慢性肝炎
（一)慢性遷延性肝炎
慢性遷延性肝炎(簡稱“慢遷肝”)主要由乙型、丙型肝炎病毒所致。由于人體針對肝炎病毒的抗體產(chǎn)生不足或效價不高，缺乏有效的細胞毒T淋巴細胞等因素，不能將病毒清除，使感染綿延；同時細胞毒T淋巴細胞對病毒感染的肝細胞攻擊能力較弱，故肝細胞損傷較輕。此外，長期服用某些藥物(阿司匹林、異煙肼、甲基多巴、對酰乙氨基酚)及慢性酒精中毒則可直接損傷肝細胞，導致慢性遷延性肝炎。本病在病理上主要表現(xiàn)為匯管區(qū)的炎癥，肝小葉保持完整。臨床上患者常有輕度疲乏，食欲減退，大便習慣改變，肝區(qū)隱痛不適。部分患者有失眠、心悸、頭暈等。查體肝臟輕度腫大，輕度叩痛及叩擊痛。肝功能檢查可有血清轉(zhuǎn)氨酶活力輕、中度增高或反復波動。此外，如系肝炎病毒所致，血清內(nèi)可有相應(yīng)的病毒學標志。慢遷肝一般呈良性經(jīng)過，雖然病理變化可遷延數(shù)年甚至十多年，最終仍可痊愈。治療上注意勞逸結(jié)合，避免損害肝臟的藥物及飲酒，一般不作抗病毒治療，而僅以保肝治療為主。
[處方]
適用于慢遷肝保肝治療(根據(jù)病情組合應(yīng)用)
(1)復合維生素B片 口服，2片／次，3次／日。
(2)維生素C片 口服，0.1-0.3g／次，3次／日。
(3)維生素E片 口服，0.1／次，1-2次／日。
(4)肌苷片 口服，0.2-0.4g／次，1-3次／日。
(5)水飛薊素片 口服，70~140mg／次，3次／日，飯后服用。癥狀改善后35~ 70mg/日口服維持。
[藥理注釋]
處方中的復合維生素B(vitamin B complex)、維生素C(vitamin C)和維生素E(vitaminE)均為
非特異性的保肝藥物，在肝臟疾病中，由于新陳代謝的加速，大量糖類物質(zhì)的使用，故應(yīng)補充適量維生素，但不宜單獨使用，有發(fā)生脂肪肝的危險。
肌苷(inosine)為次黃嘌呤核苷的一種制劑，能直接透過細胞膜進入人體細胞，轉(zhuǎn)變?yōu)榧≤账?，再進一步變成ATP。ATP能促進受損肝細胞恢復或防止脂肪肝，提高酶的活性 (特別是輔 酶A和丙酮酸氧化酶等)，活化肝功能。用藥后有胃部不適或輕度腹痛等不良反應(yīng)，靜脈注射有時可引起顏面潮紅、心及胸部灼熱感等。
水飛薊素(cilibinin)又名飛水薊賓，是從菊科水飛薊屬植物水飛薊果實中提取分離而得的一種黃酮類化合物，有明顯的保護及穩(wěn)定肝細胞膜的作用，對各種毒物引起的肝臟損害，具有不同程度的保護和治療作用，并對四氯化碳所引起的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高有一定的阻止作用，臨床使 用中未見明顯不良反應(yīng)。
上述藥物合用，具有保護和恢復肝細胞功能，恢復肝細胞的蛋白質(zhì)合成能力，激活 肝細胞 中的新陳代謝酶，阻止肝細胞壞死等保肝作用，從不同機制上對慢性遷延性肝炎產(chǎn)生協(xié)同治療作用。
(二)慢性活動性肝炎
慢性活動性肝炎(簡稱“慢活肝”)最主要的原因是乙型、乙型重疊丁型及丙型肝炎病毒感 染。某些藥物、自身免疫、遺傳性疾病如Wilson病、α－抗胰蛋白酶缺乏癥等可表現(xiàn)為慢活肝。 其中在慢性乙型活動性肝炎中由于HBV持續(xù)存在，肝細胞膜的抗原性發(fā)生改變，同時由于TH 細胞不斷激活或Ts細胞功能降低而使自身反應(yīng)性B細胞激活，導致針對肝特異性蛋白(LSP) 和 肝細胞膜抗原(LMAg)的自身抗體，通過抗體依賴性細胞毒(ADCC)破壞肝細胞。各種原因所致的慢活肝病理改變相似，表現(xiàn)為匯管區(qū)炎癥侵入肝小葉，肝界板碎屑樣壞死，小葉內(nèi)肝細胞變性壞死，且可融合成帶，稱橋接壞死，有結(jié)締組織增生。