧苯甲酰和口服抗生素治療，而不是單純以外用藥物治療(Grade 2A)。口服抗生素應(yīng)該限制療程，最好不要超過(guò)3-4個(gè)月。應(yīng)同時(shí)給予外用過(guò)氧苯甲酰，以降低發(fā)生抗生素耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。

• 重度頑固性結(jié)節(jié)性痤瘡患者一般接受口服異維A酸治療。

• 痤瘡患者應(yīng)使用溫和的清潔劑，并且應(yīng)避免使用刺激性的護(hù)膚品?；颊邞?yīng)選擇“不致粉刺的”護(hù)膚品和化妝品。

• 妊娠女性不應(yīng)接受外用維A酸治療。
  

您的皮膚護(hù)理方式對(duì)您的痤瘡有很大的影響。您應(yīng)該：

• 清洗面部，但不應(yīng)超過(guò)一日2次。使用溫水(不要使用燙水)，不要使用刺激性的肥皂。相反，可以使用性質(zhì)柔和的無(wú)皂面部皮膚清潔劑。不要用力擦洗您的面部，因?yàn)檫@會(huì)加重痤瘡并損傷皮膚。

• 不要挑擠粉刺。這會(huì)加重痤瘡并損傷皮膚。此外，這也可導(dǎo)致感染。

• 避免使用油基的化妝品和皮膚護(hù)理產(chǎn)品。這些東西會(huì)使痤瘡加重。如果需要在面部使用保濕劑，一般最好選用標(biāo)有“不含致粉刺成分”的保濕劑。