一、病歷資料
1.現(xiàn)病史
患者，女性，59歲，因"反復(fù)胸悶、心悸2年，加重1個(gè)月"入院?；颊呓?年來無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，呈間歇性，每次發(fā)作時(shí)自覺脈率不齊，無胸痛，無黑矇、暈厥、意識(shí)喪失等，外院心電圖檢查示"心房顫動(dòng)"，予阿司匹林0.1 g qd、鹽酸普羅帕酮100 mg tid治療，訴效果不佳。近1個(gè)月來患者自覺發(fā)作較前頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等，短則數(shù)小時(shí)，長則3～4天。于我院門診就診，聽診第一心音強(qiáng)弱不等，HR140次/min，心律絕對(duì)不齊，脈搏短絀。心電圖檢查提示：心房顫動(dòng)伴快速心室率，HR140次/min(見圖4-1A)；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查未見明顯異常。停用阿司匹林，改華法林2.5 mg qd口服抗凝，并囑每周監(jiān)測凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；停用鹽酸普羅帕酮，予美托洛爾25 mg bid口服控制心室率。10天后門診復(fù)診，查INR2.20，心電圖檢查示：竇性心律，HR74次/min(見圖4-1B)。繼續(xù)予華法林和美托洛爾治療3周后，收入院?！ ?/p>
2.既往史
有高血壓病史6年，最高血壓達(dá)160mmHg/100mmHg，現(xiàn)服用氨氯地平片5 mg qd，血壓控制可。2型糖尿病病史5年，口服阿卡波糖(拜唐平)50 mg tid，血糖控制平穩(wěn)。無冠心病、風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病史，無腦梗死病史。
3.體格檢查
T37.0℃，P70次/min，R20次/min，BP136mmHg/76mmHg。神志清，一般可，皮膚黏膜無出血點(diǎn)，甲狀腺未及腫大。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音。心界不大，HR70次/min，律齊，未及明顯雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。
4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查
二、診治經(jīng)過
初步診斷：
①心律失常(陣發(fā)性心房顫動(dòng))；
②高血壓病2級(jí)(高危)；
③2型糖尿病?！ ?/p>
診治經(jīng)過：入院后完善各項(xiàng)檢查，繼續(xù)予氨氯地平控制血壓、阿卡波糖控制血糖治療?？紤]患者藥物維持竇性節(jié)律效果不佳，擬行射頻消融手術(shù)?；颊呖诜A法林抗凝，INR已達(dá)標(biāo)3周，為預(yù)防術(shù)中出血，予停用華法林3天，改低分子肝素(速碧林)4100IU ih q12h橋接。3天后行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融手術(shù)，手術(shù)成功。術(shù)后繼續(xù)給予華法林2.5 mg qd po，并予低分子肝素(速碧林)4100IU ih q12h重疊3天；普羅帕酮(心律平)150mg q8h po，維持竇性心律。出院后繼續(xù)予華法林2.5mg qd治療3個(gè)月，并監(jiān)測INR，維持INR2.0～3.0；普羅帕酮150mg q8h治療6個(gè)月，門診隨訪未再訴有胸悶心悸癥狀。
三、病例分析
1.病史特點(diǎn)
(1)女性，59歲，反復(fù)胸悶、心悸2年，加重1個(gè)月。
(2)既往無冠心病、風(fēng)濕性心臟病、甲亢、電解質(zhì)紊亂等病史。有高血壓、糖尿病病史。
(3)門診查體發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速伴心律絕對(duì)不齊，入院后查體無明顯陽性體征。
(4)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：門診心電圖檢查：心房顫動(dòng)伴快速心室率；INR2.06。入院心電圖檢查：正常竇性心律。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查：未見明顯異常，LVEF67%;經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查未見附壁。血栓。
2.診斷與診斷依據(jù)
診斷：
①心律失常(陣發(fā)性心房顫動(dòng))；
②高血壓病2級(jí)(高危)；
③2型糖尿病。
診斷依據(jù)：
①患者反復(fù)胸悶心悸，呈間歇性發(fā)作，且自測脈率不齊，首先考慮心律失常所致；
②我院門診初診時(shí)心電圖檢查示心房顫動(dòng)伴快速心室率，復(fù)診心電圖檢查示正常竇性心律，故陣發(fā)性心房顫動(dòng)診斷明確，且可解釋患者反復(fù)胸悶心悸的癥狀；
③患者有多年高血壓病史，根據(jù)WHO分類診斷為高血壓病2級(jí)，結(jié)合其有糖尿病病史，可歸為高危組。
④2型糖尿病根據(jù)病史即可診斷。
3.處理方案及理由
(1)盡管患者系陣發(fā)性心房顫動(dòng)已明確診斷，但于我院門診初診時(shí)為心房顫動(dòng)伴快心室率，故將抗心律失常藥物改為美托洛爾，以控制心室率為主要目標(biāo)?？紤]患者胸悶、心悸發(fā)作頻繁，長期口服鹽酸普羅帕酮效果差，無器質(zhì)性心臟病，僅左房輕度增大，無附壁血栓，故予采用導(dǎo)管消融手術(shù)策略，以期維持竇性節(jié)律。
(2)患者女性，有高血壓病、糖尿病病史，CH A
(3)患者長期口服藥物治療高血壓病、糖尿病，且血壓、血糖控制良好，故繼續(xù)給予原藥物治療。
四、要點(diǎn)與討論
心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見的快速心律失常，發(fā)生率隨年齡而增加。由于其極不規(guī)則的心室率，心悸癥狀明顯，心室率極快時(shí)可出現(xiàn)心絞痛和心功能不全表現(xiàn)。心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，脈搏短絀(即脈率小于心率)。體表心電圖檢查表現(xiàn)為P波消失，代之以f波，f波大小不一，形態(tài)不規(guī)則，間距不等；QRS波正常，R-R間期絕對(duì)不等?！稓W洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2010年指南》根據(jù)房顫發(fā)作時(shí)間和特點(diǎn)將房顫分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫(持續(xù)時(shí)間小于7天，常小于48h)、持續(xù)性房顫(持續(xù)時(shí)間大于7天)、長期持續(xù)性房顫和永久性房顫5類。結(jié)合本患者病史，應(yīng)為陣發(fā)性房顫。房顫對(duì)臨床的主要危害首先是血栓栓塞的危險(xiǎn)。
目前，對(duì)于非瓣膜病性房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，多采納2010年ESC推薦的CH A
根據(jù)病史，患者CH A
需要指出的是，對(duì)于長期持續(xù)性房顫，竇性節(jié)律難以維持者，則以控制心室率為主要目標(biāo)?！?014年AHA/ACC/HRS指南》指出，對(duì)于有癥狀的房顫患者推薦嚴(yán)格的心率控制策略，即靜息心率小于80次/min;無癥狀房顫且左室射血分?jǐn)?shù)保留的患者，推薦寬松的心率控制策略，即靜息心率小于100次/min。目前控制心室率首選β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)及嚴(yán)重心力衰竭者，應(yīng)選擇胺碘酮與洋地黃類藥物。本例患者心功能正常，門診初診時(shí)表現(xiàn)為房顫伴快速心室率，故予美托洛爾控制心室率治療。
五、思考題
對(duì)于CH A
擬行射頻消融治療房顫時(shí)，在選擇合適的患者方面，應(yīng)著重考慮哪些方面？
用于房顫復(fù)律的藥物和復(fù)律后維持竇性心律的藥物有哪些？其常見不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)包括哪些？
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