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特別鳴謝 病例提供醫(yī)生 楊揚(yáng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 指導(dǎo)專家 馮莉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
11月1日中午，全國(guó)心血管疾病管理能力評(píng)估與提升項(xiàng)目（CDQI）——國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化心血管專病中心建設(shè)《實(shí)踐出真知 - From Cases to Best Resolutions》線上查房課程第二十八期順利舉辦。
今天小編帶您回顧本期課程的第一個(gè)病例--房顫合并急性冠脈綜合征治療一例。
病史資料
患者男性，71歲。
【主訴】間斷胸痛1年，加重8月，伴暈厥1月余入院
【現(xiàn)病史】患者1年來(lái)間斷于活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛、咽痛，休息后可緩解。8月前患者休息時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，放射至咽部及左臂，于外院2次行CAG+PCI術(shù)，術(shù)中分別于左主干、前降支、回旋支、右冠各植入支架1枚，在院期間間斷出現(xiàn)胸痛、咽痛，伴心悸，發(fā)作時(shí)心電圖示房顫。1月余前患者發(fā)作心悸、胸痛，自測(cè)心率120次/分，后突發(fā)暈厥，數(shù)秒后轉(zhuǎn)醒，無(wú)二便失禁，答可切題。數(shù)日后再發(fā)暈厥1次，性質(zhì)同前，于我院行CAG術(shù)見前降支原支架內(nèi)及D2開口90%狹窄，均行球囊擴(kuò)張術(shù)。此后患者仍間斷出現(xiàn)心悸、胸痛，暈厥較前逐漸頻繁。患者自述胸痛伴心悸發(fā)作時(shí)常同時(shí)口服索他洛爾+美托洛爾，入院當(dāng)日至入院時(shí)共暈厥4次（未提供發(fā)作時(shí)心電圖）。
【既往史】高血壓病史20余年，最高達(dá)200/105mmHg，規(guī)律口服藥物治療，平素血壓140/85mmHg。糖尿病病史30年，規(guī)律口服降糖藥物及胰島素，血糖控制可。高脂血癥病史1年。否認(rèn)藥物、食物過敏。
【個(gè)人史】吸煙史50年，20-40支/天，已戒煙8月。父母已故，1姐1弟1妹體健，1妹已故。
【家族史】否認(rèn)家族遺傳病史。
【入院查體】T 36.2℃, P 48次/分, R 14次/分, Bp 137/64mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率48/分, 心律齊。腹軟, 無(wú)壓痛, 肝脾未觸及，腸鳴音正常, 4次/分。雙下肢無(wú)水腫。
【輔助檢查】入院時(shí)（2021.08.20）心電圖：竇性心律（圖1）
圖1 入院時(shí)心電圖
超聲心動(dòng)圖：
LA 41mm，RA 38mm，LVEDD 47mm，LVEF 59%。
經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：雙房及心耳內(nèi)未見確切血栓回聲
胸部CT平掃：雙肺散在肺氣囊，雙下肺胸膜增厚。動(dòng)脈硬化性改變。
化驗(yàn)：
血、尿、便常規(guī)：未見明顯異常
生化：ALT 10U/L，AST 8U/L，Cr 96.2umol/L，eGFR 69.3ml/min/1.73m2，K+ 4.98mmol/L，Glu:12.29mmol/L，TG：1.83mmol/L。
甲狀腺功能：T3 0.84nmol/L。
動(dòng)脈血?dú)猓篶Lac 3.9mmol/%， FO2Hb 92.7%，PO2 74mmHg。
【入院診斷】
陣發(fā)性心房顫動(dòng)（非瓣膜性且出血高危）
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
不穩(wěn)定型心絞痛
冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后
高血壓病3級(jí)（很高危）
2型糖尿病
高脂血癥
診療思路
【分析】
一、病例特點(diǎn)
1.老年男性，慢性病程；
2.多次心悸伴胸痛發(fā)作時(shí)行心電圖示房顫，CHA2DS2-VASc=4分, HASBLED=2分，經(jīng)優(yōu)化藥物治療，仍有心悸、胸痛癥狀間斷發(fā)作；
3.既往史：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥；
4.體檢：心率48次/分，心律齊，未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫；
5.輔助檢查：入院時(shí)心電圖示竇律。
二、診斷與鑒別診斷
（一）診斷
