青春對每個人來說都是美妙的，可是一部分人到了青春期后臉上長出了小紅疙瘩，影響容顏，甚是煩惱。醫(yī)生們會說你生痤瘡了，俗話則稱你長“痘痘”了。
一、首先來認識一下痘痘
痘痘不只是豆狀，有各式各樣的皮損，如粉剌、丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫、疤痕等，詳見下圖：
二、痘痘是怎樣長出來的呢？
主流的病因學說認為，痤瘡的形成機理尚未完全清楚，現(xiàn)有的理論框架為雄激素升高，導致皮脂腺分泌旺盛，雄激素及某些因素導致皮脂腺導管異常角質化，皮脂腺增生，毛囊堵塞，痤瘡丙酸桿菌感染及繼發(fā)其它細菌感染，強弱不等的炎癥及免疫反應導致局部皮疹、增生、結節(jié)等的形成。
1）雄激素
1941年hamilton提出雄激素代謝異常是痘痘發(fā)生的原因之一。隨后的研究中，雄激素升高一致被認為是是痤瘡的始發(fā)因素，其升高形式為：1）血中雄激素水平絕對升高，如性激素尤其游離睪酮升高；2）雄激素相對水平升高，如由于雌激素水平較低而使雄激素水平相對升高；3）毛囊局部組織雙氫睪酮升高或對雄激素的敏感性增高，這種情況下血中雄激素水平不一定升高。雄激素的來源除性腺外還有腎上腺，如kligman的調查研究表明，青春期后的一些職業(yè)女性，慢性緊張刺激導致腎上腺來源的雄激素分泌增多是導致女性青春期后痘痘遲發(fā)與持久的原因之一。研究還表明嬰兒期痤瘡發(fā)生亦與胎兒性腺及腎上腺產生的雄激素有關。
毛囊皮脂腺導管在雄激素作用下發(fā)生過度角化，毛囊壁肥厚，皮脂排泄受阻，毛囊壁上脫落的上皮細胞增多與皮脂混合堵在毛囊口內形成粉刺，暴露在毛囊口外的頂端，經(jīng)過空氣的氧化作用，黑色素的沉積，加上塵埃的污染，紫外線的幅射而變色形成黑頭粉刺。
2）毛囊皮脂腺導管的異常角化
痤瘡毛囊漏斗部角化過度已被形態(tài)學觀察所證實。形成角化過度的可能途徑有三種：1）雄激素受體系統(tǒng)：研究發(fā)現(xiàn)，在毛囊皮脂腺導管有5a-還原酶，能使睪酮轉化為雙氫睪酮，它與雄激素受體(AR)結合，產生的信號因子進入細胞核調控基因表達，而影響導管的角化過程。2）細胞因子：越來越多的證據(jù)表明，細胞因子與痤瘡的發(fā)生、發(fā)展和持續(xù)狀態(tài)起著一定的作用。白細胞介素1可能通過兩種途徑引起角質形成細胞過度角化。 3）維生素A缺乏：角質形成細胞缺乏維生素A導致上皮細胞過度增殖及角化過度，皮脂分泌越多，上皮細胞內維生素A濃度越低，其依據(jù)是維生素A治療痤瘡有效，尤其是異維A酸治療更有效；全反式維A酸可以調節(jié)體外培養(yǎng)的皮細胞分化生長。
3）痤瘡丙酸桿菌
痤瘡丙酸桿菌被認為是痤瘡發(fā)生發(fā)展的因素之一，最早提出這一學說的是Unna，1893年Unna首次在尋常型痤瘡的皮損區(qū)發(fā)現(xiàn)一種細菌，并把它命名為痤瘡桿菌(acnebacillus)。雖然當時Unna并未分離和培養(yǎng)成功該細菌，但在粉刺和膿皰區(qū)域總能找到痤瘡桿菌。他認為該細菌是痤瘡皮損中唯一穩(wěn)定存在的微生物。在粉刺皮損中，該細菌常寄居于組織深部，而其他細菌如葡萄球菌、馬拉色菌等常在皮膚表面寄生，另外，痤瘡膿皰性皮損的組織學特點也與葡萄球菌感染不同。近年，痤瘡與丙酸桿菌的關系亦受到質疑，不少證據(jù)顯示痤瘡丙酸桿菌只是引發(fā)痤瘡炎癥而不是導致痤瘡的真正原因，痤瘡的早期啟動可能與一些內源性因素如遺傳、雄激素代謝等有關，因為在粉剌與早期炎癥中常沒有痤瘡丙酸桿菌，據(jù)一項來自解放軍空軍總醫(yī)院皮膚科和安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科的研究認為，痤瘡丙酸桿菌很可能不是痤瘡的致病菌。
