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二診：效果極佳，五劑藥還剩半劑，皮損即已痊愈。查看患處已光潔柔嫩,新皮已生，滲血裂痕已愈合，已無(wú)瘙癢。下肢皮損及面部粟疹已不明顯。夜汗等伴隨癥狀皆已大減。原方續(xù)進(jìn)五劑，鞏固療效。

(治療五天后照片)

 1>辨癥： 

病患部位在表，而又無(wú)少陰證，這是辨為太陽(yáng)病位的一種依據(jù)，太陽(yáng)既有（中）風(fēng)有（傷）寒等病邪，那么自然也會(huì)有燥邪，風(fēng)寒濕燥火五邪皆可以中傷表位。此證即是表之燥邪。

患指濕疹硬脆燥裂，這是津液不能濡養(yǎng)導(dǎo)致，加之不喜覆被，惡熱喜涼且汗出不惡寒，這又類似陽(yáng)明病“燥煩滿實(shí)大便難”中的“燥”“煩”，就會(huì)含有熱和燥的病機(jī)。

但患兒無(wú)口干口苦，飲水不多，大便不燥結(jié)，小便不黃赤，這說(shuō)明此熱和燥不是真正的陽(yáng)明實(shí)熱實(shí)火導(dǎo)致的.

再參看下眼瞼淡黃，這是津血濡養(yǎng)不足的表現(xiàn)（紅血絲的夾雜是津血濡養(yǎng)榮養(yǎng)不足導(dǎo)致了熱生），不但津液濡養(yǎng)不足了，血液的榮養(yǎng)也不足了（真正的陽(yáng)明實(shí)熱實(shí)火，下眼瞼是赤紅的），皮損時(shí)時(shí)的滲血也是津血虛燥傷損的一個(gè)表現(xiàn)，血者，陰中之陰也，歸為太陰。太陰病以里虛寒為主，此則因津血不能濡養(yǎng)榮養(yǎng)而引起了一組近于陽(yáng)明的癥狀，因?yàn)椴皇顷?yáng)明的實(shí)熱實(shí)火，而是虛熱證，所以歸為類厥陰病，即虛實(shí)夾雜以虛為主。

2>辨脈： 

脈浮病位在表，如
《傷寒論》1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮”；
《傷寒論》45條：“浮為在外......今脈浮，故在外”；
《傷寒論》51條：“脈浮者，病在表"。

脈細(xì)津血不足，如

《傷寒論》351條：“脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之” 

脈弦在這里亦提示津傷不養(yǎng)之象，如

《金匱》：“轉(zhuǎn)筋之為病，其人臂腳直，脈上下行，微弦?！?nbsp;

3>辨舌：
舌紅紫為有熱有瘀，
嫩舌膩苔提示此熱尚未結(jié)實(shí)，
裂紋提示花剝有里虛津血濡養(yǎng)不足。 

2、施治法則
因?yàn)椴C(jī)是津血不能濡養(yǎng)而產(chǎn)生的虛熱，所以不能去用真正的清陽(yáng)明熱的法則。
（附：真正的陽(yáng)明熱有四類用藥法度：
一、石膏寒水石知母丹皮升麻類辛寒解熱；
二、黃芩黃連黃柏苦參秦皮敗醬類苦寒清熱；
三、梔子豉類酸寒泄熱；
四、大黃芒硝類苦寒攻熱。）
那么就需要用清虛熱而護(hù)液除血痹的芍藥去對(duì)治，芍藥六兩，比芍藥甘草湯的量還重了，配合飴糖能養(yǎng)津護(hù)液，配合桂枝則能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而生肌。病機(jī)方機(jī)相侔，故能立竿見影。

3、條文解析： 

小建中湯首見于《傷寒論》100條：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛者，先與小建中湯；不差者，與小柴胡湯主之。

此條言辭簡(jiǎn)略，所以記錄的癥狀還不足以辨證，仲圣用思精，絕不會(huì)孟浪施治，他老人家如何判定這是小建中湯證的腹痛呢？因?yàn)檫€會(huì)有以下條文的補(bǔ)充： 

虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》）
婦人腹中痛，小建中湯主之。（《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》）
傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102）
這樣看起來(lái)就豐滿了，虛勞必兼虛熱，這是法則，所以小建中湯證常見咽干口燥，手足煩熱這類的虛熱之象，這是津血虛了濡養(yǎng)不及而生的虛熱，是邪風(fēng)虛熱。故金匱虛勞諸方，皆有補(bǔ)益而除熱之藥（勞，繁體字作“勞”，是火字頭的，這就是古字的玄機(jī)，故而繁體字也被稱為正體字。）
所以小建中湯更合理的歸類應(yīng)該是太陰病方，太陰中風(fēng)病中的邪風(fēng)虛熱型。是故小建中湯證條文中有“四肢酸疼”，這很有意思，凡是典型的太陽(yáng)病桂枝湯證的，都是說(shuō)身疼痛，從來(lái)沒有只是四肢酸疼的，而太陰中風(fēng)才是四肢疼煩。這是因?yàn)樘幹酗L(fēng)津血虛的程度要比太陽(yáng)中風(fēng)更重，所以趨表抗邪的更少，所以達(dá)不到周身疼痛的程度，只是四肢酸疼，四肢為諸陽(yáng)之本，人體的陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)、衛(wèi)陽(yáng)津液交合流行的根據(jù)地、大本營(yíng),所以這些部位會(huì)有酸疼的感覺，但是達(dá)不到太陽(yáng)病那種周身充盈的程度。
太陽(yáng)陽(yáng)明是外癥，真正的病機(jī)，耙心是太陰。參見：
274．太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。 

里急，急，《說(shuō)文》：“褊也。褊者，衣小也。故凡窄陿謂之褊”；《增韻》：“迫也。又窘也”。里急是指腹部有變窄的感覺，本來(lái)正常人的感覺腹部是寬敞舒暢的，如果有變窄不適的感覺就是里急，總覺得腹部不適，窘迫不舒服，重的還會(huì)出現(xiàn)疼痛。

悸，小建中湯證的心悸，是由于津血虛不養(yǎng)還兼表不解所導(dǎo)致，所以這種悸往往還會(huì)伴有煩，心中悸而煩。
這種煩的病機(jī)是津血虛不養(yǎng)+表不解，還可以見于桂枝湯證，如：
24．太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。
57．傷寒發(fā)汗，已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

再延伸一步，這個(gè)衄，既是津血受損的一個(gè)癥狀，又是津血受損的一個(gè)病因，同上面的煩悸，這個(gè)衄的病機(jī)同樣也是要兼有表不解的，但是這個(gè)解表不能去發(fā)汗解表，為什么？

86．衄家，不可發(fā)汗，汗出，必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。

86條在很多版本斷句有問(wèn)題，斷成“汗出必額上陷，脈急緊”了，這是不通的，誰(shuí)見過(guò)發(fā)汗把人的額部癟陷了的？應(yīng)該斷成“汗出，必額上陷脈急緊”，

額上陷脈，指的是太陽(yáng)穴處的顳動(dòng)脈，衄家本來(lái)就血少，汗血同源，發(fā)汗就更導(dǎo)致血少，人體為了把有限的血先提供給大腦，就會(huì)加速動(dòng)脈搏動(dòng)向頭部供血，所以顳動(dòng)脈會(huì)跳動(dòng)的厲害，這就是額上陷脈急緊的道理，不但額上陷脈急緊，寸口脈也是急數(shù)的，這都是失血常見的脈象。 

夢(mèng)失精，這是中不制下導(dǎo)致的，中焦的津液被虛熱耗傷了，對(duì)下焦就失去了固攝的力度，加之虛熱的繼續(xù)存在，由津傷到了營(yíng)血也被耗傷了的程度，營(yíng)血耗傷，津液不足，營(yíng)衛(wèi)交合失其常度，則眠差夢(mèng)繁；虛熱熏灼，心旌神搖，則性夢(mèng)夢(mèng)遺或無(wú)夢(mèng)自遺。傷精，是更明顯的虛勞病的標(biāo)志。

