【概述】
強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種好發(fā)于(0~40歲主要損害中軸關(guān)節(jié),并可不同程度累及外周關(guān)節(jié),內(nèi)腦及其他組織的慢性,進(jìn)行性,免疫性疼痛,本病發(fā)病率高,國(guó)內(nèi)調(diào)查患病率為0.3‰。發(fā)病隱匿,病程漫長(zhǎng),晚期脊柱強(qiáng)直,關(guān)節(jié)畸形,導(dǎo)致不同程度的殘疾,影響患者的生存質(zhì)量。西醫(yī)治療尚缺乏滿意藥物病屬疑難雜癥,治療難度大,現(xiàn)就多年治療本病的心得體會(huì),分述于下。
【病因病機(jī)】
強(qiáng)直性脊柱炎(AS)屬中醫(yī)學(xué)痹癥,骨痹、筋痹范疇。從本病的臨床特點(diǎn)看,與一般痹證表現(xiàn)有所不同,或可命名為“脊痹。”本病的發(fā)生,以肝腎虧損為內(nèi)因,風(fēng)寒、濕熱諸邪為誘因,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AS的發(fā)病與遺傳,體質(zhì),環(huán)境,感染等多因素相關(guān)非常接近。隨著病變的發(fā)展變化,虛實(shí)演變可表現(xiàn)為肝腎氣血虧虛,督脈失養(yǎng)風(fēng)、寒、濕熱、痰淤蘊(yùn)結(jié),筋攣骨損,導(dǎo)致虛實(shí)錯(cuò)雜,寒熱相兼的復(fù)雜證候。
【辨病辨證論治】
以《金匱要略》桂枝芍藥知母湯原方為基礎(chǔ),組方配制成通痹靈制劑,以利于患者堅(jiān)持服用。以通痹靈治療,同時(shí),結(jié)合辨證施治,以祛除新的病理因素作用。據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎的諸多表現(xiàn)臨床主要有以下幾種類型。
1.濕熱壅滯督脈型:多見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎早、中期的急性活動(dòng)期,陽(yáng)盛邪實(shí),邪正斗爭(zhēng)激烈,氣血壅滯。
癥見(jiàn)腰部疼痛劇烈,拒按、僵硬,屈伸不利夜間尤其,活動(dòng)后減輕,甚則不能活動(dòng),或伴下肢關(guān)節(jié)腫痛,灼熱、身重、發(fā)熱、口干口苦,胃納差,小便黃赤,大便干結(jié),舌紅或暗紅,苔黃膩或黃燥,脈弦數(shù)、滑數(shù)或濡數(shù)。
治法:清熱解毒,化濕通絡(luò),活血止痛。
方藥:四妙丸加味。
處方:黃柏、蒼術(shù)、姜黃各15克、薏苡仁、寬筋藤、川萆薢各30克、懷牛膝18克、澤蘭15克、生甘草10克。
加減:濕重關(guān)節(jié)腫脹,苔厚膩者加茵陳、威靈仙各15克、野木瓜澤瀉各15克,以除濕消腫;熱盛關(guān)節(jié)灼熱或有發(fā)熱者加忍冬藤,白花蛇舌草各30克,赤芍,生地黃各15克,柴胡、黃芩各12克,以清熱涼血解毒;風(fēng)盛血淤,癥見(jiàn)多關(guān)節(jié)腫痛,游走痛,惡風(fēng)者,加防風(fēng)15克,羌活、川芎各12克,雞血藤30克,以活血祛風(fēng);疼痛劇烈,淤阻明顯者加三七(先煎)蜂房各10克,丹參30克以活血通絡(luò)止痛。
2.寒濕留著督脈型:多見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎早、中期,病情呈慢性活動(dòng)性,素體陽(yáng)虛,風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵,邪留督脈。
癥見(jiàn)腰骶部冷痛或重著,骨節(jié)酸痛,得溫則舒,身重轉(zhuǎn)側(cè)不利,晨起尤甚,活動(dòng)后減輕,陰雨天加劇,口淡不渴,舌淡紅、苔白、脈濡緩或弦緊。
治法:散寒除濕,通督止痛。
方藥:麻黃附子細(xì)辛湯合澤瀉湯加味。
處方:麻黃、桂枝、制附子(先煎)澤瀉、澤蘭、當(dāng)歸、川芎、獨(dú)活各12克、炙甘草、細(xì)辛各6克、白術(shù)、白芍各15克、桑寄生30克。
加減:寒邪束表,頭痛惡寒者加羌活12克、防風(fēng)15克、以疏風(fēng)散寒解表,濕重,苔膩脘悶者,加砂仁10克,蒼術(shù),厚樸各15克,以燥濕健脾;淤血阻滯,痛有定處,反復(fù)發(fā)作者,加三七、桃仁各12克,制乳香,制沒(méi)藥各6克以逐淤止痛。
3.肝腎陰虧,邪留督脈型:多見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎中、晚期,呈慢性活動(dòng)性,邪去陰傷或余熱未清。
癥見(jiàn)腰背強(qiáng)直,屈伸不利,腰酸腿軟,肌肉萎縮,伴煩熱盜汗,失眠易怒,目睛干澀,咽干,大便干少,小便黃,舌質(zhì)偏紅,苔薄或少苔,脈細(xì)弦或弦細(xì)數(shù)。
治法:滋養(yǎng)肝腎,祛濕止痛。
