診治冠心病 按圖索驥

病歷摘要

主訴 女性，74 歲。因“ 勞力性胸痛17 d，加重28 h”入院。

現(xiàn)病史 患者于入院前17 d出現(xiàn)勞力性胸痛，快步走時發(fā)作，呈胸骨后壓榨樣疼痛，伴出汗，無心悸、頭暈、黑朦等伴隨癥狀，休息約10 min 自行緩解。之后患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，均同活動相關(guān)，休息后均可緩解?；颊呶从杼厥庵委?。患者入院前1 天睡眠時無誘因再次發(fā)作胸痛，癥狀較前明顯加重，疼痛劇烈，伴大汗，患者自行口服硝酸甘油效果欠佳，疼痛持續(xù)不緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性心肌梗死”，給予對癥治療，效果欠佳，患者癥狀仍持續(xù)存在，伴喘憋，為進一步診治入我院急診科。

既往史 冠心病史10 余年，無明確冠心病癥狀，查體示心電圖異常診斷，規(guī)律服用阿司匹林。高脂血癥2 年。否認(rèn)糖尿病史。無煙酒等不良嗜好。

體格檢查 血壓74/52 mm Hg。神清，煩躁，高枕臥位。雙肺呼吸音粗，滿布細(xì)濕啰音。心率52次/min，律齊，未及雜音。

輔助檢查 實驗室檢查：肌鈣蛋白（TnI）14.4 ng/ml，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）60 ng/ml；血紅蛋白（HGB）98 g/L，血小板計數(shù)（PLT） 133×109/L；肌酐（Cr）33 μmol/L， 血尿素氮（BUN）3.98 mmol/L；APTT 107.8 s， 纖維蛋白原（FIB） 4.2 g/L；總膽固醇7.62 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）6.01 mmol/L。心電圖：竇性心動過緩，竇性心律與交界區(qū)心律交替出現(xiàn)； Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見異常Q 波伴ST 段抬高0.05 ～ 0.1 mV，V2~V6 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.1~0.3 mV。

入院診斷 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死，心律失常（竇性心動過緩，交界區(qū)逸搏心律），心功能4 級（killip 分級）。

診治經(jīng)過 入院后行急診冠脈造影，術(shù)前口服負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，給予持續(xù)泵入多巴胺15 μg/（kg?min）維持血壓， 普通肝素100 IU/kg抗凝治療。冠脈造影： 前降支（LAD）近段局限狹窄99%，前向血流TIMI 3 級（ 圖1）； 右冠狀動脈（RCA）遠(yuǎn)段局限狹窄99%，前向血流TIMI 3 級（圖2）。置入主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP），分別于RCA、LAD 置入支架XIENCEV 2.75 mm×28 mm，XIENCE V 3.0mm×15 mm。術(shù)后患者癥狀明顯緩解，血液動力學(xué)逐步穩(wěn)定。術(shù)后予阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，靜脈泵入肝素維持APTT50 ～ 70 s（拔除IABP 后改用低分子肝素60 mg/12 h），靜脈泵入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液10 ml/h（36 h 后停用），阿托伐他汀 20mg/ 晚。

術(shù)后第3 d 拔除IABP?；颊咝g(shù)后第5 d，突發(fā)嘔血，為暗紅色，約500 ml，伴大汗、全身濕冷、面色蒼白。測血壓70/48 mm Hg，心率120次/min，律齊。心電圖：竇性心動過速。急查血常規(guī)：HGB 58 g/L，紅細(xì)胞壓積0.21，PLT 107×109/L；急查凝血功能 ：APTT 48.8 s，F(xiàn)IB 3.2 g/L?？紤]為消化道出血，失血性休克。給予深靜脈置管，快速補液，輸注懸浮紅細(xì)胞600 ml，停用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素；禁食水，胃腸減壓，胃管注入凝血酶，靜點潘托拉唑 40 mg/d?；颊呓?jīng)補液及輸血治療，生命體征逐步平穩(wěn)，未再發(fā)生出血。出血后第6 d 患者便潛血轉(zhuǎn)為陰性，逐步恢復(fù)進食。出血后第8 d 加用氯吡格雷75 mg/d，患者無出血事件。出院前加用阿司匹林100 mg/d。

院外規(guī)律口服藥物治療，定期門診復(fù)診，至今無不良事件。



治療決策

焦點一 急性心肌梗死新定義：理解與應(yīng)用

指南建議 2012 年ESC/ACCF/AHA/WHF 聯(lián)合發(fā)布“第三次心肌梗死統(tǒng)一定義”，并明確標(biāo)準(zhǔn)（圖3）。

臨床決策 該患者具有典型心肌缺血癥狀，心電圖示竇性心動過緩、竇性心律與交界區(qū)心律交替出現(xiàn)；Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)可見異常Q 波伴ST 段抬高0.05~0.1 mV，V2~V6 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.1~0.3mV。冠脈造影：LAD 近段局限狹窄99%， 前向血流TIMI 3 級；RCA 遠(yuǎn)段局限狹窄99%，前向血流TIMI 3級。因此，主要診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死”明確。



