日照-許家棟(435724456) 20:30:03按照我們的一貫模式,由臨床醫(yī)案切入經(jīng)典研讀
日照-許家棟(435724456) 20:31:07秦某，男，10歲。初診日期：2014年5月1日。主訴：左無名指濕疹兩年。
病史簡要：患兒左手無名指濕疹兩年，用過多種中西藥物內(nèi)服外用不效。因近日皮損及瘙癢加重來診。
刻診：左無名指皮損干裂苔蘚化，增厚之硬性皮損與變薄變脆之嫩膚相兼，瘙癢明顯，時因抓搔而滲血。下肢亦有一暗紅斑疹尚不甚癢，面部有淡紅點狀粟疹。無明顯怕風怕冷，捫手足溫，夜眠身汗，汗后不涼，夜間不喜蓋被，喜蹬被取涼。飲水不多，納可，喜食肉食，家人代訴有時口臭。大便日一行，質(zhì)可，溲色量次數(shù)皆可。下眼瞼淡黃伴有紅血絲。
舌脈：脈弦細浮，舌紅紫嫩中有裂紋苔白膩花剝。
日照-許家棟(435724456) 20:35:07六病辨證：太陽太陰陽明合?。愗赎幉。┨幏剑喊肓啃〗ㄖ袦?br>桂枝9生白芍18炙甘草6生姜9大棗12飴糖40（烊），水煎服五劑
每日一劑，并配合中藥外用洗搽患處。
日照-許家棟(435724456) 20:32:09(治療前照片)
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二診：效果極佳，五劑藥還剩半劑，皮損即已痊愈。查看患處已光潔柔嫩,新皮已生，滲血裂痕已愈合，已無瘙癢。下肢皮損及面部粟疹已不明顯。夜汗等伴隨癥狀皆已大減。原方續(xù)進五劑，鞏固療效。
(治療五天后照片)
日照-許家棟(435724456) 20:38:52
1、辨證思路：
1>辨癥：病患部位在表，而又無少陰證，這是辨為太陽病位的一種依據(jù)，太陽既有（中）風有（傷）寒等病邪，那么自然也會有燥邪，風寒濕燥火五邪皆可以中傷表位。此證即是表之燥邪。
日照-許家棟(435724456) 20:41:24患指濕疹硬脆燥裂，這是津液不能濡養(yǎng)導致，加之不喜覆被，惡熱喜涼且汗出不惡寒，這又類似陽明病“燥煩滿實大便難”中的“燥”“煩”，就會含有熱和燥的病機。
日照-許家棟(435724456) 20:42:46但患兒無口干口苦，飲水不多，大便不燥結，小便不黃赤，這說明此熱和燥不是真正的陽明實熱實火導致的.
日照-許家棟(435724456) 20:43:53
再參看下眼瞼淡黃，這是津血濡養(yǎng)不足的表現(xiàn)（紅血絲的夾雜是津血濡養(yǎng)榮養(yǎng)不足導致了熱生），不但津液濡養(yǎng)不足了，血液的榮養(yǎng)也不足了（真正的陽明實熱實火，下眼瞼是赤紅的），皮損時時的滲血也是津血虛燥傷損的一個表現(xiàn)，血者，陰中之陰也，歸為太陰。太陰病以里虛寒為主，此則因津血不能濡養(yǎng)榮養(yǎng)而引起了一組近于陽明的癥狀，因為不是陽明的實熱實火，而是虛熱證，所以歸為類厥陰病，即虛實夾雜以虛為主。
日照-許家棟(435724456) 20:48:052>辨脈：
脈浮病位在表，如
《傷寒論》1條：“太陽之為病，脈浮”；
《傷寒論》45條：“浮為在外......今脈浮，故在外”；
《傷寒論》51條：“脈浮者，病在表"。
日照-許家棟(435724456) 20:49:56
脈細津血不足，如《傷寒論》351條：“脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”
脈弦在這里亦提示津傷不養(yǎng)之象，
如《金匱》：“轉筋之為病，其人臂腳直，脈上下行，微弦?！?/p>
日照-許家棟(435724456) 20:51:17
3>辨舌：
舌紅紫為有熱有瘀，
嫩舌膩苔提示此熱尚未結實，
裂紋提示花剝有里虛津血濡養(yǎng)不足。
日照-許家棟(435724456) 20:52:18
