張瑞林是湖南中醫(yī)藥大學(xué)退休教授，1955年7月畢業(yè)于湖南中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校，1959年參與籌辦湖南中醫(yī)學(xué)院。從醫(yī)50余年，對(duì)甲狀腺疾病的治療具有真知灼見(jiàn)，驗(yàn)案頗多。筆者有幸?guī)煆?，受益匪淺，筆對(duì)張老師早年的臨床治療甲狀腺疾病的病案進(jìn)行了整理，并總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。 周某，女，35歲。1988年11月15日初診?；技谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥3年余，曾服西藥治療，癥狀有所緩解，但仍心煩、心悸、惡熱、汗多、眼脹、手顫、陣發(fā)哄熱，甲狀腺未見(jiàn)腫大，口不渴，無(wú)消谷善饑感，二便尚可。月經(jīng)量少，經(jīng)色暗。曾于1988年9月27日，懷化地區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)：T3：3.55 nmol/L，T4：196 nmol/L。舌紅，苔白，脈細(xì)數(shù)，右手反關(guān)。處方：代赭石、生地黃、珍珠母各30 g，懷牛膝、生麥芽各15 g，生龍骨、牡蠣粉各20 g，杭白芍、玄參各12 g，天門冬、龜甲、茵陳蒿各10 g，川楝子6 g，甘草5 g。13劑。 2診：藥后眼脹減輕，余癥亦見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但仍晨起口苦，食不知味，舌紅，脈數(shù)。12月2日懷化地區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果：T3：2.75 nmol/L，T4：210 nmol/L。處方：原方加石決明15 g。30劑。 3診：藥后病情穩(wěn)定，精神好轉(zhuǎn)，食量一般，心悸、眼脹、哄熱均減輕，但仍覺(jué)夜間身熱，晨起口苦，舌紅，脈數(shù)。處方：熟地黃30 g，黨參、玄參各12 g，紫石英、煅磁石、柏子仁各15 g，龍齒20 g，茯神、當(dāng)歸、酸棗仁、麥門冬、阿膠各10 g，遠(yuǎn)志6 g，五味子、甘草各5 g。20劑。 4診：患者自述服前兩方療效顯著，服3診之方療效較慢。夜間身熱減輕，現(xiàn)仍雙眼微脹，晨起口苦，月經(jīng)量少，色黑。其余尚可。舌紅，脈數(shù)。處方：代赭石、珍珠母各30 g，懷牛膝、生麥芽、石決明各15 g，生龍骨、牡蠣粉各20 g，杭白芍、玄參各12 g，天門冬、龜甲、茵陳蒿各10 g，川楝子6 g，甘草5 g。20劑。 1994年7月21日，患者來(lái)告，經(jīng)上述治療，即愈。至今未復(fù)發(fā)。 按：甲狀腺功能亢進(jìn)癥是甲狀腺激素分泌過(guò)多所引起的癥候群。該病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癭病”、“氣癭”等病范疇?！夺t(yī)學(xué)入門》載：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂慮所生?！薄吨T病源候論》曰：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！睆埨蠋熣J(rèn)為本病常屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病性屬陰不足而陽(yáng)有余。 本例從其主癥，舌脈象上分析，實(shí)屬肝陰不足，肝陽(yáng)上亢。張老師在治療上多擬用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)。屢獲效驗(yàn)。方中懷牛膝引血下行，補(bǔ)益肝腎，代赭石、生龍骨、牡蠣粉降逆潛陽(yáng)以治標(biāo)，龜甲、玄參、天冬、白芍滋養(yǎng)肝腎陰精以治本，川楝子、生麥芽、茵陳蒿清瀉肝陽(yáng)，條達(dá)肝氣，甘草調(diào)和諸藥。