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解剖學(xué)

在頸部環(huán)狀軟骨(C6) 水平臂叢神經(jīng)根走行于前中斜角肌之間。肌間溝位于前斜角肌的外側(cè),胸鎖乳突肌的下方。

頸部橫軸位視圖

ASM = 前斜角肌

CA = 頸動脈

IJV = 頸內(nèi)靜脈

MSM = 中斜角肌

SCM = 胸鎖乳突肌

掃描技術(shù)

· 患者取仰臥位,頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45度。
· 皮膚和探頭準(zhǔn)備完畢后, (詳見 探頭的準(zhǔn)備章節(jié)), 將38mm, 10-15 MHz高頻探頭貼緊于頸部高頻探頭貼緊于頸部環(huán)狀軟骨水平,可傾斜探頭以獲取臂叢神經(jīng)橫軸位的最佳影像。

探頭位于左側(cè)肌間溝區(qū)域

CL = 鎖骨

· 選擇合適的景深( 2-3 cm),焦距和增益以獲得最佳的影像。
· 在橫軸位(短軸)使神經(jīng)根和神經(jīng)干顯影。神經(jīng)在肌間溝區(qū)域呈現(xiàn)低回聲狀態(tài),為明顯的圓形或橢圓形,位于前中斜角肌之間。頸內(nèi)靜脈和頸動脈顯影于內(nèi)側(cè)。

解剖關(guān)系

箭頭為超聲束方向

黃色箭頭 = 神經(jīng)根	ASM = 前斜角肌
CA = 頸動脈	IJV = 頸內(nèi)靜脈
MSM = 中斜角肌	SCM = 胸鎖乳突肌
白色方框 = 顯影區(qū)域

神經(jīng)定位

· 應(yīng)由內(nèi)側(cè)到外側(cè),從淺部到深部,進(jìn)行系統(tǒng)的解剖學(xué)觀察。
· 大血管 (頸動脈和頸內(nèi)靜脈) 可作為定位的參考。
· 在大血管的內(nèi)側(cè),識別甲狀腺和氣管。
· 在大血管的淺部可見呈三角形的胸鎖乳突肌。

CA = 頸動脈

SCM = 胸鎖乳突肌

· 頸內(nèi)靜脈常位于頸動脈的外側(cè)。

IJV = 頸內(nèi)靜脈	CA = 頸動脈
SCM = 胸鎖乳突肌

· 前斜角肌位于大血管的外側(cè)。
· 臂叢神經(jīng)位于前、中斜角肌之間的肌間溝區(qū)域。
· 傾斜探頭,調(diào)整角度使超聲束與神經(jīng)成90度,以便神經(jīng)根和神經(jīng)干顯影。

ASM = 前斜角肌	箭頭 = 神經(jīng)根
MSM = 中斜角肌	SCM = 胸鎖乳突肌

· 沿神經(jīng)向頭側(cè)移動探頭到達(dá)上肌間溝區(qū)域。

上肌間溝區(qū) ( C6以上)

ASM = 前斜角肌	箭頭 = 神經(jīng)根
SCM = 胸鎖乳突肌	TP = 橫突

· 可見頸神經(jīng)根(箭頭)從橫突(TP)旁的神經(jīng)孔發(fā)出(見上圖)。
· 在上肌間溝區(qū),前斜角肌較小。

中肌間溝區(qū) (C6水平)

ASM = 前斜角肌	箭頭 = 神經(jīng)根
SCM = 胸鎖乳突肌

· 在此水平,前斜角肌變大,且肌間溝內(nèi)可見更多的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。(見上圖)

下肌間溝區(qū) (C6以下)

ASM = 前斜角肌	箭頭 = 神經(jīng)根
SCM = 胸鎖乳突肌	VA = 椎動脈

· 向尾側(cè)移動探頭,可見神經(jīng)根(箭頭)延伸為神經(jīng)干,且向皮膚表面走行(見上圖)。
· 在C6橫突以下水平,常可見椎動脈(VA)。

平面內(nèi)進(jìn)針法(由外側(cè)向內(nèi)側(cè))I

因為此阻滯較為表淺,所以超聲引導(dǎo)下的肌間溝阻滯被視為基本操作技能。
· 平間內(nèi)進(jìn)針法,在皮膚局部麻醉后, 沿超聲探頭外側(cè)末端,置入5 cm 22G絕緣阻滯針。沿探頭長軸方向與超聲束同一平面內(nèi)進(jìn)針。這樣,在向目標(biāo)神經(jīng)的進(jìn)針過程中,可實時地觀察到針柄和針頭的行進(jìn)過程。

· 如有必要可用神經(jīng)刺激器加以輔助定位。對于肩部手術(shù),如觀察到二頭肌、三頭肌的收縮則視為肌間溝阻滯有效的指征。

平面內(nèi)進(jìn)針法 - 阻滯針在肌間溝

ASM = 前斜角肌	箭頭 = 阻滯針
黃色箭頭 = 神經(jīng)	MSM = 中斜角肌

平面外進(jìn)針法 (OOP)

· 平面外進(jìn)針法是另一種肌間溝阻滯和肌間溝導(dǎo)管置入的常用方法。
· 對于平面外阻滯法,常將探頭中點與目標(biāo)神經(jīng)處于同一位置,然后進(jìn)針

