11月份天氣已經(jīng)非常刺骨，我急匆匆地走在上班的路上，路邊兩側(cè)原本茂盛的樹木已漸漸沒有了春夏時的盎然景象，走進(jìn)科室，刺耳的監(jiān)護(hù)聲與報警聲提示著又是一個不眠之夜。
晚上20：00左右，正是換瓶的高峰期，我和夜班搭檔小張用小跑的方式穿梭于整個病區(qū)，這時39床奶奶的姑娘來到護(hù)士站，要拍一下病歷里的檢查結(jié)果，拿到上級醫(yī)院去看看。這時醫(yī)生正在為新患者查體，夜班護(hù)士小張便為患者取來病歷，讓患者用手機(jī)拍攝，對于拍攝檢查結(jié)果來說，我們早就見怪不怪，所以并未在意。當(dāng)我忙完回到護(hù)士站時，無意中瞟了一眼，竟然發(fā)現(xiàn)患者家屬正在拍攝病程記錄，嚇得我立刻用手擋住病歷，并告知患者家屬只有檢驗(yàn)結(jié)果和檢查結(jié)果可以拍攝，其余的不可以拍攝，隨即家屬反問道，“我們自己的病歷，為什么不能看，”
“法律是這么規(guī)定的，住院期間患者病歷只可以閱讀客觀病歷內(nèi)容，不可以閱讀主觀病歷內(nèi)容，復(fù)印病歷時也是一樣的”。家屬聽我說完，也并未再說什么，就回到了病房。
事后我問小張，他說患者家屬只是拍攝了檢驗(yàn)結(jié)果及檢查結(jié)果，剛要拍攝病程記錄時就讓我攔下。并且她本人并不知道病程記錄不能拍攝，從她進(jìn)科室到現(xiàn)在，并沒有人告知過，現(xiàn)在想想對這件事件很是后怕，如果患者拍攝了主觀病歷，不知道會帶來怎么樣的嚴(yán)重后果。
在臨床上，有很多像小張的新護(hù)士，并不知道病歷被患者及家屬翻閱的嚴(yán)重性，也不知道應(yīng)該有哪些部分可以讓患者閱讀，哪些不應(yīng)該閱讀，現(xiàn)在我來為大家普及一下。
首先，臨床病歷分為兩部分，主觀病歷內(nèi)容與客觀病歷內(nèi)容，主觀病歷內(nèi)容包括：死亡病例討論記錄，疑難病例討論記錄，上級醫(yī)生查房記錄，會診記錄，病程記錄等?？陀^病歷記錄包括：住院志（入院記錄），體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單，檢查報告，醫(yī)學(xué)影像檢查資料。特殊檢查（治療）同意書，手術(shù)同意書，手術(shù)及麻醉記錄單，病理報告，護(hù)理記錄和出院記錄。
根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第16條之規(guī)定，患者有權(quán)查閱，復(fù)印其門診病歷，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查同意書，手術(shù)同意書，手術(shù)及麻醉記錄，病理資料，護(hù)理記錄，醫(yī)療費(fèi)用以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于屬于病歷的全部資料?；颊咭蟛殚啠瑥?fù)制的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時提供。對于主觀病歷不能復(fù)印，但要雙方共同封存的規(guī)定。
所以，主觀病歷不可以復(fù)印，客觀病歷可以復(fù)??！
在臨床帶教過程中，我們一般培訓(xùn)新護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和操作技能，對于一些臨床案例和散在內(nèi)容，并未系統(tǒng)地為學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，作為一名帶教老師，遇到這件事情，首先感到的是失職，其次是慶幸（慶幸的是家屬并未拍攝主觀病歷，所以未造成不良后果）同時這個案例也為廣大護(hù)理朋友們敲響警鐘，請大家引此為戒，避免此類事件的發(fā)生。
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