隨癥加用生地黃清熱生津涼血，珍珠母、石決明平肝潛陽(yáng)，清肝明目。該例3診之方療效較慢，因患者陽(yáng)亢未平。張老師認(rèn)為在臨床中辨證有肝陽(yáng)上亢之癥，即可施此方，不必拘泥于此方主治類中風(fēng)，可隨癥靈活加減而應(yīng)手取效。 雷某，女，20歲，因反復(fù)全身水腫4年，于1991年11月18日來(lái)診。1991年10月6日在某省級(jí)醫(yī)院檢查，心電圖示：（1）竇性心律，（2）竇性心動(dòng)過(guò)緩。B超示：（1）左心室稍大，（2）少量心包積液。胃鏡示：（1）慢性胃炎，（2）胃黏膜脫垂。T3：1.0 nmol/L，T4：55 nmol/L，提示甲狀腺功能減低。診斷：（1）甲狀腺功能減退癥，（2）繼發(fā)性貧血。 自訴自1988年2月始，眼臉浮腫，繼而肢體浮腫，漸漸蔓延全身亦水腫。神疲乏力，倦怠思睡，夜眠多夢(mèng)，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。毛發(fā)稀少，面色萎黃，皮膚粗糙，雙足板皸裂。畏寒肢冷，冬季尤甚，有時(shí)冷致全身發(fā)抖。常吐清稀痰涎，量多，早晚尤甚，喉中常有痰涎黏滯感，口中有酸穢氣。牙齦滲血，痰涎呈淡紅色，偶夾芝麻大小血點(diǎn)。心悸，胸悶氣促，動(dòng)則尤甚。腹脹，時(shí)有腹痛，嗝氣，矢氣則舒。16歲月經(jīng)初潮，2-3月行經(jīng)1次，量中，經(jīng)血中夾瘀塊，經(jīng)行腹痛。舌質(zhì)淡，舌體胖大，舌邊有齒痕，苔白潤(rùn)，脈細(xì)。證屬脾腎陽(yáng)虛，水濕不化。治宜溫中健脾，補(bǔ)腎扶陽(yáng)。處方：黨參15g，白術(shù)、法夏、當(dāng)歸、白芍各10 g，茯苓12 g，陳皮3 g，黃芪、淮山藥、薏苡仁各30 g，甘草5 g，生姜3片，大棗3枚。15劑。 2診：服上方后，繼用補(bǔ)中益氣湯加補(bǔ)腎溫陽(yáng)之品。處方：黃芪30 g，黨參、焦白術(shù)、淫羊藿各15 g，當(dāng)歸12 g，柴胡、升麻、陳皮、炙甘草各6 g，枸杞、巴戟天、菟絲子各10 g，生姜3片，大棗3枚。15劑。 3診：藥后水腫漸退，精神好轉(zhuǎn)，皮膚轉(zhuǎn)潤(rùn)澤，形寒畏冷減輕，月經(jīng)按期來(lái)潮，舌邊齒痕消退。仍早晚涌吐痰涎，偶夾芝麻大小血塊，足掌皸裂。舌淡紅，苔白潤(rùn)，脈細(xì)。此脾腎陽(yáng)氣漸復(fù)，陰霾漸散之征。處方：蜜黃芪30 g，黨參、熟附片、淫羊藿各15 g，焦白術(shù)、陳皮、法夏、巴戟天各10 g，當(dāng)歸、茯苓各12 g，砂仁3 g，廣木香、干姜各6 g，炙甘草5g。20劑。 4診：藥后浮腫全消，手足轉(zhuǎn)溫，神疲思睡、心悸、腹脹、腹痛、嗝氣、矢氣均止，月經(jīng)按期來(lái)潮，經(jīng)色轉(zhuǎn)正，已無(wú)瘀塊。仍早晚涌吐痰涎，有酸穢氣，足掌皸裂。舌淡紅，苔薄白而潤(rùn)，脈緩。處方：制首烏、熟地黃、蜜黃芪各30 g，仙靈脾、黨參各15 g，仙茅、巴戟天、白術(shù)各10 g，茯苓、當(dāng)歸各12 g，川芎3 g，陳皮6 g，炙甘草5 g，生姜3片，大棗3枚。30劑。 5診：藥后諸癥消退，僅睡覺(jué)醒來(lái)時(shí)唾淡紅色涎水。舌象正常，脈象和緩。繼予補(bǔ)脾溫腎。處方：⑴黃芪、制首烏、淮山藥各30 g，黨參15 g，焦白術(shù)、枸杞、巴戟天各10 g，龍眼肉20 g，當(dāng)歸12 g，柴胡、升麻各6 g，陳皮、砂仁各3 g，炙甘草5 g，生姜3片，大棗3枚。10劑。⑵黃芪、熟地黃、制首烏、淮山藥各30g，茯苓、白術(shù)、淫羊藿各15 g，菟絲子、仙茅、桂枝、澤瀉、補(bǔ)骨脂各10 g，砂仁3 g，炙甘草5 g，生姜3片，大棗3枚。10劑。 上述⑴方側(cè)重補(bǔ)脾，⑵方注重溫腎。兩方交替使用，1劑/d。服完停藥觀察。 6診：藥后諸癥基本消失，停藥觀察3個(gè)月，精神食欲二便月經(jīng)均正常。