2、施治法則因為病機是津血不能濡養(yǎng)而產(chǎn)生的虛熱，所以不能去用真正的清陽明熱的法則。
附：真正的陽明熱有四類用藥法度：一、石膏寒水石知母丹皮升麻類辛寒解熱；
二、黃芩黃連黃柏苦參秦皮敗醬類苦寒清熱；
三、梔子豉類酸寒泄熱；
四、大黃芒硝類苦寒攻熱。
那么就需要用清虛熱而護液除血痹的芍藥去對治，芍藥六兩，比芍藥甘草湯的量還重了，配合飴糖能養(yǎng)津護液，配合桂枝則能調(diào)和營衛(wèi)而生肌。病機方機相侔，故能立竿見影。
日照-許家棟(435724456) 20:54:393、條文解析：
小建中湯首見于《傷寒論》100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者，先與小建中湯；不差者，與小柴胡湯主之。
日照-許家棟(435724456) 20:56:40
此條言辭簡略，所以記錄的癥狀還不足以辨證，仲圣用思精，絕不會孟浪施治，他老人家如何判定這是小建中湯證的腹痛呢？因為還會有以下條文的補充：
日照-許家棟(435724456) 20:57:14
虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。（《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治第六》）
婦人腹中痛，小建中湯主之。（《金匱要略?婦人雜病脈證并治第二十二》）
傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102）
日照-許家棟(435724456) 20:58:40這樣看起來就豐滿了，虛勞必兼虛熱，這是法則，所以小建中湯證常見咽干口燥，手足煩熱這類的虛熱之象，這是津血虛了濡養(yǎng)不及而生的虛熱，是邪風虛熱。故金匱虛勞諸方，皆有補益而除熱之藥（勞，繁體字作“勞”，是火字頭的，這就是古字的玄機，故而繁體字也被稱為正體字。）
日照-許家棟(435724456) 21:01:40
所以小建中湯更合理的歸類應該是太陰病方，太陰中風病中的邪風虛熱型。是故小建中湯證條文中有“四肢酸疼”，這很有意思，凡是典型的太陽病桂枝湯證的，都是說身疼痛，從來沒有只是四肢酸疼的，而太陰中風才是四肢疼煩。這是因為太陰中風津血虛的程度要比太陽中風更重，所以趨表抗邪的更少，所以達不到周身疼痛的程度，只是四肢酸疼，四肢為諸陽之本，人體的陰陽營衛(wèi)、衛(wèi)陽津液交合流行的根據(jù)地、大本營,所以這些部位會有酸疼的感覺，但是達不到太陽病那種周身充盈的程度。
日照-許家棟(435724456) 21:02:41參見：274．太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈。
日照-許家棟(435724456) 21:05:06里急，急，《說文》：“褊也。褊者，衣小也。故凡窄陿謂之褊”；《增韻》：“迫也。又窘也”。里急是指腹部有變窄的感覺，本來正常人的感覺腹部是寬敞舒暢的，如果有變窄不適的感覺就是里急，總覺得腹部不適，窘迫不舒服，重的還會出現(xiàn)疼痛。
日照-許家棟(435724456) 21:06:51悸，小建中湯證的心悸，是由于津血虛不養(yǎng)還兼表不解所導致，所以這種悸往往還會伴有煩，心中悸而煩。
這種煩的病機是津血虛不養(yǎng)+表不解，還可以見于桂枝湯證，如：
24．太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。
57．傷寒發(fā)汗，已解。半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。
日照-許家棟(435724456) 21:10:53再延伸一步，這個衄，既是津血受損的一個癥狀，又是津血受損的一個病因，同上面的煩悸，這個衄的病機同樣也是要兼有表不解的，但是這個解表不能去發(fā)汗解表，為什么？
