探索急診護(hù)理記錄中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)策
護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院內(nèi)的患者在護(hù)理中有可能發(fā)生的一切不安全事件Ⅲ 。急診科是醫(yī)院的前沿陣地，急診患者一般為病情危重、突發(fā)、疑難的患者，疾病復(fù)雜、不可預(yù)見。患者及其家屬缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理的高風(fēng)險(xiǎn)性和不穩(wěn)定性缺乏了解，對(duì)搶救和治療效果的期望值過高，再加上社會(huì)上的一些不良因素，造成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任。醫(yī)護(hù)人員稍有不慎，就可以導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單等記錄是患者可以復(fù)印的資料[4]。因此，護(hù)理記錄成為重要的法律文件。如果護(hù)理記錄的書寫和管理不規(guī)范，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，會(huì)因護(hù)士無法自圓其說而導(dǎo)致敗訴。本文調(diào)查分析我院急診護(hù)理記錄中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，以期提高護(hù)理文件記錄水平，規(guī)避醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
1.資料與方法
1.1 一般資料：
選擇2010年4月我院急診搶救室內(nèi)護(hù)理記錄945份，其中急診內(nèi)科546份，急診外科122份，急診神經(jīng)內(nèi)科147份，急診神經(jīng)外科72份，急診婦產(chǎn)科25份，急診兒科26份，急診五官科7份。
1.2 方法：
對(duì)照中華人民共和國(guó)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及福建省《病歷書寫基本規(guī)范》，逐份查看945份護(hù)理記錄，并記錄存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問題，存在一處護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)量記作1處。
2.結(jié)果
954份急診護(hù)理記錄中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)見表l。
3.討論
3.1急診護(hù)理記錄中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析：
3.1.1護(hù)理記錄中用詞不準(zhǔn)確、概念模糊、描述不清：這種風(fēng)險(xiǎn)在本調(diào)查中所占比例最高，這與護(hù)士書寫基本功欠缺、專業(yè)知識(shí)缺乏有關(guān)。如對(duì)腹痛患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度描述不清，院外帶人壓瘡者未描述具體的分度，留置導(dǎo)尿的患者未描述尿液的顏色、量及性質(zhì)等。以院外帶入壓瘡者為例，如果護(hù)理記錄對(duì)壓瘡描述不清，一旦患者與護(hù)理人員發(fā)生糾紛，可訴原先無壓瘡或沒這么嚴(yán)重，其壓瘡與護(hù)理工作不到位有關(guān)。
3.1.2對(duì)可能存在風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性告知無記錄：這與護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄， 自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)。如告知腦出血、心肌梗死患者絕對(duì)臥床，胃出血患者禁食，輸液患者不能隨意調(diào)節(jié)輸液速度，有自殺傾向的患者家屬要嚴(yán)格陪護(hù)等，如果無詳細(xì)的告知記錄，一旦患者或家屬不聽從護(hù)士的告知而導(dǎo)致不良后果，當(dāng)班護(hù)士就有無法推卸的責(zé)任。
3.1.3護(hù)理記錄字跡潦草， 涂改，眉欄缺項(xiàng)：這與急診科工作緊張，護(hù)理人員缺編，書寫時(shí)間得不到保證或護(hù)士的書寫態(tài)度不認(rèn)真有關(guān)。記錄中發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士字跡潦草、難以辨認(rèn)，對(duì)重要數(shù)據(jù)或內(nèi)容有刮、粘、涂的現(xiàn)象，眉欄不完整，常漏填患者年齡、性別。若出現(xiàn)糾紛，患者或家屬發(fā)現(xiàn)重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改現(xiàn)象，就會(huì)以護(hù)理記錄失真為由，使其不能作為法律憑證。
3.1.4記錄千篇一律，沒有針對(duì)性及動(dòng)態(tài)性評(píng)估：這與護(hù)理人員工作不到位有關(guān)。記錄沒有體現(xiàn)根據(jù)疾病特點(diǎn)及患者個(gè)人特征進(jìn)行的針對(duì)性護(hù)理，描述籠統(tǒng)，不能體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化。如對(duì)注射胰島素過量而導(dǎo)致低血糖的糖尿病患者無用藥指導(dǎo)的記錄；使用物理或藥物降溫后未評(píng)估體溫情況，或評(píng)估1次為“體溫稍降”后未繼續(xù)評(píng)估或采取措施；腹痛患者肌內(nèi)注射止痛藥后來評(píng)估腹痛緩解情況。一旦患者或其家屬對(duì)護(hù)理工作不滿，就可因護(hù)理記錄中對(duì)病情的觀察不到位而指責(zé)護(hù)士責(zé)任心不夠。
3.1.5醫(yī)護(hù)記錄不統(tǒng)一、內(nèi)容不相符：這與醫(yī)護(hù)間缺乏溝通有關(guān)。如護(hù)理記錄中患者主訴為“胸痛”，而醫(yī)生病歷中記錄為“胸悶”；護(hù)理記錄中患者瞳孔“對(duì)光反射消失”，而醫(yī)生病歷中記為“對(duì)光反射遲鈍”；醫(yī)護(hù)記錄中通知病?；蚧颊咚劳龅臅r(shí)間不一致等。若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者及家屬可因醫(yī)護(hù)記錄不一致而懷疑記錄的真實(shí)性、可靠性
3.1.6對(duì)特殊檢查及治療的告知未請(qǐng)患者或其家屬簽字：這與醫(yī)務(wù)人員工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。如對(duì)于危重患者檢查轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，未告知家屬并要求其簽字；對(duì)患者使用約束帶前，未告知家屬并取得其理解簽字；對(duì)于病情尚不穩(wěn)定者，患者或其家屬不聽勸告，要求自動(dòng)出院，醫(yī)護(hù)人員未要求其簽字等。以患者上約束帶為例，家屬可能因?yàn)闊o簽字表示理解同意的記錄，而指責(zé)護(hù)士未進(jìn)行人性化的護(hù)理，對(duì)患者粗暴。