方藥:六味地黃湯加減。
處方:生地黃、熟地黃、牡丹皮,姜黃各15克,山茱萸,澤瀉,澤蘭各12克,茯苓,山藥各20克,生甘草6克。
加減:若陰虛內(nèi)熱,咽干口燥,舌偏紅,苔根膩者,加知母12克,黃柏15克,以滋陰清熱燥濕,咽痛不適者加崗梅根30克,桔梗12克,土牛膝15克,以利咽止痛;陰盛盜汗,筋脈拘急者加女貞子,旱蓮草各15克,玉竹30克,以養(yǎng)肝腎,滋養(yǎng)筋脈。
4.脾腎陽(yáng)虛,寒留督脈:多見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎中、晚期,病久陰損及陽(yáng),或久服若寒攻伐之劑損傷陽(yáng)氣。
癥見(jiàn)腰脊強(qiáng)直,屈伸不利,腰酸腿軟,肌肉萎縮,伴形寒肢冷,面色無(wú)華,氣短神疲,自汗懶言,形體瘦弱,胃納少,大便溏瀉,夜尿頻,舌淡或淡暗,舌體胖,連有齒印,苔薄白,脈沉細(xì)。
治法:濕補(bǔ)脾腎,散寒通督。
方藥:金匱腎氣丸加減。
處方:熟地黃,山藥,桂枝,續(xù)斷,狗脊,杜仲,懷牛膝各15克,山茱萸,牡丹皮,澤瀉,制附子,獨(dú)活各12克,茯苓,伸筋草各20克,炙甘草6克。
加減:脾胃不和,胃脘不適者加砂仁,陳皮各10克,法半夏15克,雞內(nèi)金12克,海螵蛸20克,麥芽谷芽各30克,以行氣開(kāi)胃消滯,肝腎不足而見(jiàn)腰腿酸軟,加續(xù)斷,生地黃,女貞子各15克,桑寄生30克,以滋補(bǔ)肝腎;夜尿頻者加益智仁20克,淫羊藿15克,以補(bǔ)腎固澀。
5.肝腎精虧,督脈失養(yǎng):多見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎中,晚期,風(fēng)寒濕由經(jīng)絡(luò)附著于筋骨,正氣日耗,由氣血而及于肝腎,肝腎精血虧虛,筋骨失養(yǎng),風(fēng)寒濕痰淤膠著難去而筋攣骨損。
癥見(jiàn)腰背強(qiáng)直,屈伸不利,晨僵,腰酸腿軟,肌肉萎縮,精神萎靡,頭暈健忘,耳鳴耳聾、夜夢(mèng)多,男子陽(yáng)萎早泄,婦女月經(jīng)量少,舌淡苔白,脈沉細(xì)弱。
治法:補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋養(yǎng)督。
方藥:獨(dú)活寄生湯加減。
處方:獨(dú)活、桂枝、當(dāng)歸各12克、桑寄生3克,茯苓20克,熟地黃,白芍,懷牛膝,杜仲,續(xù)斷各15克,炙甘草6克。
加減:兼血淤或疼痛較甚加三七、澤蘭各12克、姜黃、丹參各15克,以活血止痛;夢(mèng)遺、滑精者,加金櫻子15克、桑螵蛸20克,以補(bǔ)腎固澀;女子月經(jīng)不調(diào)者加益母草,雞血藤各30克,莬絲子20克,以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)活血。
【臨證用藥心得】
風(fēng)濕病宜緩攻緩補(bǔ),臨證時(shí)應(yīng)知常達(dá)度,以變應(yīng)變,方能提高療效。治療脊柱炎亦如此,下列藥物藥性平和,隨癥選用1~2味可提高療效,如需加強(qiáng)祛風(fēng)濕藥力者,可選加威靈仙,羌活、蒼術(shù)、防風(fēng)、獨(dú)活;若加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)藥力者,可選用枝藤之品,如絡(luò)石藤,寬筋藤,桑枝、海風(fēng)藤,雷公藤如需加強(qiáng)補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨藥力者,可選加續(xù)斷,懷牛膝、杜仲、桑寄生、五加皮;如有肌肉萎縮者,則可重用黃芪、白術(shù)、生地黃、淫羊藿;如久病或痛甚,即使無(wú)明顯淤阻征象,也應(yīng)加用化淤藥物,可選用活血化淤之緩品,取宿邪宜緩攻之意,如川芎,當(dāng)歸、丹參、姜黃、赤芍、三七、澤蘭、桃仁、紅花,對(duì)腰背強(qiáng)直、僵硬、屈伸不利者應(yīng)加用蟲類搜風(fēng)剔絡(luò)之品,如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蜂房、烏梢蛇、蟲蟻之類具迅速飛走之靈,可祛濁開(kāi)凝,宣通氣血;如見(jiàn)肢體麻木不仁,關(guān)節(jié)腫久不消,可選加膽南星,白芥子,白芷、川貝母、法半夏以祛去痰凝;如見(jiàn)咽部紅腫、咽干不適可選加玄參、麥冬、桔梗、崗梅根、射干、火炭母等利咽解毒之品;大便干結(jié)者,加枳實(shí)何首烏、肉蓯蓉以行氣潤(rùn)腸;腹痛、腹瀉者加黃連、木香、萆薢、車前草以前后分消;久服搜風(fēng)通絡(luò)之品,易破氣耗血傷陰反而不利筋脈的濡潤(rùn),若見(jiàn)筋脈拘急,此時(shí)可加玉竹,山藥之類以潤(rùn)養(yǎng)筋脈。
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