強直性脊柱炎( ankylosing spondylitis，AS) 是一 種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨 突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并可伴發(fā)關節(jié)外 表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直 ［1 ］ 。本病目 前尚無根治辦法，非甾體抗炎藥及免疫抑制劑對 控制病情、緩解脊柱受累及外周關節(jié)骨質破壞等 方面療效不令人滿意，生物制劑療效確切，但其 價格昂貴，且停藥后易復發(fā)。即使經(jīng)過治療，許 多患者仍因關節(jié)變形、脊柱強直、生活質量降低 而致殘，死亡率明顯增加 ［2- 3 ］ ，因此，進一步深入 研究 AS 的中醫(yī)藥治療方法具有重要的意義。 閻小萍教授秉承焦樹德教授學術思想，創(chuàng)立 大僂學術思想，提出 AS 的中醫(yī)病名為 “大僂” ， 基本病機為腎督陽氣不足，風寒濕熱諸邪深侵腎督， 形成 “ 2 期6 型”及寒熱為綱的辨治體系，補腎強 督為治療法則 ［ 4- 5 ］ 。研究 ［ 6 ］ 表明，該辨治方法治療 AS 總有效率達 88. 3% ～90. 7%，治療 AS 繼發(fā)骨質 疏松癥的總有效率達 77%，并經(jīng)多中心驗證，療效 有均一性。本研究采用頻數(shù)統(tǒng)計，分析閻小萍教授 治療本病的用藥規(guī)律，總結其辨證思路。
1 臨床資料
1. 1 一般資料
采用中日友好醫(yī)院中醫(yī)風濕病科研發(fā)的 “閻 小萍名老中醫(yī)數(shù)據(jù)庫” ，抽取2010 年1—12 月中日 友好醫(yī)院中醫(yī)風濕病科住院的 AS 患者共 308 例， 其中男223 例，女85 例; 年齡( 32. 10 ±11. 05) 歲; 病程 3 個月 ～20 年，平均 8. 12 年。
1. 2 診斷標準
AS 西醫(yī)診斷標準采用 1984 年修訂的紐約標 準 ［1 ］ ; 大僂中醫(yī)證候分類方法，活動期與緩解期 標準參照文獻 ［ 4］ 擬定。
1. 3 納入標準
年齡18 ～45 歲; 符合 AS 西醫(yī)診斷標準者; 符 合大僂中醫(yī)診斷標準者; 每份病歷僅納入首診病歷。
1. 4 排除標準
合并有嚴重血液、肝腎、心腦血管系統(tǒng)損害、 淀粉樣變等疾病者; 懷孕、哺乳期婦女; 采集資 料不全者。
2 研究方法
2. 1 數(shù)據(jù)處理
為保證數(shù)據(jù)準確，對入選病例數(shù)據(jù)進行核查， 保留完整病例，刪除重復、癥狀記錄不完整、辨 證分型相關資料欠缺病例，采用 Epidata 數(shù)據(jù)庫對 資料進行獨立雙份錄入，病案資料按照證候診斷 標準進行辨證 ［4 ］ ，參照 《中藥學》 ［7 ］ 教材，對各證 候所用藥物進行分類與藥名規(guī)范化處理。
2. 2 觀察內容
對納入病例，依據(jù) 《中醫(yī)藥學名詞》 ［8 ］ ，規(guī)范 化提取病案中癥狀、體征、證候、中藥 ( 只采集 藥名，不采集藥物劑量) 信息。
2. 3 統(tǒng)計學方法
運用 SPSS19. 0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。 計量資料用均數(shù) ± 標準差( 珋 x ± s) 表示，計數(shù)資料 用例數(shù)( %) 表示，采用頻數(shù)統(tǒng)計方法對用藥、聯(lián) 合用藥進行統(tǒng)計。
3 結果
3. 1 證型分析