病變活動與緩解反復交替，患者常有乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、失眠、低熱。體檢發(fā)現(xiàn)有黃疽、蜘蛛痣、 肝掌、肝大有壓痛、脾腫大。肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，清蛋白降低，球蛋白升高，ALP 及r-GT可升高，ICG試驗有明顯潴留。病毒學標志陽性，尚可有一系列自身抗體及免疫功能異常。本病預后差，如不及時去除病因及給予積極治療，可發(fā)展成為肝硬化乃至肝功能衰竭。治療上采取抗病毒、調(diào)整免疫、保護肝細胞等綜合措施。
[處方一]
適用于乙型肝炎病毒性慢活肝的抗病毒治療(下列藥物任選一種)
(1)干擾素α注射劑 肌內(nèi)或皮下注射，300—500萬單位／次，隔日1次，連續(xù)6個月。
(2)潑尼松片 口服，40mg／次，1次／日，在4周內(nèi)漸減量至停藥，休息2周。然后肌內(nèi)注射干擾素α，300萬單位／次，2-3次／周，共3個月。
(3)阿糖腺苷注射液 以5％葡萄糖注射液稀釋(1mg／2.22m!)后靜脈滴注，每日12—24小時；或單磷酸阿糖腺苷注射液：靜脈注射、靜脈滴注或肌內(nèi)注射。兩藥用量均為開始10-15mg／(kg·d)，1周后減至5-8mg／(kg·d)，3周為1療程，休息7—10天后再重復1療程。
(4)阿糖腺苷與干擾素α聯(lián)合使用，用法及用量同兩藥單用。
注：活動性肝炎，但肝臟代償能力好，且有病毒復制指標者，即HBeAg(+)，HBV—DNA(+)，DNA多聚酶(+)，尤適用于干擾素治療。若HBeAg(－)，HBeAb(+)，但HBV-DNA(+)者，也可用干擾素治療。重癥病人，病理上有橋接壞死或伴有肝硬化者不宜用潑尼松加干擾素治療，因停用潑尼松后可使患者病情加重。
[藥理注釋]
干擾素(interferon)是細胞受病毒感染后釋放出來的免疫物質(zhì)，是一類在同種細胞上具有廣譜抗病毒活性的蛋白，其活性的發(fā)揮又受細胞基因組的調(diào)節(jié)和控制，涉及到RNA和蛋白質(zhì)的合成。干擾素α是病毒誘導白細胞產(chǎn)生的干擾素。細胞受病毒感染后產(chǎn)生干擾素，后者并不直接進入宿主細胞，而是與神經(jīng)節(jié)苷酯以及細胞表面特殊的受體結(jié)合，激活細胞的核酸內(nèi)切酶、2，5-寡腺苷酸合成酶及蛋白激活酶等，上述細胞酶抑制病毒的轉(zhuǎn)錄、翻譯、裝配及釋放等過程。應(yīng)用干擾素后需數(shù)小時才能形成抗病毒狀態(tài)，作用可持續(xù)數(shù)天。此外干擾素能使殺傷細胞(NK)轉(zhuǎn)化為成熟的殺傷細胞，后者有抗病毒活力，并增強T‘細胞活力，因此干擾素的抗病毒作用是非特異的。本品的不良反應(yīng)發(fā)生率為60％—90％，主要為發(fā)熱、乏力、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)，白細胞減少、血小板減少、轉(zhuǎn)氨酶增高，停藥后均可恢復。注意在注射過程中定期復查血常規(guī)及肝功能。
