病例連載介紹
心衰并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段，那么，如何有效防治心衰呢？心在線特別推出《心衰·系列病例》，為您解答困惑。每周周四，讓我們相約心在線！
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突發(fā)胸悶伴大汗不能平臥5小時(shí)，溶栓2小時(shí)后病情無緩解，根據(jù)患者癥狀體征及進(jìn)一步檢查后，考慮急性心肌梗死合并急性左心衰，接下來如何治療呢？
”
病史
69歲女性，因“突發(fā)胸悶伴大汗不能平臥5小時(shí)”于外院就診，急診心電圖提示Ⅲ，aVF，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mV（圖1）。
圖1
體格檢查
T 36℃，P 101次/分，R 24次/分，BP 137/84 mmHg，端坐位，雙肺中下野可聞及水泡音。心率101次/分，心律齊，心音較低。
實(shí)驗(yàn)室檢查
心肌壞死標(biāo)志物
CK 571 U/L，CK-MB 82 U/L，LDH 350 U/L，TnI 4.72 ng/ml。
診斷
冠心病
急性廣泛前壁下壁心肌梗死
急性左心衰
Killip分級(jí) Ⅱ級(jí)
診療經(jīng)過
診療經(jīng)過1：由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無PCI條件，患者于入院后1個(gè)半小時(shí)內(nèi)接受了重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療。
討論1 急性心肌梗死患者再灌注治療策略的選擇
對(duì)于該患者，根據(jù)臨床癥狀、心電圖變化及心肌壞死標(biāo)志物明確診斷為急性前壁心肌梗死。在最初就診之時(shí)面臨著再灌注治療方法的選擇為急診PCI或溶栓。
最初選擇怎樣的再灌注治療方案（圖2），應(yīng)考慮以下幾種情況：就診的時(shí)間；是否合并血流動(dòng)力學(xué)異常?；颊甙l(fā)病5小時(shí)后就診，就診之初就已出現(xiàn)了急性左心衰的表現(xiàn)。如果當(dāng)時(shí)條件允許，應(yīng)選擇急診PCI。其原因有以下三方面：根據(jù)2013版ACCF/AHA《STEMI診治指南》推薦： 對(duì)于STEMI，當(dāng)預(yù)計(jì)首次醫(yī)學(xué)接觸到干預(yù)（FMC-D）時(shí)間＜90分鐘時(shí)，應(yīng)首選急診PCI治療； 如果患者就診于無法進(jìn)行PCI治療的醫(yī)院，若考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至可以進(jìn)行直接PCI的醫(yī)療中心，則需保證首次FMC-D時(shí)間＜120分鐘； 在這類患者中，新指南還強(qiáng)調(diào)了初次就診至轉(zhuǎn)出（DIDO）時(shí)間這一概念，要求DIDO時(shí)間≤30分鐘。如采用靜脈溶栓治療作為再灌注治療首選方案，DIDO目標(biāo)時(shí)間即應(yīng)在就診后30分鐘啟動(dòng)溶栓治療。
圖2
該患者在發(fā)作5小時(shí)就診，就診當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)不能平臥、雙肺中下肺野濕啰音等心功能不全癥狀。但該患者就診醫(yī)院無PCI條件且DIDO時(shí)間大于30分鐘，故選擇就地溶栓。需要在溶栓過程中密切觀察是否血管再通，心衰癥狀有無改善。如不能奏效也應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)，行補(bǔ)救PCI，以挽救患者生命。
診療經(jīng)過2：溶栓2小時(shí)后，患者胸痛無明顯緩解，心電圖ST段亦無明顯回落。于15小時(shí)后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院CCU，患者仍持續(xù)喘憋，咳嗽、咳白色泡沫痰，不能平臥。查體：BP 150/75 mmHg，P 110次/分，R 30次/分，口唇發(fā)紺，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，考慮患者急性心肌梗死合并急性左心衰。立即予呋塞米20 mg靜推，硝酸甘油10μg/min靜點(diǎn)，阿司匹林、氯吡格雷各300 mg抗血小板治療。10分鐘后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，遂決定在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助下行PCI治療。30分鐘后進(jìn)入導(dǎo)管室，首先將IABP置入降主動(dòng)脈起始端，以1:1反搏頻率輔助。冠脈造影提示LAD近段閉塞；LCX遠(yuǎn)段狹窄70%，OM開口狹窄90%；RCA彌漫性病變，近段狹窄60%，遠(yuǎn)段狹窄80%（圖3）。判斷LAD為罪犯血管，球囊擴(kuò)張LAD中段，擴(kuò)后殘余狹窄30％，隨后于LAD中段及近段依次置入2枚支架，復(fù)查造影提示狹窄解除，血流恢復(fù)TIMI3級(jí)。