308 例患者均處于 AS 活動期。腎虛督寒證 143 例( 46. 43%) 、邪痹肢節(jié)證 76 例( 24. 68%) 、 邪及肝肺證 57 例( 18. 51%) 、邪郁化熱證 26 例 ( 8. 44%) 、濕熱傷腎證 6 例( 1. 95%) ，屬腎虛督 寒證者占多數(shù)。
3. 2 用藥頻次分析
308 個病案中共有藥味 133 味，核心藥物( 使 用率 ＞ 50%) 為: 川續(xù)斷、桑寄生、狗脊、獨活、 防風、鹿角、制元胡、片姜黃、知母、青風藤、 郁金、伸筋草、炒杜仲、補骨脂。按照教材 《中 藥學》 ［7 ］ 將主要藥物歸類為: ①補陽藥: 川續(xù)斷、 炒杜仲、補骨脂、鹿角。②祛風濕強筋骨藥: 桑 寄生、狗脊、千年健。③祛風濕散寒藥: 獨活、 伸筋草、青風藤。④祛風濕清熱藥: 絡石藤、豨 薟草、桑枝。⑤解表藥: 防風、葛根、羌活、桂 枝。⑥活血化瘀藥: 制元胡、郁金、片姜黃、雞 血藤。見表 1。
表 1
308 例 AS 患者用藥頻次統(tǒng)計
藥物 頻次 藥物 頻次 藥物 頻次
川續(xù)斷 300 補骨脂 150 白芍 77
桑寄生 290 絡石藤 144 生薏苡仁 74
狗脊 288 葛根 144 澤蘭 69
獨活 266 千年健 137 香附 69
防風 265 豨薟草 108 徐長卿 67
鹿角 260 桑枝 101 仙靈脾 67
制元胡 259 雞血藤 95 澤瀉 63
片姜黃 238 羌活 94 炒薏苡仁 63
知母 209 桂枝 94 秦艽 52
青風藤 181 骨碎補 87 地鱉蟲 48
郁金 172 海風藤 86 炒黃柏 46
伸筋草 162 穿山甲 79 茯苓 45
炒杜仲 159 赤芍 78 威靈仙 44
3. 3 對藥分析
對308 個病案中的對藥進行分析，高頻對藥包 括: ①相須為用: 川續(xù)斷、桑寄生、狗脊、杜仲配 伍; 防風配伍獨活; 葛根配伍獨活; 青風藤、伸筋 草、絡石藤、海風藤配伍。②相使為用: 防風( 或羌 活、獨活) 配伍狗脊( 或川續(xù)斷、桑寄生) ; 防風( 或 羌活、獨活) 配伍片姜黃( 或制元胡) ; 制元胡( 或片 姜黃) 配伍川續(xù)斷( 或桑寄生、狗脊) 。③相畏為用: 知母配伍川續(xù)斷、桑寄生、狗脊。見表2。
表 2
308 例 AS 患者對藥頻次統(tǒng)計
對藥 頻次 對藥 頻次 對藥 頻次
川續(xù)斷、桑寄生 286 伸筋草、狗脊 150 桑寄生、伸筋草 156
獨活、狗脊 246 片姜黃、獨活 219 川續(xù)斷、伸筋草 159
防風、獨活 245 川續(xù)斷、片姜黃 231 制元胡、伸筋草 137
防風、狗脊 244 制元胡、知母 179 制元胡、炒杜仲 136
桑寄生、狗脊 266 川續(xù)斷、知母 203 川續(xù)斷、炒杜仲 157
川續(xù)斷、狗脊 271 獨活、知母 179 桑寄生、炒杜仲 147
桑寄生、防風 259 狗脊、知母 186 防風、葛根 133
制元胡、防風 230 桑寄生、知母 194 防風、炒杜仲 132
桑寄生、獨活 256 防風、知母 175 獨活、絡石藤 132
制元胡、獨活 228 川續(xù)斷、青風藤 180 制元胡、絡石藤 128
防風、片姜黃 233 片姜黃、伸筋草 142 獨活、炒杜仲 131
川續(xù)斷、防風 260 桑寄生、青風藤 170 制元胡、葛根 125
川續(xù)斷、獨活 260 桑寄生、郁金 167 桑寄生、葛根 138
桑寄生、制元胡 247 制元胡、青風藤 149 防風、絡石藤 125
川續(xù)斷、制元胡 255 川續(xù)斷、郁金 171 桑寄生、絡石藤 136
葛根、獨活 135 防風、青風藤 150 川續(xù)斷、葛根 140
郁金、狗脊 161 狗脊、炒杜仲 155 川續(xù)斷、絡石藤 140
片姜黃、狗脊 221 防風、伸筋草 148 狗脊、絡石藤 124
3. 4 各證型用藥分析