1992年8月7日，某省級(jí)醫(yī)院復(fù)查：T3：1.2 nmol/L，T4：96 nmol/L，TSH：1 nmol/L。提示甲狀腺功能漸漸恢復(fù)?；颊呔靡暺?，睜眼不起，擬下方以鞏固療效。處方：黃芪50 g，黨參、熟地黃、核桃肉各30 g，白術(shù)、柴胡、陳皮、菟絲子、枸杞、補(bǔ)骨脂、山茱萸各10 g，當(dāng)歸12 g，淫羊藿15 g，升麻、炙甘草各5 g，生姜3片，大棗3枚。20劑。 本例患者經(jīng)6診，共服中藥120劑治療，追訪6年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 按：甲狀腺功能減退癥，一般歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“水腫”的范疇。張老師認(rèn)為本病辨證多屬于脾腎陽(yáng)虛型。腎為先天之本，主藏精，主水，中寓元陽(yáng)真火，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，真陽(yáng)虛微，命門火衰，乃出現(xiàn)神疲乏力、形寒肢冷等一派虛寒之象。脾為后天之本，腎陽(yáng)虧乏，火不生土，或陽(yáng)虛水泛，脾陽(yáng)亦衰，“脾得陽(yáng)始運(yùn)”，脾主肌肉，脾陽(yáng)虛衰，而見(jiàn)肌肉無(wú)力，甲減患者常有貧血，婦女常有月經(jīng)紊亂，乃脾不統(tǒng)血之征。腎主水，腎陽(yáng)氣化水液貫穿于整個(gè)水液代謝的始終，脾主運(yùn)化防止水濕停留，助腎陽(yáng)氣化，脾腎陽(yáng)衰，則水濕內(nèi)停，泛溢于肌膚，發(fā)為水腫。因此，治宜補(bǔ)腎扶陽(yáng)，健脾化濕。又因陰陽(yáng)互根，相互為用，在治療中注意兼顧滋養(yǎng)腎陰。方中菟絲子、巴戟天、淫羊藿、仙茅、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎助陽(yáng)為溫陽(yáng)治本之藥；黨參、白術(shù)、淮山藥補(bǔ)氣健脾；茯苓、澤瀉利水祛濕；附子補(bǔ)火助陽(yáng)，上助心陽(yáng)，中溫脾陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)，鼓舞氣血生長(zhǎng)；法夏、陳皮燥濕化痰行氣；枸杞、熟地黃、制首烏滋補(bǔ)腎陰，陰中求陽(yáng)。諸藥相配，共奏補(bǔ)腎扶陽(yáng)，健脾化濕之功。 周某，女，45歲，因頸前腫大5月余于1984年11月21日來(lái)診。今年6月3日在省人民醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸前右側(cè)捫之有蠶豆大小腫塊，腫塊表面光滑，活動(dòng)度好，可隨吞咽而上下移動(dòng)。無(wú)多汗、多食、心慌感。診斷為右側(cè)甲狀腺腺瘤。擬手術(shù)切除，患者未同意。曾經(jīng)中醫(yī)中藥治療，擬化痰軟堅(jiān)法未效?，F(xiàn)瘤體未見(jiàn)縮小，面色黧黑，喉中有異物梗塞感，胸悶不適，常唾稠痰，舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈滑而數(shù)。治宜海藻玉壺湯加味治之。處方：海藻、海帶、昆布、黃藥子、夏枯草各15 g，陳皮、青皮、浙貝母、連翹、法半夏、獨(dú)活、當(dāng)歸、制南星各10 g，川芎3 g，甘草6 g。 2診：患者服上方10付后，頸前腫塊已經(jīng)消失，現(xiàn)面色黎黑，漸退。繼服原方4付以鞏固療效。該患者于1985年在人民醫(yī)院作碘131試驗(yàn)正常，述甲狀腺腺瘤已完全消失，食欲恢復(fù)，體型由消瘦變?yōu)樯耘至恕?/p> 按：甲狀腺腺瘤類屬于中醫(yī)學(xué)的“癭瘤”、“肉癭”等病范疇。明·陳實(shí)功《外科正宗》載：“人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”可見(jiàn)本病形成多與氣滯、痰凝、血瘀有關(guān)。