1.陣發(fā)性心房顫動(dòng)：患者間斷胸痛伴心悸1年，期間捕獲的心電圖表現(xiàn)為RR間期不等，規(guī)律有序的P波消失，代之以節(jié)律不整、振幅不等的f波，提示房顫，均符合房顫診斷。此外，患者心悸呈陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間小于7天即可自行或藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律，因此陣發(fā)性房顫的診斷明確。
2. 冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥：根據(jù)既往病史診斷成立。
（二）鑒別診斷
1．心房撲動(dòng)：心房撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)為P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅均絕對(duì)整齊呈鋸齒狀F波，頻率250-350次/分鐘，常見的房撲多為2:1傳導(dǎo)。心房撲動(dòng)呈1:1下傳時(shí)可使心室率快達(dá)250次/分鐘左右，可出現(xiàn)低血壓、頭暈、心悸、心絞痛，甚至心源性休克。與該患者心電圖表現(xiàn)不符。
2．房性心動(dòng)過速：根據(jù)發(fā)生機(jī)制與心電圖表現(xiàn)的不同，可分為自律性房性心動(dòng)過速、折返性房性心動(dòng)過速與混亂性房性心動(dòng)過速三種。心房率通常為150～200次/分。P波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立。常出現(xiàn)二度I型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)者亦屬常見，但心動(dòng)過速不受影響。P波之間的等電線仍存在（與心房撲動(dòng)時(shí)等電線消失不同）。刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯。發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。與該患者心電圖表現(xiàn)不符。
3.室早、室速：房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)可見到單個(gè)或連續(xù)寬大畸形QRS波，此時(shí)需要與室早、室速相鑒別。房顫伴差傳與后者區(qū)別如下（1）心室率一般不規(guī)則，心室率極快時(shí)才基本規(guī)則，而后者基本規(guī)則。（2）前者QRS時(shí)限易變性大，相對(duì)較短；而后者QRS時(shí)限可大于0.14秒，易變性小。（3）前者無(wú)聯(lián)律間期也無(wú)代償間歇，后者有聯(lián)律間期并固定，發(fā)作終止后有代償間歇。（4）前者無(wú)室性融合波而后者有。（5）v1-v6導(dǎo)聯(lián)QRS波方向一致，則高度提示室性心動(dòng)過速。
三、治療計(jì)劃
1. 藥物治療：利伐沙班 15mg qd抗凝，硫酸氫氯比格雷 75mg qd抗血小板，苯磺酸氨氯地平片 5mg qd降壓，氯沙坦鉀片50mg qd抑制心肌重塑、降壓，琥珀酸美托洛爾緩釋片 23.75mg qd抗心律失常，單硝酸異山梨酯 20mg Tid擴(kuò)冠，阿托伐他汀20mg qn，依折麥布10mg qd控制血脂，鹽酸二甲雙胍1g Bid、阿卡波糖片 150mg Tid、甘精胰島素注射液 22IU qn降糖，雷貝拉唑 20mg qd保護(hù)黏膜。
2. 排除手術(shù)禁忌，擬擇期行房顫射頻消融。
【治療經(jīng)過】
患者入院后規(guī)范冠心病、房顫藥物治療，予利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg qd二聯(lián)抗栓，胺碘酮0.2g qd抗心律失常及降壓、降糖、降脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠、控制心室率等對(duì)癥藥物治療?；颊呷蚤g斷發(fā)作房顫，心室率達(dá)110次/分左右，并伴發(fā)劇烈胸痛、咽痛，放射至左前臂，予硝酸酯類藥物、胺碘酮持續(xù)泵入控制心律失常及擴(kuò)冠，癥狀可好轉(zhuǎn)。完善輔助檢查后未見射頻消融術(shù)禁忌證，于2021.8.24局麻下行電生理檢查+房顫射頻消融術(shù)，術(shù)前心電監(jiān)護(hù)示竇律，血壓波動(dòng)于200/110mmHg，予以緩慢靜滴硝酸甘油降壓，將血壓控制在160/100mmHg左右。行雙側(cè)CPVA消融，消融術(shù)中出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，單導(dǎo)管驗(yàn)證雙側(cè)PVI。再行CTI消融，起搏標(biāo)測(cè)驗(yàn)證CTI達(dá)到雙向傳導(dǎo)阻滯。最后重復(fù)刺激200ms刺激未誘發(fā)任何心律失常。