各證型 AS 患者用藥比較見封三圖 1。
3. 4. 1 腎虛督寒證: 143 例腎虛督寒證者涉及中 藥 95 味，腎虛督寒證的核心用藥( 使用率 ＞60%) 包括: 狗脊、川續(xù)斷、桑寄生、鹿角、防風、獨 活、制元胡、片姜黃、知母、炒杜仲。見表 3。
表 3
143 例腎虛督寒證 AS 患者用藥頻次統(tǒng)計
藥物 頻次 藥物 頻次 藥物 頻次
狗脊 143 青風藤 78 仙靈脾 41
川續(xù)斷 141 郁金 76 赤芍 41
桑寄生 138 葛根 76 白芍 41
鹿角 135 千年健 69 桑枝 40
防風 132 補骨脂 68 骨碎補 38
獨活 129 絡石藤 57 生薏苡仁 33
制元胡 124 桂枝 54 澤蘭 27
片姜黃 122 豨薟草 51 炒薏苡仁 27
知母 97 羌活 47 威靈仙 27
炒杜仲 91 海風藤 45 徐長卿 26
伸筋草 81 雞血藤 44 海桐皮 25
3. 4. 2 邪痹肢節(jié)證: 邪痹肢節(jié)證者共 76 例，涉及 中藥 95 味，核心用藥( 使用率 ＞ 60%) 為: 川續(xù) 斷、桑寄生、狗脊、制元胡、獨活、防風、片姜 黃、知母、青風藤，該證型中青風藤、郁金、絡 石藤、穿山甲、澤蘭、雞血藤、桑枝、澤瀉的用 量明顯多于腎虛督寒證。見表 4。
表 4
76 例邪痹肢節(jié)證 AS 患者用藥頻次統(tǒng)計
藥物 頻次 藥物 頻次 藥物 頻次
川續(xù)斷 75 防風 60 補骨脂 42
桑寄生 71 片姜黃 55 伸筋草 42
狗脊 70 知母 48 葛根 37
制元胡 65 青風藤 46 雞血藤 36
獨活 65 郁金 44 千年健 33
鹿角 60 絡石藤 44 炒杜仲 32
3. 4. 3 邪及肝肺證: 邪及肝肺證者共 57 例，涉及 中藥 86 味，核心藥物( 使用率 ＞ 50%) 為: 桑寄 生、川續(xù)斷、狗脊、鹿角、防風、獨活、制元胡、 片姜黃、郁金、知母、青風藤、伸筋草、香附。 見表 5。
表 5
57 例邪及肝肺證 AS 患者用藥頻次統(tǒng)計
藥物 頻次 藥物 頻次 藥物 頻次
桑寄生 57 制元胡 43 香附 30
川續(xù)斷 56 片姜黃 42 炒杜仲 27
狗脊 54 郁金 42 葛根 26
鹿角 50 知母 36 千年健 23
防風 49 青風藤 34 補骨脂 23
獨活 48 伸筋草 32 絡石藤 21
3. 4. 4 邪郁化熱證: 邪郁化熱證者共26 例，涉及中 藥65 味，核心藥物( 使用率 ＞50%) 為: 川續(xù)斷、制 元胡、知母、桑寄生、獨活、防風、絡石藤、桑枝、 青風藤、片姜黃、狗脊、炒黃柏、豨薟草、忍冬藤、 補骨脂、徐長卿。本證中，知母、青風藤、絡石藤、 桑枝、豨薟草、炒黃柏、徐長卿、白術、連翹、蒼 術、玄參和忍冬藤的使用明顯增多。見表6。
表 6
26 例邪郁化熱證 AS 患者用藥頻次統(tǒng)計
藥物 頻次 藥物 頻次 藥物 頻次
川續(xù)斷 25 絡石藤 20 豨薟草 15
制元胡 24 桑枝 20 忍冬藤 15
知母 24 青風藤 19 補骨脂 14
桑寄生 22 片姜黃 16 徐長卿 13
獨活 21 狗脊 16 千年健 12
防風 21 炒黃柏 15 骨碎補 11
3. 4. 5 濕熱傷腎證: 濕熱傷腎證者共6 例，涉及中 藥61 味，核心藥物( 使用率 ＞ 50%) 為: 鱉甲、狗 脊、穿山甲、青蒿、秦艽、知母、桂枝、炒杜仲、 青風藤、地骨皮、炒黃柏、川懷牛膝、骨碎補、補 骨脂、片姜黃、白術、川續(xù)斷、羌活、獨活、防風、 白芍、制元胡，增加了鱉甲、穿山甲、羌活、秦艽、 知母、炒黃柏、川牛膝、懷牛膝等的使用。
4 討論