3.2對(duì)策：
3.2.1加強(qiáng)對(duì)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)：
請(qǐng)醫(yī)院的法律顧問到科室講解《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及各種法律知識(shí)；收集一些因護(hù)理記錄缺陷而導(dǎo)致護(hù)理糾紛的案例，給科室人員共同學(xué)習(xí)；科室護(hù)理文件記錄質(zhì)控小組指出以往的科室內(nèi)護(hù)理記錄中存在的問題及潛在風(fēng)險(xiǎn)，讓大家共同反思、討論。提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，使其深刻認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性及法律意義，在工作中加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的安全宣教，并及時(shí)請(qǐng)患者或其家屬做好簽字記錄。
3.2.2提高護(hù)理人員的書寫能力：
(1)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的繼續(xù)教育及加強(qiáng)“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)，加強(qiáng)?？浦R(shí)的培訓(xùn)與考核，提高護(hù)士觀察問題和綜合分析問題的能力，規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的使用。
(2)組織護(hù)士學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》及福建省《病歷書寫基本規(guī)范》，要求其遵守護(hù)理記錄書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的準(zhǔn)則。以認(rèn)真的態(tài)度書寫，保持字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確，養(yǎng)成先構(gòu)思再下筆的習(xí)慣，出現(xiàn)筆誤可用雙線橫劃于錯(cuò)字上，不得刮、粘、貼、涂來掩飾原有筆跡；眉欄應(yīng)填寫完整，完成一份病歷時(shí)應(yīng)檢查其完整性，有漏項(xiàng)要及時(shí)補(bǔ)充。(3)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，以具體實(shí)例制作范本，供科室護(hù)理人員參考、學(xué)習(xí)。(4)科內(nèi)召開專題會(huì)，討論提高護(hù)理文件記錄質(zhì)量的方法。對(duì)于患者出現(xiàn)的情況，能用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄的，都應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)當(dāng)班時(shí)可以向醫(yī)生請(qǐng)教或參考醫(yī)生的病歷；對(duì)于不太肯定的描述用詞，可與當(dāng)班的其他護(hù)士討論，或請(qǐng)教科室護(hù)理文件記錄質(zhì)控小組成員，也可在科室晨會(huì)時(shí)提出，與其他護(hù)士共同討論。
3.2.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，保持醫(yī)護(hù)記錄統(tǒng)一：如護(hù)士在描述患者主訴時(shí)，可參考醫(yī)生的病歷，如有不同意見要與醫(yī)生討論，保持記錄的一致性，保證記錄的真實(shí)性、可靠性。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)囑有異議時(shí)，直接找醫(yī)生商量、請(qǐng)教，保持所做與所寫的一致性。書寫通知病?；蛩劳龅戎匾獣r(shí)間的記錄時(shí)，先與醫(yī)生交換意見。隨時(shí)查看醫(yī)生病歷，若發(fā)現(xiàn)遺漏、不符，及時(shí)與醫(yī)生商量、補(bǔ)記。
3.2.4加強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)： 要求護(hù)士勤巡視、勤詢問、勤觀察、勤思考，掌握各病種的搶救護(hù)理技能，正確收集、分析臨床護(hù)理資料，隨時(shí)掌握病情變化，并做好動(dòng)態(tài)記錄。護(hù)理記錄中遵循三個(gè)“隨時(shí)”、三個(gè)“重點(diǎn)”、三個(gè)“不能有”，即有問題隨時(shí)記，病情變化隨時(shí)記，特殊的檢查、治療、用藥隨時(shí)記；重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，重點(diǎn)記錄護(hù)理行為，重點(diǎn)記錄護(hù)士確實(shí)做過的事情；主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有， 自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有l6]。實(shí)施護(hù)理措施后應(yīng)及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估，下班前應(yīng)與接班護(hù)士詳細(xì)交代患者的病情，并交代繼續(xù)觀察評(píng)估。與患者及其家屬多溝通交流，對(duì)于特殊檢查等操作，一定要與患者或其家屬解釋說明并取得理解、同意、簽字后方可進(jìn)行。
3.2.5彈性排班，合理安排工作：科室有大搶救或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等情況時(shí)，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，調(diào)配科室人力資源，加派人手以加強(qiáng)科室工作，保障護(hù)理安全。
3.2.6充分發(fā)揮科室護(hù)理文件記錄質(zhì)控小組的作用：及時(shí)檢查各班護(hù)理文件記錄情況，記錄發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文件記錄問題，并直接反饋給當(dāng)事人，要求其及時(shí)整改。護(hù)士長(zhǎng)每周抽查護(hù)理文件記錄2次，每2周與護(hù)理文件記錄質(zhì)控小組成員匯總意見，在科室例會(huì)上反饋出現(xiàn)的問題。
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