那么為什么《傷寒論》100條說(shuō)不瘥者用小柴胡湯呢？

這需要和97條聯(lián)系起來(lái)解讀：
傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛者，先與小建中湯；不差者，與小柴胡湯主之。（100）
血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。（97）

小建中湯針對(duì)了血弱氣盡，針對(duì)了表里虛腠理開而邪氣入里導(dǎo)致腹中急痛，是針對(duì)的這一部分病機(jī)。經(jīng)方首重保胃氣，存津液，所以先用小建中湯建立中焦之氣，使表里實(shí)津液充盈榮養(yǎng)則腹痛及表證可愈。

要是還沒有好徹底，減輕了一部分，還不甚了了，出現(xiàn)了一組“腹痛而嘔”（97條；《金匱·黃疸病脈證并治第十五》），“默默不欲飲食”，還可伴有“往來(lái)寒熱”等正邪紛爭(zhēng)的癥候群，這里面有個(gè)很突出眼目，就是“邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”而導(dǎo)致“脅下硬滿”（230條）！

小建中湯證雖有腹痛，但是腹部柔軟，得按則喜，或者患者自己也喜歡用揉按的方式來(lái)緩解疼痛，這是里虛的表現(xiàn)。而經(jīng)過(guò)小建中湯補(bǔ)益以后，邪正相搏的結(jié)局變成了疼痛而硬滿，這是里面有水飲的夾雜了，小建中湯治的是胃中津液少的胃虛，小柴胡湯治的是下焦水飲逆（可上逆到中焦胃脘胸脅或上焦頭面）的胃虛；故而小建中湯用芍藥甘草湯+飴糖作為方綱補(bǔ)津液，而小柴胡湯用生姜甘草湯+小半夏湯作為方綱治水逆。

這不是單純的靠癥狀去套方，而是在病機(jī)和方機(jī)的層面上的思辨，這才是真正的仲圣之道，傷寒之術(shù)！也是 “先與小建中湯；不差者，與小柴胡湯主之”的病機(jī)與方機(jī)層次所在，也就是我們?yōu)槭裁丛谂R床可以一診推衍出二診甚至三診的處方的范本所出！不是我們標(biāo)新立異，我們研究傷寒經(jīng)方的標(biāo)準(zhǔn)是“無(wú)一字無(wú)來(lái)歷，無(wú)一字無(wú)出處”！講完了，謝謝大家。

提問(wèn)——

提問(wèn)……1.醫(yī)案中陽(yáng)明虛熱明顯單用白芍去對(duì)治力度會(huì)不會(huì)單薄？
2.白芍和飴糖配伍后其性偏溫補(bǔ)，針對(duì)津血夠了但是會(huì)不會(huì)不利于虛熱，會(huì)不會(huì)太過(guò)于溫了？
3.患者苔白膩會(huì)不會(huì)也反應(yīng)了有濕熱夾雜的情況？這樣白芍利小便是不是也捎帶清濕熱？

許師曰：
這也正是芍藥倍量的原因所在；小建中湯芍藥六兩，芍藥六兩是經(jīng)方中的芍藥最大劑量，本來(lái)就可以清熱，量大了更可以清熱，所以，

280、太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。 

中焦虧損會(huì)有水濕，但是津液虧虛而不可以用茯苓白術(shù)類利小便而使胃中水竭

所以280、太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。那么就用芍藥去補(bǔ)津液而微利小便，本經(jīng)芍藥利小便。

問(wèn)：類厥陰沒明白 

許師曰：類厥陰是區(qū)別于真厥陰的一大類表里寒熱虛實(shí)雜錯(cuò)的疾病。

問(wèn)：許師，用小建中后，腹脹呃逆。何故？此時(shí)可用小柴胡么？

許師曰：一個(gè)癥狀不足以辨。

問(wèn)：許師我想問(wèn)下 
1虛熱的用藥除了芍藥還有哪些？
2小建中湯證又夾雜了濕熱怎么辦？ 

許師曰：
1、芍藥、百合、麥冬、天花粉等皆是除虛熱之品
2、小建中湯證本來(lái)就會(huì)有輕微的濕熱，但是津血虧虛是主要病機(jī)，要是濕熱為主要病機(jī)往往是瀉心類方。答疑到十點(diǎn)。大家有任何經(jīng)方學(xué)習(xí)和使用中的問(wèn)題都可以問(wèn)。

