孫剛
江門市中心醫(yī)院
1、基本資料
1.1 姓名：李XX， 性別：女，年齡：59歲
1.2 主訴：PCI術(shù)后1周,再發(fā)胸痛不適6小時(shí)
1.3 現(xiàn)病史：患者1周前因胸悶不適在我科行冠脈造影術(shù),結(jié)果示LAD近段D1處狹窄約90%,給予行支架植入術(shù)治療, 術(shù)后給予冠心病二級預(yù)防治療, 6小時(shí)前患者再次出現(xiàn)胸痛不適,遂到我院就診,查TnI>50ng/ml,MYO:582ng/ml,CKMBII:241ng/ml,診斷為急性心肌梗死,收住院治療
1.4 既往史、過敏史：既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病史，無藥物食物過敏史
2、體格檢查
2.1查體：體溫36.5°C,脈搏75次/分,呼吸18次/分,血壓130/80mmHg。無頸靜脈怒張,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心音有力,律齊,心率75次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無明顯水腫。
2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：【TnI】: TnI>50ng/ml；【CKMB】241ng/ml；【血生化】Scr 49umol/L,K+ 4mmol/L；【血常規(guī)】WBC 12.59×10^9/L /L,N 82%,HGB116g/L。
3、入院后心電圖檢查
心電圖示：V1-4ST段弓背抬高，I、AVL、V1-6T波倒置
4、主要診斷
4.1診斷：冠心病非ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后泵功能I級
4.2 診斷依據(jù)：胸前區(qū)疼痛，有PCI術(shù)病史，心電圖提示心肌缺血，心肌損傷標(biāo)志物提示心肌梗死。
4.3 危險(xiǎn)評估：既往有冠心病史，有支架植入病史，伴高血壓、且ST-T段改變，心肌損傷標(biāo)志物明顯升高 GRACE評分高?；颊摺?/p>
5、治療
5.1 第一次冠脈造影 （2017年11月16日）
LAD近端D1處次全閉塞;LAD近端D1處次全閉塞;RCA未見明顯狹窄
5.2第一次冠脈治療 （2017年11月16日）
LAD與D1分別植入2.75*23mm(雅培)和2.5*18mm(雅培)支架各一枚
5.3術(shù)后患者堅(jiān)持服藥：
(1)拜阿司匹林300mgqd
(2)波立維 75mg qd
(3)可定10mgqn
(4)培哚普利 4mg qd
(5)倍他樂克 23.75mg qd
1周后患者再次出現(xiàn)胸痛不適,入院后完善相關(guān)檢查后復(fù)查造影。
6、第二次治療
6.1第二次冠脈造影 （2017年11月24日）
LAD近端支架處完全閉塞,前向血流TIMI0級
6.2第二次冠脈支架植入術(shù) （2017年11月24日）
LAD植入支架3.0*15mm(美敦力)支架一枚
6.3 調(diào)整治療方案（如藥物、劑量、療程）
(1)拜阿司匹林300mgqd
(2)波立維 75mg qd
(3)可定10mgqn
(4)培哚普利 4mg qd
(5)倍他樂克 23.75mg qd
(6)復(fù)方丹參滴丸 10粒 tid
7、術(shù)后和給藥（復(fù)方丹參滴丸）1周后復(fù)查
服藥一周后患者無胸悶、胸痛不適的情況發(fā)生
7.1 輔助檢查：【TnI】: TnI：0ng/ml；【CKMB】11ng/ml；【血生化】Scr：50umol/L, K+：3.5mmol/L；【血常規(guī)】WBC8.92×10^9/L/L,N：62%,HGB116g/L。
7.2 心電圖
心電圖示：正常竇性心電圖
8、使用說明
（1）治療冠心病，常規(guī)推薦劑量為10粒TID，口服或舌下含服，4周1個(gè)療程，根據(jù)病情可延長服用時(shí)間。
（2）急救時(shí)，推薦劑量為10粒/次，舌下含服，5min后未見緩解可再服用10?；蚋挠孟跛狨ヮ?。
（3）治療糖尿病血管并發(fā)癥時(shí)，建議10-20粒TID，口服或舌下含服，24周為一個(gè)療程。根據(jù)病情可延長服用時(shí)間。
（4）如果患者服藥后有胃部不適建議舌下含服方式，或飯后30min服用。
9、討論
9.1支架治療不可能根治冠心病，即使急性心肌梗死經(jīng)支架搶救了生命，也僅是階段性的效果，是治標(biāo)不治本的'姑息療法'。支架是金屬異物，易導(dǎo)致血栓，支架后要聯(lián)合抗栓藥物，使用降壞膽固醇、穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的藥物，以及使用保護(hù)心臟功能和預(yù)防心力衰竭的藥物。
9.2該患者第一次行PCI術(shù)后，進(jìn)行常規(guī)藥物進(jìn)行二次預(yù)防，但是再次發(fā)生心肌梗死。冠脈造影支持診斷，結(jié)果顯示支架內(nèi)再狹窄；對于此患者再次植入支架效果不好，因?yàn)樵俅沃踩胫Ъ芎笤侏M窄的機(jī)會必然更大，但患者此種情況必須再次植入支架，給予行支架植入術(shù)治療后，對術(shù)后處方進(jìn)行調(diào)整，常規(guī)藥物進(jìn)行二次預(yù)防基礎(chǔ)上，同時(shí)加用復(fù)方丹參滴丸，每天三次，每次10粒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者無胸悶、胸痛不適，同時(shí)一周后復(fù)查心電圖恢復(fù)正常竇性心律，同時(shí)升高的心肌酶恢復(fù)正常，結(jié)果示效果明顯好轉(zhuǎn)。
9.3 對于PCI術(shù)后患者，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合抗栓藥物，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的藥物，以及其他保護(hù)心臟功能和預(yù)防心力衰竭的藥物，減少心肌梗死的再發(fā)生，改善患者的心絞痛癥狀，值得臨床推薦。
聯(lián)系客服
