李某，男，28歲。2003年3月23日初診。
結(jié)婚4年，婚后性生活不和諧，早泄嚴重。補腎及補脾諸藥遍嘗，一無寸效。更奇者，腰酸困明顯，而服補腎方藥反而腰困加重。診見：精神欠佳，面白體瘦，納食欠佳，小便有沫，大便不爽。舌質(zhì)淡暗，舌體厚大，舌苔白膩，脈緩大。證屬先天不足，后天失養(yǎng)，脾腎兩虛。脾居中土，土運四旁，治療先以運脾和中為要。處方：蒼術(shù)9g，厚樸9g，陳皮9g，姜半夏9g，石菖蒲12g，茯苓12g，雞內(nèi)金12g，炙甘草3g。5劑水煎服。另外，使用五倍子20g，水煎，每晚熏洗陰莖半小時。
杜仲
2003年3月28日二診：藥后納食有所好轉(zhuǎn)，苔膩稍減，上方加炒白術(shù)9g，繼服7劑。外用藥繼用。
2003年4月4日三診：納食增加，精神好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄白。上方稍作調(diào)整，由運脾為主轉(zhuǎn)為補脾為主。處方：黨參6g，炒白術(shù)15g，雞內(nèi)金15g，蒼術(shù)9g，茯苓12g，姜半夏9g，陳皮9g，石菖蒲9g，炙甘草3g。7劑水煎服。
2003年4月11日四診：精神好，飲食、大小便正常，腰困尚明顯，早泄稍見好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈弱。治脾漸佐治腎。處方：人參6g，炒白術(shù)15g，雞內(nèi)金15g，茯苓12g，姜半夏9g，陳皮9g，杜仲15g，狗脊15g，炙甘草3g。7劑水煎服。
2003年4月18日五診：腰困、早泄明顯好轉(zhuǎn)，上方加巴戟天12g，繼服7劑。
2003年4月25日六診：腰困不明顯，性生活較為和諧，精神狀態(tài)較好。停用湯劑，改為丸劑緩補脾腎。處方：人參30g，炒白術(shù)120g，茯苓40g，姜半夏30g，陳皮30g，雞內(nèi)金120g，熟地黃90g，狗脊（去毛）60g，杜仲（炒斷絲）60g，仙茅30g，五味子30g，炙甘草30g。1劑，共研末，煉蜜為丸，每丸重10g，每日早、晚空腹各服1丸。
藥后諸癥痊愈，納旺體壯。
按：本案辨證用藥并不難，難在對用藥先后、次第的把握上。先后診治六次，處方用藥次第井然，逐步推進，病癥也逐步好轉(zhuǎn)，未見波折。整體治療依次為：治法上，先運脾，漸補脾，再補腎；用方上，先用平胃散方，漸轉(zhuǎn)六君子湯方，后加腎氣丸方意；用藥上，先用蒼術(shù)，繼用白術(shù)，漸加人（黨）參，漸加杜仲，后用熟地黃。前醫(yī)辨證似也無誤，但不識用藥次第，只知補而不知用補之前先運脾和中，終屬無效，甚或加重病癥。
關(guān)于用藥識次第，見于張子和《儒門事親》。原文謂：“高評事，中風(fēng)稍緩，張令涌之。后服鐵彈丸，在《普濟》加減方中?；騿枏堅唬壕Ｐθ酥酗L(fēng)服鐵彈丸，今自用之，何也？張曰：此收后之藥也，今人用之于大勢方來之時，正猶蚍蜉撼大樹，不識次第故也。”
用藥識次第，在臨床上有一定的指導(dǎo)意義，在學(xué)習(xí)、使用專病專方、古今名方驗方時尤顯重要。即使所用方劑功用、主治與疾病基本病機相合，由于使用時機不當(dāng)，也會造成“效方無效”。而在慢性病的治療中，用藥不識次第，常可導(dǎo)致病機復(fù)雜，病癥纏綿難愈。如慢喉痹（慢性咽炎）一病，中醫(yī)傳統(tǒng)認為多以陰虛為本，甘寒養(yǎng)陰為治療常法，所見專方、驗方也多以養(yǎng)陰為主。但在治療用方用藥過程中，如不注意外邪的入侵（如風(fēng)熱、燥熱之邪），內(nèi)邪的化生（如痰阻、瘀滯、熱毒蘊生），以及胃納脾運是否強健等，開手即漫投甘寒，或可有效，但常致邪氣內(nèi)伏，中焦失健而病癥纏綿難愈。翻閱古代醫(yī)家醫(yī)案，無論外感門還是內(nèi)傷門，多可見先表后里，先標(biāo)后本，立法用藥，次第有序，層次井然，值得臨床借鑒。
本文摘自高建忠老師《臨證傳心與診余靜思--從張仲景到李東垣》
尊重版權(quán)，轉(zhuǎn)載請注明出處。
作者：高建忠
編輯：釋慧祥
聯(lián)系客服