問(wèn)：津血虛不養(yǎng)+表不解，這種情況如果解表，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)表不固，容易風(fēng)邪入里的情況？或者是不是可以認(rèn)為，這種情況解表以后會(huì)有個(gè)補(bǔ)里虛津血不足或者固表的過(guò)程？ 

許師曰：
所以實(shí)人外感發(fā)其汗，虛人外感建其中。

問(wèn)：附子湯里加了芍藥和人參也是怕茯苓白術(shù)利飲太過(guò)嗎？

許師曰：是的。

問(wèn)：學(xué)習(xí)經(jīng)方的參考書目許師可否推薦幾本。

許師曰：學(xué)習(xí)經(jīng)方的參考書目許師可否推薦幾本?！獋?、金匱要略、神農(nóng)本草經(jīng)、名醫(yī)別錄、千金方、外臺(tái)秘要、經(jīng)方小品。

問(wèn)：老師，裂紋提示花剝有里虛津血濡養(yǎng)不足。這里是不是裂紋花剝提示有里虛津血濡養(yǎng)不足。

許師曰：老師，裂紋提示花剝有里虛津血濡養(yǎng)不足。這里是不是裂紋花剝提示有里虛津血濡養(yǎng)不足?！堑?br>小建中湯您常用赤芍還是白芍呢？——黑皮白芍

許師曰： 

請(qǐng)教許師，“故而小建中湯用芍藥甘草湯+飴糖作為方綱補(bǔ)津液，而小柴胡湯用生姜甘草湯+小半夏湯作為方綱治水逆。”。剛才我們從兩個(gè)角度出發(fā)，一個(gè)是患者的癥狀抽象出病機(jī)，一個(gè)是傷寒論的條文抽象出小建中湯的病機(jī)，這樣子兩者對(duì)應(yīng)起來(lái)了。那么上面的這一句在這個(gè)解決方案中是起到什么辨別的作用？ 如果是說(shuō)芍藥甘草湯+飴糖已經(jīng)可以補(bǔ)津液的話除虛熱的話，為什么還要小建中湯？——一張經(jīng)方就是一把完整的槍，這只是講了這把槍的一個(gè)主要彈道的問(wèn)題，而沒有扳機(jī)、槍托，再好的彈道也沒有作用。

許師曰：
小建中湯和黃芪建中湯在病機(jī)上的區(qū)別？——黃芪建中湯的表證和水證比小建中湯證更明顯。

許師，芪芍桂酒、桂枝湯加黃芪、黃芪建中湯的側(cè)重點(diǎn)是怎樣的，謝謝——芪芍桂酒湯水氣重，黃芪建中湯津血虧，桂枝加黃芪湯邪風(fēng)重

許師您好，陽(yáng)澀陰玄是指 浮沉還是寸尺？為什么用小建中不好？不好為什么改用小柴胡？是沒對(duì)癥還是證變了——這里的陰陽(yáng)指浮沉，原因講課資料中已解讀

許師，這一兩六克是怎么確定的，還有這個(gè)一升飴糖是藥升嗎？但是所有考古出土的實(shí)物，都表明，一兩是15克左右，一升是200ML.——我已經(jīng)從古籍記載到出土文物實(shí)證到實(shí)測(cè)到臨床全部驗(yàn)證了一兩6克的準(zhǔn)確性。

問(wèn)：許老師，請(qǐng)問(wèn)白稠痰有沒有夾熱呢？又比如射干麻黃湯證的痰是怎樣的呢？

許師曰：不要用痰的顏色辨寒熱，要四診合參。

問(wèn)：許師，為什么有些人有9克療效也很神奇，用6克也很神奇 那要根據(jù)什么來(lái)呢？

許師曰：我們的研究是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模欠判奈覀兊难芯烤桶戳擞?。今天到這里吧，大家請(qǐng)便。

20150329

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