圖3
術(shù)后患者癥狀平穩(wěn)，胸痛較前緩解。查體：T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 140/75 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量細(xì)濕啰音。心律齊，未聞及雜音及額外心音。
討論2 溶栓未成功，行補(bǔ)救PCI
本例患者溶栓后胸痛不緩解，前壁導(dǎo)聯(lián)心電圖亦無回落，并且出現(xiàn)了左心功能不全等癥狀和體征，心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果往往滯后，故臨床判斷溶栓后并未達(dá)到血管再通，有進(jìn)一步行冠脈造影補(bǔ)救PCI的必要，經(jīng)后續(xù)冠脈造影也證實(shí)這一結(jié)論。該患者的病情發(fā)展具有溶栓晚、并發(fā)左心衰等特點(diǎn)。在這種情況下，指南建議補(bǔ)救PCI是再灌注治療的最佳選擇，盡早開通罪犯血管，盡早挽救缺血心肌，將使患者最大程度獲益。
該患者經(jīng)過再灌注治療及IABP輔助治療后癥狀較前明顯緩解，此時(shí)為更加客觀的評(píng)價(jià)治療效果可對(duì)患者行超聲心動(dòng)圖檢查，并結(jié)合患者當(dāng)時(shí)癥狀對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估。
診療經(jīng)過3：患者為急性廣泛前壁心肌梗死，在IABP輔助治療下，肺部啰音已減少，為減低心肌耗氧、預(yù)防心律失常予美托洛爾12.5 mg bid。但當(dāng)日夜間突發(fā)持續(xù)胸悶不能緩解，查體：T 36℃，BP 192/109 mmHg，R 36次/分，P 118次/分，血氧飽和度79%。雙肺滿布水泡音。心電圖未見明顯動(dòng)態(tài)變化，心肌壞死標(biāo)志物復(fù)查結(jié)果亦無升高?？紤]為再次急性左心衰發(fā)作，立即停用美托洛爾。
討論3 急性前壁心肌梗死合并急性左心衰，β受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)機(jī)？
對(duì)于急性前壁心肌梗死的患者，若不存在使用的禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)盡早使用。但對(duì)合并急性左心衰的急性前壁心肌梗死患者，應(yīng)當(dāng)選擇合適的時(shí)機(jī)使用β受體阻滯劑，以免過早使用加重心衰的進(jìn)展。
急性前壁心肌梗死時(shí)β受體阻滯劑使用禁忌：心率
對(duì)于本例患者雖然進(jìn)行了血運(yùn)重建，但臨床情況變化較快，術(shù)后患者又出現(xiàn)了急性左心衰的再次發(fā)作。β受體阻滯劑可于肺部細(xì)濕啰音基本消退后開始應(yīng)用。因?yàn)棣率荏w阻滯劑有負(fù)性肌力及負(fù)性變時(shí)作用，若應(yīng)用于曾發(fā)生過急性左心衰的患者，必須嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化，可從小劑量逐漸遞增。嚴(yán)密觀測(cè)，包括心率血壓，更應(yīng)當(dāng)觀察肺部體征。如果患者再次出現(xiàn)胸悶喘憋癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到是否與β受體阻滯劑的使用有關(guān)。
本例患者癥狀平穩(wěn)后立即加用了β受體阻滯劑，并在此次之后又出現(xiàn)了癥狀的反復(fù)，由此表明在IABP輔助治療后，心衰并非完全緩解。應(yīng)在輔助治療持續(xù)一段時(shí)間后，患者血壓保持穩(wěn)定，肺部啰音大量減少后方可從小劑量開始試用β受體阻滯劑，不必操之過急。
診療經(jīng)過4：隨后處理該患者的急性左心衰，予面罩酒精濕化吸氧，呋塞米40 mg靜推，嗎啡3 mg靜推，硝普鈉10μg/min起泵入，并根據(jù)血壓調(diào)整用量，血壓漸下降至110/60 mmHg，維持硝普鈉15μg/min泵入?；颊甙Y狀無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)意識(shí)模糊。血氧飽和度下降至80%，急查血?dú)夥治鰌H 7.292，PCO261.5 mmHg，PO252.9 mmHg。予加強(qiáng)氧療，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，容控模式，R 15次/分，通氣量9.9 L/min，潮氣量500 ml，F(xiàn)iO280%。約2小時(shí)后患者意識(shí)漸恢復(fù)，血壓維持在125～135/70～85 mmHg。