86．衄家，不可發(fā)汗，汗出，必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。
日照-許家棟(435724456) 21:12:20
86條在很多版本斷句有問題，斷成“汗出必額上陷，脈急緊”了，這是不通的，誰見過發(fā)汗把人的額部癟陷了的？應該斷成“汗出，必額上陷脈急緊”，
保定—王占君(466629673) 21:12:59
牙齦出血也算衄吧
日照-許家棟(435724456) 21:13:23
額上陷脈，指的是太陽穴處的顳動脈，衄家本來就血少，汗血同源，發(fā)汗就更導致血少，人體為了把有限的血先提供給大腦，就會加速動脈搏動向頭部供血，所以顳動脈會跳動的厲害，這就是額上陷脈急緊的道理，不但額上陷脈急緊，寸口脈也是急數(shù)的，這都是失血常見的脈象。
失精，這是中不制下導致的，中焦的津液被虛熱耗傷了，對下焦就失去了固攝的力度，加之虛熱的繼續(xù)存在，由津傷到了營血也被耗傷了的程度，營血耗傷，津液不足，營衛(wèi)交合失其常度，則眠差夢繁；虛熱熏灼，心旌神搖，則性夢夢遺或無夢自遺。傷精，是更明顯的虛勞病的標志。
日照-許家棟(435724456) 21:17:46那么為什么《傷寒論》100條說不瘥者用小柴胡湯呢？
日照-許家棟(435724456) 21:18:40這需要和97條聯(lián)系起來解讀：
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者，先與小建中湯；不差者，與小柴胡湯主之。（100）
血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。（97）
日照-許家棟(435724456) 21:21:03
小建中湯針對了血弱氣盡，針對了表里虛腠理開而邪氣入里導致腹中急痛，是針對的這一部分病機。經(jīng)方首重保胃氣，存津液，所以先用小建中湯建立中焦之氣，使表里實津液充盈榮養(yǎng)則腹痛及表證可愈。
日照-許家棟(435724456) 21:23:40要是還沒有好徹底，減輕了一部分，還不甚了了，出現(xiàn)了一組“腹痛而嘔”（97條；《金匱?黃疸病脈證并治第十五》），“默默不欲飲食”，還可伴有“往來寒熱”等正邪紛爭的癥候群，這里面有個很突出眼目，就是“邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”而導致“脅下硬滿”（230條）！
日照-許家棟(435724456) 21:26:22
小建中湯證雖有腹痛，但是腹部柔軟，得按則喜，或者患者自己也喜歡用揉按的方式來緩解疼痛，這是里虛的表現(xiàn)。而經(jīng)過小建中湯補益以后，邪正相搏的結局變成了疼痛而硬滿，這是里面有水飲的夾雜了，小建中湯治的是胃中津液少的胃虛，小柴胡湯治的是下焦水飲逆（可上逆到中焦胃脘胸脅或上焦頭面）的胃虛；故而小建中湯用芍藥甘草湯+飴糖作為方綱補津液，而小柴胡湯用生姜甘草湯+小半夏湯作為方綱治水逆。
日照-許家棟(435724456) 21:29:31
這不是單純的靠癥狀去套方，而是在病機和方機的層面上的思辨，這才是真正的仲圣之道，傷寒之術！也是 “先與小建中湯；不差者，與小柴胡湯主之”的病機與方機層次所在，也就是我們?yōu)槭裁丛谂R床可以一診推衍出二診甚至三診的處方的范本所出！不是我們標新立異，我們研究傷寒經(jīng)方的標準是“無一字無來歷，無一字無出處”！
日照-許家棟(435724456) 21:30:01講完了，謝謝大家
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