潑尼松(prednisone)亦即強的松，為腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥，具有免疫抑制作用，對淋巴細胞有直接細胞毒作用，能抑制感染性和非感染性炎癥。適用于HBsAg陰性、自身抗體陽性、癥狀顯著、IgG顯著增高。長期大量應(yīng)用可引起下列不良反應(yīng)：①類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征；②誘發(fā)或加重感染；③誘發(fā)或加劇消化性潰瘍、胰腺炎或脂肪肝的發(fā)生；④在心血管系統(tǒng)可引起高血壓和動脈粥樣硬化；⑤發(fā)生骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩和精神失常等。此外，該藥還可能由于減量過快或突然停藥出現(xiàn)停藥反應(yīng)，值得注意。本品的禁忌證為：曾患或現(xiàn)患嚴重精神病和癲癇，活動性消化性潰瘍病，新近胃腸吻合術(shù)，骨折，創(chuàng)傷修復期，角膜潰瘍，腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥，嚴重高血壓，糖尿病，孕婦，抗菌藥不能控制的感染如水痘、真菌感染等。
阿糖腺苷(vidarabine)為抗病毒藥，進入細胞后經(jīng)磷酸化生成三磷酸阿糖腺苷，可抑制病毒的DNA多聚酶，并結(jié)合到病毒的DNA上而抑制病毒DNA的合成。本品只能暫時性地抑制乙肝病毒DNA合成，對已整合到肝細胞基因組中的乙肝病毒DNA不能起作用。本品可使部分病人e抗原(HBeAg)消失，e抗體(抗-HBe)轉(zhuǎn)為陽性，但不易使表面抗原(HBsAg)轉(zhuǎn)陰。還可用于治療單純皰疹病毒及巨細胞病毒性腦炎。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等；偶有震顫、共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作；大量液體伴隨本品進入體內(nèi)，應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡。本品不可靜脈注射或快速滴注。
以上三種藥物，干擾素和阿糖腺苷從不同環(huán)節(jié)上抑制病毒DNA的合成，產(chǎn)生抗病
毒作用，合用后可減少兩藥劑量，降低毒性，提高療效；潑尼松則發(fā)揮免疫抑制和抗炎
[處方二]
適用于丙型肝炎病毒性慢活肝抗病毒治療
干擾素a-2b注射劑 肌內(nèi)注射，300萬單位／次，2-3次／周，共6個月。
[藥理注釋]
干擾素e-2b商品名為干擾能，其藥理學注釋同干擾素，詳見本病處方一注釋，
[處方三]
適用于自身免疫性慢活肝
(1)潑尼松龍片 口服，30mg／日，3周后減至10-20mg／日，維持6個月；如有效，減量至5—10mg／日，共用2年左右；如無效，改用下一方案。
(2)潑尼松龍片 口服，5—10mg／日；硫唑嘌呤片 口服，50mg／次，1次／日。
[藥理注釋]
潑尼松龍(prednisolone)即強的松龍，是腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥，藥理作用與潑尼松相同，其療效與潑尼松相當，抗炎作用較強，水鹽代謝作用很弱。對于自身免疫性慢活肝的治療，主要發(fā)揮免疫抑制作用和抗炎作用。
硫唑嘌呤(azathioprine)又名依木蘭，為嘌呤類拮抗劑，能干擾嘌呤代謝，抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成，從而抑制淋巴細胞的增殖，即阻止抗原敏感淋巴細胞轉(zhuǎn)化為免疫母細胞，產(chǎn)生免疫抑制作用。本品對T淋巴細胞的抑制作用較強，較小劑量即可抑制細胞免疫，抑制B細胞的劑量比抑制T細胞的劑量大。不良反應(yīng)主要為骨髓抑制及肝臟毒性作用；可能致畸胎，孕婦慎用；此外尚可誘發(fā)腫瘤。
