護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院內(nèi)的患者在護(hù)理中有可能發(fā)生的一切不安全事件。急診科是醫(yī)院的前沿陣地，急診患者一般為病情危重、突發(fā)、疑難的患者，疾病復(fù)雜、不可預(yù)見(jiàn)。患者及家屬缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)搶救的期望值過(guò)高，再加上社會(huì)上的一些不良因素，造成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任，醫(yī)療糾紛的發(fā)生日漸增高。而護(hù)理記錄為重要的法律文件，是可以復(fù)印的資料。因此提高護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量，可以一定程度的規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
急診護(hù)理記錄中存在的風(fēng)險(xiǎn)分析：
1、護(hù)理記錄中用詞不準(zhǔn)確、概念模糊、描述不清。
2、對(duì)可能存在的預(yù)見(jiàn)性告知無(wú)記錄
3、護(hù)理記錄字跡潦草，涂改，缺項(xiàng)。
4、記錄千篇一律，沒(méi)有針對(duì)性及動(dòng)態(tài)性評(píng)估。
5、醫(yī)護(hù)記錄不統(tǒng)一、內(nèi)容不相符。
6、對(duì)特殊檢查及治療的告知未請(qǐng)患者或其家屬簽字。尤其是危重患者的檢查轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估后未告知家屬并要求其簽字。
我科室病人身份及病情特殊，對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量要求相對(duì)較高。故提出了以下對(duì)策：
1、加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)。在工作中加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的安全宣教，并及時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽字記錄。對(duì)意識(shí)不清，無(wú)家屬在場(chǎng)的患者，有電話溝通的要做好記錄。
2、提高護(hù)理人員的書(shū)寫(xiě)能力：
（1）我科室每周組織護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士觀察問(wèn)題和綜合分析問(wèn)題的能力，規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的使用。
（2）按照《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，以具體實(shí)例制作范本，供科室護(hù)理人員參考，同時(shí)組織學(xué)習(xí)。
（3）每月召開(kāi)質(zhì)控討論會(huì)，將護(hù)理記錄中常出現(xiàn)的問(wèn)題提出并討論，共同提出改進(jìn)方法。
3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，保持醫(yī)護(hù)記錄的統(tǒng)一。
4、加強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，客觀正確的書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。
5、充分發(fā)揮科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組及責(zé)任制護(hù)士的作用：及時(shí)檢查各班護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷最后總質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。
最后，希望能通過(guò)這些風(fēng)險(xiǎn)分析及對(duì)策，可以一定程度的提高大家對(duì)護(hù)理文書(shū)的重視程度，從而認(rèn)真對(duì)待護(hù)理工作。
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