導言：心律失常是心內(nèi)科的常見病與多發(fā)病。救治心律失常的患者，首先評估血流動力學是否穩(wěn)定，如血流動力學不穩(wěn)定，電復律絕對是首選，電復律安全且效果直接。同時積極尋找病因，如電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進等，誘發(fā)因素糾正，心律失常也就好糾正。重視交感神經(jīng)興奮在快速心律失常中的作用，在使用抗心律失常藥物同時合并使用鎮(zhèn)靜藥物抑制交感神經(jīng)，往往起到意想不到的效果。任何抗心律失常的藥物都有致心律失常的作用，如普羅帕酮除了有致心律失常作用，還有較明顯的負性肌力作用，因此在使用抗心律失常藥物時需謹慎。
事例1. 西地蘭無法使房顫復律
診療經(jīng)過
患者，73歲老年女性，診斷'冠心病，腦動脈瘤術(shù)后，高血壓病3級，極高危'。4年前有快速性房顫發(fā)作史，予以胺碘酮靜脈維持后轉(zhuǎn)為竇性心律，后未予以口服藥物治療，一直未發(fā)房顫。2天前，再次發(fā)作快速性房顫，心室率約170次/分，血壓120/70 mmHg，予以西地蘭0.3 mg靜推后心室率降至120次/分，仍為房顫心律。請示上級醫(yī)生予以胺碘酮150 mg靜推，并靜脈維持治療直至復律成功，而后改口服胺碘酮繼續(xù)治療。
經(jīng)驗教訓
房顫患者首先弄清楚是否需要緊急復律，血流動力學不穩(wěn)定是緊急復律的指征。西地蘭可以控制心室率，不作為復律選擇藥物。心力衰竭合并快速房顫，但一定要排除預(yù)激綜合征伴旁道前傳，可選擇西地蘭控制心率，改善心功能。
（病例提供者：lianglili080221）
事例2. 房顫患者抗血小板不等同于抗凝
診療經(jīng)過
患者，78歲女性，永久性房顫病史10余年，3年前因前壁心梗行PCI，于前降支置入藥物洗脫支架一枚，術(shù)后予以氯吡格雷75 mg qd、阿司匹林100 mg qd抗血小板治療1年，2年前改用阿司匹林100 mg qd。入院前一天突發(fā)右側(cè)肢體偏癱，CT檢查發(fā)現(xiàn)左內(nèi)囊基底節(jié)梗死，經(jīng)食管二維超聲提示左房附壁血栓，考慮急性腦栓塞可能性大。
經(jīng)驗教訓
眾所周知，房顫患者的腦栓塞風險高。臨床常規(guī)是使用CHA2DS2-VASc評分對房顫患者進行評估，決定是否需要口服抗凝藥。評分≥2分者需口服抗凝藥物；評分為1分者，口服抗凝藥物或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦口服抗凝藥物；無危險因素，即評分0分者，可服用阿司匹林或不予抗栓治療，且不抗栓治療優(yōu)先。本例患者因種種原因未口服抗凝藥物，最終造成腦栓塞實屬可惜?？寡“逅幬锊荒芡耆婵鼓委煛?/p>
在眾多抗凝藥物中，華法林無疑是性價比最高的，但使用華法林的風險需要醫(yī)生和患者共同承擔，因此加強房顫患者抗凝知識教育、簽署華法林使用知情同意書、使用INR監(jiān)測短信提醒等手段，也許可以提高房顫患者的華法林使用率，降低腦栓塞風險。
（病例提供者：四葉蟲）
事例3. 房顫合并預(yù)激，慎用普羅帕酮和胺碘酮
診療經(jīng)過
患者，29歲男性，以'心悸一天'就診，無頭暈、黑朦。心電圖示房顫伴預(yù)激，心室率180次/分，血壓90/50 mmHg。既往體檢心電圖提示A型預(yù)激，未有類似心悸發(fā)作。予生理鹽水250 ml+普羅帕酮140 mg靜滴（80 ml/h）維持6小時（共用280 mg），未轉(zhuǎn)復竇律，心室率130~150次/分。再予生理鹽水20 ml+胺碘酮150 mg靜注，此時患者出現(xiàn)神志模糊、胸悶、惡心、出汗伴上肢抽搐。心電監(jiān)護示室速（非尖端扭轉(zhuǎn)型），心室率200次/分，血壓80/40 mmHg。即予200 J電復律一次，轉(zhuǎn)復竇律。
經(jīng)驗教訓
該患者入院時，血壓下降，已經(jīng)影響到心肌的血液供應(yīng)；快速的心室率導致心肌灌注下降；再使用具有負性肌力、擴血管作用的普羅帕酮，更加引起心肌血供下降，這種情況下，普羅帕酮的副作用變得很突出，如果此時再加用胺碘酮，就出現(xiàn)了室速。血壓下降等血液動力學不穩(wěn)定的時候，慎用或禁用普羅帕酮。
二者聯(lián)合使用可延長QTc，要密切注意，防止出現(xiàn)獲得性QT間期延長的多形性室速。2012年美國房顫管理指南也明確提出，預(yù)激綜合征伴房顫者慎用胺碘酮。
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