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·癭瘤》載：“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭?！北纠堤禋庥艚Y(jié)之肉癭，治宜解郁化痰軟堅(jiān)。前服處方未效，顯系病重藥輕，故也。 海藻玉壺湯出自明代陳實(shí)功的《外科正宗》，具有化痰軟堅(jiān)、理氣散結(jié)的功效，“治癭瘤初起，或腫或硬，或赤或不赤，但未破者”，方中海藻、海帶、昆布化痰軟堅(jiān)，浙貝、連翹、法半夏、制南星、夏枯草化痰散結(jié)，當(dāng)歸、川芎、獨(dú)活活血通絡(luò)，青皮、陳皮疏肝和胃，甘草調(diào)和諸藥，加用的黃藥子是治療癭瘤的主要藥物，《本草綱目》中載黃藥子“涼血降火，消癭解毒”，但黃藥子對(duì)肝臟有輕度損害，不宜久服，一般不能超過(guò)1個(gè)月。本方海藻、甘草并用，兩者合用屬十八反中的配伍禁忌，但張老師并用，使消癭作用尤為突出，并無(wú)不良反應(yīng)（《醫(yī)方發(fā)揮》及《中藥大辭典》亦持是說(shuō)）。在服用本方期間，忌肥甘厚味，并注意條暢情志，“先斷厚味大葷，次宜絕欲虛心為妙”。 嚴(yán)某，女，59歲。因左頸前腫大3個(gè)月于1993年7月15日來(lái)診。左頸前捫之有腫塊，如象棋子大。伴咳嗽，唾白黃色稠痰，左側(cè)頭額疼痛，左眼脹，左臂脹，夜間口干、口苦、咽燥。7月5 日在某省級(jí)醫(yī)院B超示：左側(cè)甲狀腺中部?jī)?nèi)探及一22 mm×11 mm的液暗區(qū)，邊界不規(guī)則，無(wú)包膜，后方效應(yīng)加強(qiáng)。診斷為左側(cè)甲狀腺囊性變?；颊呔芙^外科手術(shù)，求中醫(yī)治療。舌質(zhì)紅，苔白黃，脈滑稍數(shù)。屬肝氣郁結(jié)，氣結(jié)痰凝證。方用四海疏郁丸合消瘰丸加減。處方：海螵蛸、海蛤粉、青木香、陳皮、浙貝母、夏枯草、連翹、法半夏、青皮、白芥子各10 g，海藻、海帶各15 g，牡蠣30 g，玄參12 g。 隨證加海浮石、黃藥子、僵蠶、當(dāng)歸、川芎、黨參、白術(shù)、茯苓等味。服完6劑，囊腫明顯縮小。服完19劑，囊腫縮小如彈丸大，咳嗽吐白痰減輕，舌轉(zhuǎn)淡紅，苔變薄白而滑，脈轉(zhuǎn)緩滑。服完33劑，囊腫進(jìn)一步縮小如黃豆粒大，唾痰已止，左眼脹、左額痛等癥消失。服完61劑，囊腫完全消失。追訪3年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 按：甲狀腺囊腫歸屬于中醫(yī)“肉癭”的范疇。該患者屬肝氣郁結(jié)，氣結(jié)痰凝證。宜解郁化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，兼以清熱，方用四海疏郁丸合消瘰丸加減。四海疏郁丸有理氣化痰，散結(jié)消癭的功效。又因肝氣郁久則易化火，“氣有余便是火”，火盛易傷陰液，陰虛陽(yáng)亢，故該患者顯現(xiàn)夜間口干、口苦、咽燥、舌質(zhì)紅等陽(yáng)亢化火之象，故合用消瘰丸，加強(qiáng)了清熱消痰，軟堅(jiān)散結(jié)之功，且兼顧肝腎之陰，清降虛火。消瘰丸由3味藥組成：玄參、牡蠣、貝母。方中青木香、陳皮、青皮理氣化痰，海螵蛸破血消癭，海蛤粉、海帶、海藻、貝母、牡蠣、夏枯草、連翹、白芥子清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，玄參養(yǎng)陰潤(rùn)燥?？呻S癥加減黃藥子、僵蠶、海浮石加強(qiáng)化痰散結(jié)消癭之功，因癭病日久則耗氣傷血，可隨癥酌加黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶助正氣。藥證相對(duì)，故獲顯效，其病乃釋。
作者：李雨澤，辛衛(wèi)平
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