向目標(biāo)進(jìn)針過程中,觀察組織和阻滯針的變化。
· 常常很難清楚地定位針尖。
· 在進(jìn)針過程中,注入小量的局麻藥(1 mL)常有利于觀察到針尖的移動。

· 可用神經(jīng)刺激器(如有必要)或觀察局麻藥的擴(kuò)散來輔助定位。

頭部轉(zhuǎn)動的影響

SCM = 胸鎖乳突肌

· 圖A, 平面外進(jìn)針法,可觀察到胸鎖乳突肌 (SCM)位于肌間溝上方(箭頭 = SCM 的外側(cè)末端)。如果頭部向?qū)?cè)進(jìn)一步轉(zhuǎn)動, SCM則離開進(jìn)針?biāo)诘穆窂?(如圖B所見) 。此時, SCM 的外側(cè)末端(箭頭)位于肌間溝的內(nèi)側(cè) (白色虛線)。

注入局部麻醉藥

· 注藥過程中應(yīng)實時觀察局麻藥在目標(biāo)神經(jīng)周圍的擴(kuò)散模式。
· 局麻藥在兩條肌肉之間呈現(xiàn)為低回聲的液體聚積區(qū)。
· 局麻藥的常用劑量在15 mL (鎮(zhèn)痛) 到40 mL (手術(shù)麻醉)之間.

ASM = 前斜角肌	箭頭 = 阻滯針
黃色箭頭 = 神經(jīng)	LA = 局麻藥
MSM = 中斜角肌

· 應(yīng)避免肌肉內(nèi)注射,其表現(xiàn)為肌肉組織內(nèi)出現(xiàn)增大的回聲區(qū)。
· 如有必要,可在注藥過程中調(diào)整針的位置以使麻醉藥充分?jǐn)U散。
· 可由近端到遠(yuǎn)端進(jìn)行掃描,以評估麻醉藥的擴(kuò)散情況。

注射后
注藥后,在神經(jīng)的周圍可清楚地觀察到高回聲區(qū)。

箭頭 = 神經(jīng)

· 重要的一點是,要避免在緊臨橫突和發(fā)出神經(jīng)根的神經(jīng)孔部位注射局麻藥物,因為這會引起意外的硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

推薦:
不要不要在位置1處注藥,因為其緊臨橫突;位置2和3處注藥更為理想。

黃色箭頭 = 神經(jīng)根
TP = 橫突

1. 神經(jīng)追蹤的方法

如果在肌間溝區(qū)域的神經(jīng)根顯影困難，可以先掃描位置低一些的鎖骨上區(qū)域，以識別臂叢神經(jīng)干及其分支（常顯影為“葡萄串”樣結(jié)構(gòu)）。然后再向頭側(cè)移動探頭，追蹤神經(jīng)根至近端的肌間溝區(qū)。

1 鎖骨上區(qū)掃描

箭頭 = 神經(jīng)

SA = 鎖骨下動脈

2 鎖骨上區(qū)近端掃描

箭頭 = 神經(jīng)

SA = 鎖骨下動脈

3 肌間溝遠(yuǎn)端掃描

ASM = 前斜角肌	箭頭 = 神經(jīng)
MSM = 中斜角肌	SA = 鎖骨下動脈

4 肌間溝近端掃描

ASM = 前斜角肌	箭頭 = 神經(jīng)
MSM = 中斜角肌	SA = 鎖骨下動脈

2. 識別具體神經(jīng)根

診察橫突的形狀，是更準(zhǔn)確識別神經(jīng)根及其相應(yīng)水平的一個方法。在C6 及其以上水平的橫突，由前、后結(jié)節(jié)投射出類似“U”形的骨性陰影。同時，在C6 以下水平，通常椎動脈會顯影。

超聲圖顯示C5神經(jīng)根進(jìn)入神經(jīng)孔

注意在C5水平，呈“U”形的橫突（TP）顯現(xiàn)出明顯的前、后結(jié)節(jié)。

超聲圖顯示C6神經(jīng)根進(jìn)入神經(jīng)孔

注意在C6水平，呈“U”形的橫突（TP）顯現(xiàn)出明顯的前、后結(jié)節(jié)。

超聲圖顯示C7神經(jīng)根進(jìn)入神經(jīng)孔

注意橫突（TP）不很明顯（因C7水平無前結(jié)節(jié)）

在C6水平以下，椎動脈通常得以顯影。

3. 膈神經(jīng)

· 因為在肌間溝阻滯時，膈神經(jīng)通常會受累，所以應(yīng)加以識別，并在注射局麻藥時盡量遠(yuǎn)離膈神經(jīng)。

· 因為在肌間溝阻滯時，膈神經(jīng)通常會受累，所以應(yīng)加以識別，并在注射局麻藥時盡量遠(yuǎn)離膈神經(jīng)。
· 然而，纖細(xì)的膈神經(jīng)(1-1.5 mm)通常位于胸鎖乳突肌和前斜角肌之間的狹小平面內(nèi)(圖片來源: Dr. Andre Ceccoli, 法國)?？梢酝ㄟ^神經(jīng)刺激儀確定。
· 有必要使用彩色多普勒對低回聲的血管結(jié)構(gòu)加以鑒別，如區(qū)別頸橫動脈分支與低回聲的膈神經(jīng)，兩者均位處同一肌間層。

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