焦點二 STEMI：急診處理要點

指南建議 “2012 年ESC急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）治療指南”推薦：

☆ 所有癥狀發(fā)作<12 h且有持續(xù)ST 段抬高或新發(fā)左束支阻滯者，均應(yīng)行再灌注治療（Ⅰ，A）。

☆ 如有進行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作時間>12h 或仍然有胸痛和心電圖變化，應(yīng)實施再灌注治療，優(yōu)先選擇直接PCI（ Ⅰ，C；舊指南為Ⅱ a，C）。

臨床決策 該患者癥狀發(fā)作時間已為28 h，但患者就診時仍持續(xù)胸痛，心電圖ST 段抬高， 仍有持續(xù)心肌缺血證據(jù)，且合并心原性休克、血液動力學(xué)不穩(wěn)定。因此根據(jù)指南，決定采取急診PCI 治療策略?；颊吖诿}造影可見LAD、RCA 均存在重度狹窄，但兩支血管血流均達到TIMI 3 級。結(jié)合患者心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，考慮罪犯血管為RCA。但患者胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，同時合并心原性休克，考慮患者存在前壁嚴(yán)重缺血，LAD 病變也為患者本次發(fā)病的相關(guān)血管。

根據(jù)指南， 急診PCI只處理罪犯血管， 除非非罪犯血管狹窄程度大于90%，且干預(yù)罪犯血管之后患者仍持續(xù)有缺血證據(jù)或伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定，考慮同非罪犯血管病變相關(guān)，才建議同時處理非罪犯血管。因此， 決定采取先處理RCA， 根據(jù)病情決定是否處理L A D 流程。

焦點三 抗栓與出血：掌控兩者平衡

指南建議 “2012 年ESC急性STEMI 治療指南”指出：

☆ 抗栓治療為直接PCI患者處理非罪犯血管的優(yōu)化治療策略；在置入支架且有口服抗栓治療指征的患者，應(yīng)長期優(yōu)化抗栓治療方案；確定早期就診患者院前溶栓的價值；確定最佳的聯(lián)合抗栓治療和時間。

☆ 對于普通STEMI 患者， 新指南推薦長期服用小劑量阿司匹林（70~100 mg/d），阿司匹林不耐受者建議長期氯吡咯雷（75 mg/d）。雙聯(lián)抗血小板療程仍推薦9~12個月，其中置入金屬裸支架者為至少1 個月，置入藥物洗脫支架者為至少6 個月。

☆ 對于出血風(fēng)險高的患者， 如有消化道出血/ 胃潰瘍病史、高齡、應(yīng)用抗凝藥物、服用甾體/ 非甾體抗炎藥以及幽門螺旋桿菌感染等，優(yōu)先考慮應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜。

臨床決策 本例為高?；颊?，發(fā)生血栓事件風(fēng)險較高。因此，在標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上聯(lián)用替羅非班，同時給予肝素抗凝治療。但本患者同時出血風(fēng)險也為高危，并最終并發(fā)消化道大出血。

如何平衡抗栓與出血，結(jié)合指南認(rèn)為， 應(yīng)先對患者進行血栓及出血風(fēng)險評估，采取個性化治療方案。對出血高危者， 高齡、女性、消化道潰瘍/ 出血史等， 應(yīng)不用或減量使用GPⅡ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑，并建議早期使用質(zhì)子泵抑制劑。本患者發(fā)生消化道大出血后，停用所有抗栓藥物，并給予質(zhì)子泵抑制劑等治療，待出血停止、便潛血轉(zhuǎn)陰后，加用氯吡格雷，出院前加用阿司匹林，患者預(yù)后良好。

焦點四 STEMI：長期用藥治療建議

指南建議 “2012 年ESC急性STEMI 治療指南”明確長期治療推薦：

☆ 嚴(yán)格控制危險因素；

☆ 有雙聯(lián)抗血小板治療指征者用藥12 個月；

☆ 心衰或左心室功能障礙者，口服β 受體阻滯劑；

☆ 所有患者須檢測空腹血脂譜；

☆ 無禁忌證或不能耐受史，所有患者入院后均應(yīng)予大劑量他?。?br>
☆ 心衰、左心室收縮功能障礙、糖尿病或前壁心肌梗死者，應(yīng)用ACEI；

☆ 心衰（LVEF ≤ 40 %）或糖尿病患者，只要無腎功能損害或高鉀血癥，應(yīng)用醛固酮拮抗劑。

臨床決策 針對該患者，繼續(xù)加強冠心病二級預(yù)防治療，在改善生活習(xí)慣基礎(chǔ)上仍然給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，同時給予口服β 受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以改善心室重構(gòu)，繼續(xù)給予他汀調(diào)脂治療?；颊唠S訪至今，病情平穩(wěn)，無不良事件。