第4天拔除呼吸機(jī)，加用美托洛爾6.25 mg bid。第6天拔除IABP，之后患者未再發(fā)作急性左心衰。于病情平穩(wěn)后出院。
討論4 急性左心衰時(shí)應(yīng)立即減輕心臟負(fù)荷，主要措施是快速利尿，擴(kuò)血管降低心臟后負(fù)荷
快速利尿常采用袢利尿劑靜脈注射，目前常用的有呋塞米、托拉噻咪和丁尿胺等。以呋塞米為例，給藥方式可有以下兩種：靜脈推注（從20 mg起可增加至60～100 mg）、泵入（20 mg/ｈ，持續(xù)泵入100～200 mg），估算尿量評(píng)價(jià)治療效果。一般在急性左心衰時(shí)予以導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄尿量多少。其中，靜脈推注強(qiáng)效利尿劑時(shí)，可根據(jù)病情需要重復(fù)應(yīng)用。
硝普鈉的用法：高血壓狀態(tài)的急性左心衰可積極使用血管擴(kuò)張劑，首選硝普鈉，其可在急性左心衰時(shí)迅速降低血壓，減輕左心后負(fù)荷，達(dá)到緩解心衰癥狀的作用，但是降壓效果有很大的個(gè)體差異。使用硝普鈉時(shí)，起始劑量為10μg/min，使用后需每5分鐘測(cè)量一次血壓，調(diào)整硝普鈉劑量，將血壓維持于100～120/60 mmHg。用藥期間需密切監(jiān)測(cè)血壓及酸堿平衡，停藥時(shí)也應(yīng)逐漸減量，避免反跳。需要注意的是，由于硝普鈉對(duì)腎功能的影響，當(dāng)心衰患者伴隨高血壓狀態(tài)及腎功能不全時(shí)，應(yīng)考慮使用烏拉地爾降壓擴(kuò)血管治療。
討論5 這種伴有高碳酸血癥的低氧血癥是急性左心衰的血?dú)獗憩F(xiàn)嗎？
一般情況下左心衰發(fā)作時(shí)，呼吸功能受損主要以PO2下降為主要特征。由于肺水腫引起的呼吸膜增厚，換氣功能障礙導(dǎo)致PO2降低可以理解。在急性左心衰時(shí)是否導(dǎo)致二氧化碳潴留呢？在無基礎(chǔ)肺病的急性左心衰患者中往往以PO2下降為主要表現(xiàn)。但是隨著心衰病情惡化，會(huì)出現(xiàn)呼吸肌疲勞、痰量增加導(dǎo)致通氣功能障礙，將會(huì)引起二氧化碳潴留甚至Ⅱ型呼吸衰竭，故及時(shí)有效的輔助通氣及呼吸道護(hù)理將改善通氣功能，緩解二氧化碳潴留。
有臨床試驗(yàn)對(duì)急性左心衰合并呼吸衰竭的患者進(jìn)行機(jī)械通氣研究發(fā)現(xiàn)：合并Ⅱ型呼吸衰竭患者組較Ⅰ型呼吸衰竭患者組病情更重，死亡率及合并癥發(fā)生率更高。但如果嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及合適的通氣方式，注意防治合并癥，仍可以取得良好療效，挽救大部分患者的生命。
本例患者在急性左心衰發(fā)作時(shí)PO2下降，并且伴隨PCO2升高，在給予氣管插管輔助通氣后PO2升高，二氧化碳潴留消失，癥狀改善。
討論6 急性左心衰時(shí)糾正低氧血癥對(duì)于整體病情控制至關(guān)重要，出現(xiàn)較難糾正低氧血癥時(shí)需要及時(shí)機(jī)械通氣
急性左心衰患者常由于嚴(yán)重的低氧血癥而迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，及時(shí)糾正缺氧對(duì)挽救患者生命十分重要。低氧血癥會(huì)造成全身各臟器和內(nèi)環(huán)境的紊亂，病情進(jìn)展迅速，很快危及患者生命。急性左心衰患者應(yīng)用藥物治療難以奏效時(shí)，適時(shí)使用無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持可以控制急性肺水腫造成的呼吸衰竭和改善心臟功能。急性左心衰機(jī)械通氣治療需時(shí)較短，經(jīng)治療患者缺氧癥狀改善，自主呼吸平穩(wěn)，氣道分泌物減少，雙肺啰音明顯減少，并且觀察病情無反復(fù)后可完全脫機(jī)。脫機(jī)前后也需要復(fù)查血?dú)馇闆r，以確?；颊咂椒€(wěn)過渡。
病例提供：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 劉文嫻 張靜
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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆制版 崔鳳娟
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