AS 是一種常見的炎性疾病，?？蓪е录怪?外周關節(jié)功能障礙而致殘。研究 ［9 ］ 表明，發(fā)病 16 年后僅 51. 5% 的患者能全職參與工作，嚴重影響 患者及家庭生活質量。中醫(yī)藥治療本病有一定的 優(yōu)勢，馮興華等 ［10 ］ 采用補腎強脊湯和清熱強脊湯 治療 AS 患者24 周后 ASAS20 的達標率為86. 75%; 張楠等 ［11 ］ 采用補腎強督方聯(lián)合寒痹外用方治療 AS，患者 ASAS20 達標率為 88. 12%。
目前，腎督虧虛、邪氣痹阻的 AS 基本病機得 到普遍認可。如路志正認為素體氣血虧虛、肝腎 不足為內因，風寒濕熱之邪為外因，病位在腎 督 ［12 ］ ; 閻小萍等 ［4 ］ 認為基本病機為腎督陽氣不足， 風寒濕熱諸邪深侵腎督; 王為蘭認為腎虛精虧為 本，督脈阻滯為標 ［13 ］ ; 馮興華認為腎精虧虛為本， 風寒濕熱為標，瘀血貫穿始終 ［14 ］ 。然而風濕病學 者在具體證候特點的認識、選方用藥方面又各有 不同，如朱良春善用蟲類藥，路志正重視養(yǎng)肝柔 肝的治法，王為蘭認為活動期濕熱邪毒痹阻陰傷 是主要特點，馮興華強調急性期濕熱痹阻證的病 機，形成了不同的學術特色。
閻小萍教授秉承焦樹德教授學術思想，在本 病的辨治中又有創(chuàng)新發(fā)揚，提出 “ 2 期 6 型”的辨 治體系，而活動期分為腎虛督寒證、邪郁化熱證、 濕熱傷腎證、邪痹肢節(jié)證、邪及肝肺證。本病首 發(fā)癥狀主要包括炎性腰背痛( 72%) 、骶髂關節(jié)癥 狀( 41%) 、頸項痛( 11%) 、虹膜睫狀體炎( 1%) 、 外周關節(jié)炎( 19%) 、附著點炎( 7%) ［15 ］ ，基于炎 性腰背痛為本病的基本表現(xiàn)和主要癥狀，閻小萍 教授提出腎虛督寒證為本病的主要證候( 本文統(tǒng)計 占 46%) ，在此基礎上，依據(jù)邪氣痹阻部位不同、 濕熱邪氣程度差異而演變出其他幾種證型，這一 辨治體系高度概括了本病的特點。
閻小萍教授治療本病用藥特點包括: ①核心 藥: 川續(xù)斷、桑寄生、狗脊、獨活、防風、鹿角、 元胡、片姜黃、知母; ②除核心藥外，不同證候 配伍藥物有所不同，如腎虛督寒證常配伍杜仲、 伸筋草、青風藤、郁金、葛根、補骨脂、千年健 等，邪痹肢節(jié)證常配伍青風藤、郁金、絡石藤、 補骨脂、伸筋草等，邪及肝肺證常配伍郁金、青 風藤、伸筋草、香附等，邪郁化熱證常配伍絡石 藤、桑枝、青風藤、炒黃柏、豨薟草、忍冬藤等， 濕熱傷腎證常配伍鱉甲、穿山甲、青蒿、秦艽、 青風藤、炒黃柏、川牛膝、懷牛膝等。
閻小萍教授治療本病的辨治思路可概括為: ①善用補腎強督藥: 常用川續(xù)斷、桑寄生、狗脊、 骨碎補、補骨脂、千年健; ②避免毒性藥，安全 性好: 很少使用蜈蚣、全蝎、蜂房等藥，動物藥 僅偶用穿山甲、地鱉蟲、鹿角，增加了安全性; ③喜用對藥: 如知母配補腎強督藥起反佐之效，防 風配片姜黃行氣活血，青風藤、海風藤、絡石藤、 雞血藤等藤類藥聯(lián)合使用，防風配羌活、獨活等入 督脈引藥直達病所; ④活血化瘀貫穿始終; ⑤腎虛 督寒為本，邪郁化熱為標: 邪郁化熱和濕熱傷腎證 時，雖然使用知母、炒黃柏、忍冬藤、玄參等清熱 解毒之品，但補腎強督藥不可或忘; ⑥注意調和營 衛(wèi): 桂枝、赤白芍為基本配伍; ⑦重視循經(jīng)辨證: 如頸項痛用羌活、葛根、防風，腰背痛用羌獨活、 狗脊，脅肋痛用郁金、香附、川楝子等。
本研究條件所限，納入的病例較少，采用的分 析方法較為簡單，尚不能完全反映出閻小萍教授診 治本病的全貌、挖掘出用藥規(guī)律，但是采用頻數(shù)分 析的方法進行用藥的真實世界調查，是較病案分析、 經(jīng)驗介紹等不同的研究方法，有助于從新的視角傳 承名老中醫(yī)經(jīng)驗。今后的研究中，將擴大樣本量， 并采用關聯(lián)分析等復雜數(shù)據(jù)挖掘方法，進一步深入 探索閻小萍教授治療 AS 的用藥規(guī)律。
來源：北京中醫(yī)藥 作者：徐愿 何春曉 陶慶文 閻小萍