4）炎癥
炎癥反應是痤瘡的基本病理這一觀點現(xiàn)已得到公認。痤瘡丙酸桿菌在痤瘡炎癥反應過程中扮演著重角色。痤瘡丙酸桿菌通過分解甘油產生游離脂肪酸而產生炎癥刺激。據(jù)Bruggemann等完成的對痤瘡丙酸桿菌全部基因序列的測定，其全基因組掃描共發(fā)現(xiàn)2333個基因， 其中許多基因的產物與降解皮膚組織有關，如唾液酸酶 、神經(jīng)氨酸酶、脂酶等， 它們能和宿主細胞結合并破壞組織，引起炎癥的擴散。痤瘡形成過程中，一系列因子參與了炎癥反應，其中白細胞介素類、腫瘤壞死因子等起重要作用。不同種系的痤瘡丙酸桿菌不僅其分泌的肽類有所不同，而且機體對其免疫反應不同，最終產生的皮膚損害亦不相同。近代研究表明，超敏反應是痤瘡丙酸桿菌誘導炎癥反應的機制，體內可檢測到抗痤瘡丙酸桿菌細胞壁糖類成分的抗體。不同的癥情，其免疫反應的類型也不盡相同，較輕的炎癥反應中免疫球蛋白主要是IgM，嚴重痤瘡炎癥中免疫球蛋白主要是IgG，這與持久性免疫有關。研究還表明，不同種系痤瘡丙酸桿菌還與人體的抗微生物肽的表達有關。
三、痘痘的預后如何？
痤瘡常出現(xiàn)丘疹，外觀與臉部長癤子頗有幾份相似，但是這種癤子卻并不簡單，病程纏綿，遷延不愈，非經(jīng)有效的治療措施不能消除。痤瘡的第一階段為粉刺，人群中有一定的發(fā)生率，那么這部分人為什么會在好好的皮膚上長出粉刺？科學家有他們的說法。進化理論家史蒂芬·凱利特和保羅·吉爾伯特說：我們應感激名聲不好的粉刺，為適應環(huán)境，粉刺使猿人的毛發(fā)不斷迅速地消褪，皮膚表面的毛發(fā)越來越少，這也可能是迎合我們祖先保持身體涼爽的要求，例如，在熱帶草原狩獵生活，基因使毛發(fā)減少但也產生美容方面的問題。凱利特和吉爾伯特的研究結果認為：脂肪腺本來作用于皮膚上覆蓋的毛發(fā)，脂肪腺的進化滯后于我們外貌的改變。結果所有油膩和潤滑的皮脂，本是用來潤滑毛發(fā)的，但能潤滑的毛發(fā)數(shù)量不多，因此皮脂開始逐漸積聚，阻礙我們的毛孔。這種進化很好地說明了粉刺是大自然的“聰明的創(chuàng)造”。但是這位狠心的上帝似乎忘了點什么，人類越發(fā)展我們越強烈的意識到皮脂分泌的脂肪腺可能太多了。對于一些有這種苦惱問題的人來說，上帝真討厭。各種研究表明與雄激素活性有關的受體或轉化酶的分布是有部位選擇性的，頭面部分布往往明顯升高，這在進化上何許有其積極意義，但是對現(xiàn)代人類來說負面作用可能更大。與雄激素一樣，很多物質常常進入細胞內，與相應的受體結合，在那里轉化信號后進入細胞核，進而影響基因表達，這些受體稱為核受體，它們成為一個大家族，對這些過程的清楚認識是解開很多疾病未知迷團的鑰匙。痤瘡的發(fā)生隨著青春期的到來而開始，隨著青春期的結束而消退，一般來說，粉刺型愈后沒有瘢痕，丘疹膿皰型愈后會有輕度瘢痕，重度、聚合性痤瘡則留下明顯瘢痕。
四、痘痘怎樣治療呢？
1）西醫(yī)治療
西醫(yī)療法主要針對病因：（1）抗生素，口服米諾環(huán)素、多西環(huán)素及外用抗生素；（2）抗雄激素，包括雌激素、孕激素等。（3）抑制皮脂腺分泌，改善毛囊口角化度：維A酸類（包括阿達帕林、他扎羅汀）、硫酸鋅等。中國痤瘡治療指南2014修訂版給出了治療方案。
中國痤瘡治療指南2014修訂版
| 嚴重程度 | 輕度（Ⅰ級） | 中度（Ⅱ級） | 中重度（Ⅲ級） | 重度（Ⅳ級） |
| 臨床表現(xiàn) | 粉刺 | 炎性痤瘡 | 丘疹、膿皰 | 結節(jié)、囊腫 |
| 一線推薦 | 外用維A酸 | 外用維A酸+過氧化苯甲酰 或外用維A酸+外用抗生素 或過氧化苯甲酰+外用抗生素 | 口服抗生素+外用維A酸+過氧化苯甲酰 或口服抗生素+外用維A酸+外用抗生素