房顫射頻消融靶點(diǎn)圖（圖2）
術(shù)后心電圖：竇性心律。
圖3 術(shù)后心電圖
【出院診斷】
陣發(fā)性心房顫動(dòng)（非瓣膜性且出血高危）
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
不穩(wěn)定型心絞痛
冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后
高血壓病3級(jí)（很高危）
2型糖尿病
高脂血癥
【出院建議】
1.減重，低鹽低脂糖尿病飲食，控制入量，戒酒。
2.按時(shí)服藥：
（1）利伐沙班 15mg qd 3個(gè)月；注意有無(wú)出血，如黑便、血尿等。
（2）硫酸氫氯比格雷 75mg qd，注意有無(wú)黑便、血尿、皮膚淤斑等，長(zhǎng)期口服。
（3）胺碘酮 200mg qd 服用2個(gè)月；定期復(fù)查肝腎功能、甲功，半年復(fù)查胸片。
（4）苯磺酸氨氯地平片 5mg qd，注意監(jiān)測(cè)血壓。
（5）阿托伐他汀20mg qn，依折麥布10mg qd，長(zhǎng)期服用；
（6）雷貝拉唑 20mg qd，服用1個(gè)月。
（7）單硝酸異山梨酯 20mg Tid。
（8）鹽酸二甲雙胍1g Bid、阿卡波糖片 150mg Tid、甘精胰島素注射液 22IU qn，注意監(jiān)測(cè)血糖。
（9）氯沙坦鉀片100mg qd，注意監(jiān)測(cè)血壓、血鉀。
3.定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖、Holter評(píng)估心功能、心律情況。
4.必要時(shí)心外科門診隨診，評(píng)估搭橋指征。
【隨訪】
1.患者出院后恢復(fù)良好，偶有活動(dòng)后胸悶，未再發(fā)胸痛、心悸等不適。靜息心率60-70次/分，活動(dòng)后可達(dá)80次/分左右，無(wú)胸痛癥狀。
2.心電圖示竇性心律。
專家討論
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張薇主任：該患者基礎(chǔ)冠脈病變較重，房顫與心肌缺血互為因果，相互加重，應(yīng)及時(shí)處理，避免惡性循環(huán)。
北京大學(xué)人民醫(yī)院段江波主任：對(duì)于有適應(yīng)證的房顫合并ACS患者，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的消融中心進(jìn)行射頻消融術(shù)以獲得并維持竇性心律。同時(shí)房顫患者的綜合管理，包括危險(xiǎn)因素的控制，情緒的管理等同樣重要。結(jié)合該患者，目前已行房顫射頻消融術(shù)并獲得竇性心律，后期可考慮于心外科評(píng)估搭橋指征，處理冠脈問題。
山東省立醫(yī)院宋尚明主任：該患者經(jīng)藥物規(guī)范治療，仍間斷出現(xiàn)心悸伴胸痛癥狀，考慮癥狀多與房顫相關(guān)，單純藥物治療恐難以緩解癥狀，經(jīng)過個(gè)體化考量后，對(duì)該患者進(jìn)行了房顫射頻消融，并且獲得了相對(duì)較好的臨床療效。
鄭州市第七人民醫(yī)院趙育潔主任：該患者合并多種危險(xiǎn)因素及心血管疾病，又出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，抗栓策略需要在指南基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化決策。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生主任：該患者雖然有不穩(wěn)定心絞痛表現(xiàn)，但患者每次癥狀發(fā)作心電圖檢查都提示房顫，考慮心絞痛是由于快速心室率導(dǎo)致的心肌耗氧量增加，供需失衡所致，本質(zhì)上屬于勞累性心絞痛，應(yīng)歸為穩(wěn)定型心絞痛。而對(duì)于冠脈情況不穩(wěn)定的患者，房顫發(fā)作誘發(fā)胸痛，及時(shí)的RFCA仍可以減輕患者痛苦，有望獲得良好預(yù)后。另外，冠脈反復(fù)狹窄的患者可能與其生活方式不無(wú)相關(guān)，如肥胖，戒煙時(shí)間短，降脂不達(dá)標(biāo)等考慮都與此有關(guān)。因此做好房顫綜合管理，是能使此類患者最大獲益的重要方式。
點(diǎn)評(píng)總結(jié)
在合適的房顫合并冠脈疾病患者中應(yīng)考慮導(dǎo)管消融，以改善癥狀，提高生存率。同時(shí)房顫患者的綜合管理，包括改善生活方式、優(yōu)化藥物治療，以及后期的密切隨訪，同等重要。根據(jù)患者情況變化，制定合適的治療方案。對(duì)于合并多種危險(xiǎn)因素的房顫患者，加強(qiáng)綜合管理，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素及合并癥有助于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)并減少CVD風(fēng)險(xiǎn)。
