腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一。
一般來說，手術(shù)越早血腫對腦實質(zhì)的損害就越輕，反之就越重；但是手術(shù)越早，術(shù)后再出血的發(fā)生率就越高，二者之間存在一定矛盾。
近日，醫(yī)特中心就接到了這樣一例驚險萬分的病例：
【一般資料】
患者，女，55歲
【主訴】
一過性意識障礙，左側(cè)肢體乏力1天。
【現(xiàn)病史】患者1天前散步時突發(fā)肢體無力、跌倒在地，當(dāng)時神志清楚。入院后行頭顱CT檢查，提示“右側(cè)基底節(jié)腦出血”。
右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見不規(guī)則高密度灶，右側(cè)腦室受壓變窄，雙側(cè)腦室、三四腦室見高密度影，腦溝為淺，中線結(jié)構(gòu)左側(cè)移位。
【既往史】既往有高血壓病史，未規(guī)律服用降壓藥，最高收縮壓＞200mmHg，否認(rèn)其它慢性病史。
【體格檢查】體溫38.3℃，呼吸20次/分，脈搏72次/分，血壓150/96mmHg。
嗜睡，呼之可應(yīng)，認(rèn)知功能基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，左側(cè)上肢肌力1級，左下肢2級，右側(cè)4級，左側(cè)巴氏征（+）。
地區(qū)醫(yī)院診治難點：
1、診斷是否正確及全面？
2、這樣的病人手術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)時機(jī)如何把握？
面對棘手病例，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及患者家屬向醫(yī)特中心提出會診，醫(yī)特邀請中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科權(quán)威專家李洵樺主任參與協(xié)助制定診治方案。
保守治療還是開刀？
李洵樺：患者神志尚清，但左側(cè)肢體無力（即局灶性損害），CT顯示右側(cè)腦內(nèi)血腫，量約30ml， 右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線稍偏移，顱內(nèi)壓＞25mmHg，從這幾方面考慮，達(dá)到手術(shù)指征。
地區(qū)醫(yī)師：患者局灶性損害較輕微，擔(dān)心手術(shù)后患者意識障礙及肢體癱瘓加重，甚至出現(xiàn)其它并發(fā)癥等。如出血后1-2周手術(shù)，此時腦水腫消退且病情日趨穩(wěn)定，對患者來說手術(shù)安全性較高。
李洵樺：延期手術(shù)雖使手術(shù)的死亡率下降，但腦出血的死亡率實際上并未下降！如果保守治療，出現(xiàn)血腫增多、水腫加重等，形成腦疝，這種局面更難處理。
綜合患者臨床癥狀和相關(guān)檢查，專家們都認(rèn)為患者再次出血、出現(xiàn)明顯占位的可能性極大，當(dāng)?shù)貨Q定對患者進(jìn)行積極手術(shù)治療。
正如李主任所預(yù)測的一樣，就在與家屬溝通手術(shù)的過程中，患者逐漸出現(xiàn)意識喪失，腦CT提示血腫增多，伴腦疝形成。
醫(yī)護(hù)人員立即為患者實施開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者并發(fā)腦水腫和血管痙攣，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，亞低溫，抗感染等治療，患者病情逐漸穩(wěn)定，意識逐漸恢復(fù)。
在多級醫(yī)護(hù)人員的悉心照料下，患者現(xiàn)神志好轉(zhuǎn)，遺留左側(cè)肢體偏癱，正在積極康復(fù)治療中。
患者術(shù)后CT
小結(jié)：
該例患者在保守治療時出現(xiàn)腦疝、再發(fā)出血，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，幾度與死神擦肩而過！
對于存在意識障礙但尚未出現(xiàn)腦疝的腦出血患者，及時把握手術(shù)時機(jī)，在第一時間清除血腫，可以解除腦壓迫、緩解顱內(nèi)高壓及腦疝，從而降低了由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢甚至死亡的風(fēng)險。
隨著生活水平的提高和老齡化社會的到來，腦血管疾病日益高發(fā)，腦血管病死亡率及致殘率極高。
醫(yī)特中心匯聚省級權(quán)威專家，通過多學(xué)科協(xié)作互補(bǔ)，為急重癥患者打造全方位無縫一站式服務(wù)模式，為患者提供高品質(zhì)、高效率綜合性的診療服務(wù)！
本期醫(yī)特專家
李洵樺
女 博士生導(dǎo)師 主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科
醫(yī)療特長：
熟練掌握各種神經(jīng)系統(tǒng)常見病、危重病和多種疑難疾病的診斷和治療原則。以神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病和神經(jīng)肌肉疾病作為主要研究方向，專長于對這類疾病的診斷和治療，主要病種包括：
1、以運動障礙為主要表現(xiàn)的遺傳病：肝豆?fàn)詈俗冃?、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)、發(fā)作性運動障礙病、遺傳性痙攣性截癱、肌張力障礙等；
2、神經(jīng)肌肉疾?。哼\動神經(jīng)元病、代謝相關(guān)的肌?。?/p>
3、朊蛋白病：CJD和FFI等。
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