| 口服異維A酸 或異維A酸+過氧化苯甲酰 或異維A酸+外用抗生素 炎癥強烈先口服抗生素+過氧化苯甲酰 或先口服抗生素+外用抗生素 |
| 不推薦 | 口服和外用抗生素 | 單一口服和外用抗生素 | 單一系統(tǒng)療法或局部單一療法 | 局部單一療法，口服抗生素單一療法 |
| 女性選擇 |
| 口服抗雄激素藥物 | 口服抗雄激素藥物 | 口服抗雄激素藥物 |
| 維持治療 | 單獨外用維A酸或+過氧化苯甲酰 | |||
表內有關說明：
（1）外用維A酸類，具有調節(jié)表皮角質形成細胞分化 、改善毛囊皮脂腺導管角化、溶解微粉、粉刺及抗炎的作用，還具有控制瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效，和抗炎抗菌藥物聯(lián)合使用可以增加相關藥物的皮膚滲透性。外用維A 酸類藥物是輕度痤瘡的單獨一線用藥。
（2）過氧化苯甲酰為過氧化物，外用可緩慢釋放新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂的作用。
（3）外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯潔霉素，夫西地酸。
2）中醫(yī)治療
中醫(yī)內治法
根據(jù)發(fā)病時間長短，皮損形態(tài)等不同表現(xiàn)分型論治，隨癥加減。
（1）肺經(jīng)風熱證：皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，大便秘結， 口干；舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，相當于痤瘡分級中的Ⅰ、Ⅱ級。治以疏風宣肺，消熱散結， 方藥為批杷清肺飲或瀉白散加減，中成藥可選梔子金花丸等。
（2）脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰為主， 有疼痛，面部 、胸背部皮膚油膩；可伴口臭、口苦，納呆，便溏或粘滯不爽或便秘，尿黃；舌紅苔黃膩，脈滑或弦，相當于痤瘡分級中的Ⅱ、Ⅲ級。治以清熱利濕，通腑解毒，方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風通圣丸等；便溏者可者可選用中成藥香連丸、參苓白術散等。
（3）痰瘀凝結證：皮損以結節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰， 日久不愈；可有納呆 、便溏，舌質淡暗或有瘀點，脈沉澀，相當于痤瘡分級中的Ⅳ級。治法應活血化瘀、化痰散結，方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減，中成藥可選丹參酮膠囊 、大黃蟄蟲丸、化瘀散結丸、當歸苦參丸等。
（4）沖任不調證：皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰，在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減少減輕，伴有月經(jīng)不調，經(jīng)前心煩易怒，乳房脹痛，平素性情急躁；舌質淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀， 相當于有高雄激索水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法應調和沖任、理氣活血，方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸 、六味地黃丸等。