潑尼松龍和硫唑嘌呤兩藥合用，可提高療效，降低不良反應(yīng)，產(chǎn)生較強的免疫抑制
[處方四]
適用于慢活肝保肝治療(下列藥物可聯(lián)合使用)
(1)復合維生素B片 口服，1—2片／次，1-3次／日。
(2)維生素C片 口服，0.1—0.3g／次，2—3次／日。
(3)維生素E片 口服，0．1g／次，1-2次／日。
(4)肌苷片 口服，0.2-0.4g／次，2—3次／日。
(5)水飛薊素片 口服，35—70mg／次，3次／日。
(6)丹參注射液 10-20ml／次，加入5％葡萄糖注射液250ml內(nèi)靜脈滴注，1次／日，每2周為1療程，可重復使用。
(7)胰島素注射液20單位，氯化鉀注射液2-3g，加入10％葡萄糖注射液1000ml內(nèi)靜脈滴注，1次／日，每2周為1療程。
(8) 強力寧注射液 40 ml／次，加入5％或10％葡萄糖注射液250ml內(nèi)靜脈滴注，1次／日，4周為1療程 。
(9)支鏈氨基酸注射液 靜脈滴注，250m1／次，1—2次／日，
(10)胰高血糖素注射劑1mg，胰島素注射液8—12單位，加入10％葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1-2次／日。
[藥理注釋]
丹參為唇形科植物丹參的干燥根，是自由基的強力清除劑，對肝微粒體的脂質(zhì)過氧化有較強的抑制效應(yīng)，尚有降血脂、鎮(zhèn)靜、解熱、抗炎、抑菌等作用。
胰島素(insulin)和氯化鉀(potassium chloride)加入10％葡萄糖溶液中稱為極化液。葡萄糖對肝病的治療作用包括供給能量、保肝解毒、減少體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的分解代謝、降低胰高血糖素水平、利尿脫水、提高血糖；加胰島素是為了防止血糖過高，增加葡萄糖的利用。胰島素還可促進脂肪和蛋白質(zhì)的合成，抑制其分解。胰島素與葡萄糖同用時，可促使鉀從細胞外液進入細胞內(nèi)，因此要補充氯化鉀。
強力寧注射液含甘草甜素0.2％、半胱氨酸0.1％、甘氨酸2％，主要成分為甘草甜素，配伍半胱氨酸和甘氨酸可抑制甘草甜素潛在的類固醇樣作用。甘草甜素可刺激單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能，誘生干擾素γ及產(chǎn)生抗病毒作用，能明顯減輕肝細胞脂肪變及壞死，促進肝細胞再生，減輕肝間質(zhì)炎癥反應(yīng)，抑制肝細胞纖維增生，從而防止肝硬化發(fā)生。少數(shù)患者服藥后出現(xiàn)浮腫，個別出現(xiàn)胸悶、口渴、低血鉀、輕度血壓升高、頭痛等副作用，但在停藥后即消失。長期使用應(yīng)監(jiān)測血鉀和血壓變化。
支鏈氨基酸能提高血清支鏈氨基酸水平，糾正氨基酸失衡，直接在肝外組織代謝生成丙酮酸及酮體，為機體提供能源，有利于維持氮平衡。同時，又可促進蛋白質(zhì)合成和減少蛋白質(zhì)分解，對于高度腹水、胸水病人，應(yīng)注意水的平衡，避免輸入量過多，并注意滴速不超過40滴／分鐘。
胰高血糖素(glucagon)為胰島α2細胞分泌的一種單鏈多肽類激素，可拮抗胰島素的作用，主要是為了補充葡萄糖引起的胰高血糖素水平的降低，本品使用時須警惕血糖過高．有時可見低血鉀。
復合維生素B、維生素C、維生素E、肌苷片、水飛薊素的藥理學注釋，見“慢性遷延性肝炎”處方注釋。
以上各種藥的聯(lián)合使用從不同方面出發(fā)進行治療，達到了保肝、護肝的目的。
(處方：萇新明 郝志明；藥理注釋：胡 浩)
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