中醫(yī)外治法
（1）中藥濕敷：馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷，每日2次，每次20 min，用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱解毒、減輕炎癥的作用。
（2）中藥面膜：顛倒散（大黃、硫磺等量研細末），用水或蜂蜜調成稀糊狀，涂于皮損處 ， 30 min后清水洗凈，每晚 1 次。用于炎性丘疹、膿皰、結節(jié)及囊腫皮損， 起到破瘀活血，清熱散結的作用。
3）物理療法
光動力療法（PDT）
外用5－氨基酮戊酸（ALA）富集于毛囊皮脂腺單位，經(jīng)過血紅素合成途徑代謝生成光敏物質原卟啉Ⅸ， 經(jīng)紅光（630 nm）或藍光（415 nm) 照射后，產生單態(tài)氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎縮 ，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物，改善毛囊口角質形成細胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞，促進皮損愈合，預防或減少痤瘡瘢痕。
痤瘡的治療效果因人、因病而異，部分病情（輕度病情）按上述推薦方法能取得滿意效果，但仍然有部分患者病情纏綿。西藥的治療效果常有反復，長期使用亦會產生耐藥性及副作用。光動力療法在其適用范圍內有較好的效果且無耐藥性問題，但是其面部皮膚經(jīng)較大的損傷修復過程，會產生不適與敏感，尤其較大劑量照射后的皮膚終非自然狀態(tài)，也不能確定其為完全正常組織。在這些方面中醫(yī)藥的弊端顯著較少，因此中醫(yī)藥療法是值得考慮的重要方法。
中醫(yī)藥治療痤瘡除了考慮前述辨證施治外，辨病治療也是值得考慮的必要部分。
（1）中藥對痤瘡丙酸桿菌高度敏感的中藥有丹參、連翹、虎杖、黃柏、山豆根、大黃、黃連和茵陳蒿；中度敏感的中藥有黃芩、龍膽草、大青葉、金銀花、地榆、百部、秦皮、椒目、當歸、川芎、重樓、紫花地丁。
（2）中藥治療痤瘡常用藥中清熱瀉火有石膏、知母，清熱燥濕藥有黃連、黃柏、黃芩，清熱解毒藥有銀花、連翹、野菊花、蒲公英、魚腥草、大青葉、板藍根、敗醬草，通腑泄熱有大黃、芒硝，活血化瘀藥有桃仁、紅花、川芎、丹參，清熱涼藥有血生地、玄參、赤芍、丹皮。滋陰藥有女貞子、旱蓮草。中藥體外對痤瘡桿菌的抑殺作用雖有實驗支持，但在體作用仍未能取得確信的證據(jù)，雖如此中藥在抗菌的問題上并不一定需要直接殺滅作用，改變炎癥局部狀態(tài)，切斷痤瘡丙酸桿菌的生存條件或許是中藥治痤瘡的真正機理。痤瘡既是一種炎癥狀態(tài)，那么其炎性反應過程如充血、浸潤、免疫應答、增生等過程必不可少。中藥是極其復雜的學問，經(jīng)過多年的研究，一些線索還是明確的。黃連、黃柏主要有效成分為生物堿，它們屬于稠環(huán)雜氮生物堿，側鏈較短，黃芩苷脫糖后也成為團形小分子，這些物質能進入細胞內，與某個核受體產生作用是可能的途徑，也是中藥抗炎的真正機理。活血化瘀、清熱涼血藥物對免疫活性物的調節(jié)作用是存在的，它們能降低炎癥反應程度。我們還可以考慮這些炎癥的血管充血反應，比如某些中藥的縮血管作用，也可以考慮免疫、修復的后期反應，某些中藥對慢性炎癥過程是有效果的。要想獲得滿意的治療效果，尚須咨詢高水平的專業(yè)人員。
作者：彭連生 深圳南山金草中醫(yī)館 原文來自公眾號老中醫(yī)師
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