2016.1.2
邱師兄醫(yī)學(xué)筆記-藥理學(xué)
期末串講（三）
治療心力衰竭的藥物
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28:33 藥理期末復(fù)習(xí)（三） 來自邱師兄醫(yī)學(xué)筆記 
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一.常用的治療心力衰竭的藥物
1.一線抗高血壓藥（ABCD四大家族）均可用于抗心衰治療.
2.具有明顯正性肌力作用的藥物——強心苷.
二.心力衰竭的病理生理
1.心力衰竭包括收縮性心衰、舒張性心衰，以收縮性心衰更多見，因此我們下面講的內(nèi)容都針對收縮性心衰.
2.由于心臟衰竭，將導(dǎo)致：①心輸出量↓；②肺淤血、肺水腫；③RAAS系統(tǒng)被激活；④心臟重構(gòu)（CHF發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)）.因此我們的藥物主要就是針對這些病理生理環(huán)節(jié)，以達到對癥治療、延緩心臟重構(gòu)的作用.
三.ACEI/ARB
1.地位：可延緩心室重構(gòu)，因此CHF一經(jīng)診斷就要用ACEI，需要終身用藥.
2.禁忌癥：①出現(xiàn)這些情況ACEI、ARB均不可以用：高血鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、低血壓；②出現(xiàn)這些情況ACEI不可以用，要換成ARB：血肌酐>265mmol/L、患者不耐受干咳、痛風(fēng).
3.注意事項：①首選ACEI；②不要將ACEI與ARB合用.
4.治療機制：①ACEI通過抑制ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶）使得AngⅡ生成減少、通過抑制激肽酶（也就還是ACE）使得緩激肽降解減少發(fā)揮作用；②ARB通過阻斷AT1-R（AngⅡ-R），阻斷AngⅡ發(fā)揮作用.
四.β-R阻斷藥
1.地位：可延緩心室重構(gòu)，因此CHF一經(jīng)診斷就要用β-R阻斷藥，需要長期用藥.
2.禁忌癥：緩慢型心律失常（竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯）、急性CHF、周圍血管疾病（雷諾綜合征）、變異型心絞痛、支氣管哮喘、痛風(fēng).
3.注意事項：①長期用藥后不要突然停藥，否則因為長期阻斷β-R導(dǎo)致受體增敏而出現(xiàn)反跳現(xiàn)象；②伴腎功能不全時換用卡維地洛；③使用之前必須先保持體重恒定.
4.治療機制：看似不能用，但由于其拮抗RAAS系統(tǒng)、拮抗交感活性、增敏β-R、改善心肌重構(gòu)等效應(yīng)是可以用于治療慢性心衰的，特別適合舒張性心衰（尤其是擴張型心肌病導(dǎo)致的心衰）患者使用.
五.鈣拮抗劑和擴血管藥
（一）鈣拮抗藥
1.地位：主要適用于舒張性心衰，尤其是肥厚型心肌病導(dǎo)致的心衰.
2.禁忌癥：短效類鈣拮抗劑（硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米）由于具有負性肌力作用，禁用于CHF患者.只能使用長效類鈣拮抗劑（如氨氯地平），其負性肌力作用弱，并具有靶器官保護作用.
（二）擴血管藥
1.地位：慢性CHF不推薦擴血管藥的應(yīng)用，僅在伴有心絞痛或高血壓時可考慮聯(lián)合應(yīng)用.
2.禁忌癥：①血容量不足，因此使用前必須先補充血容量；②心臟流出道、瓣膜狹窄者（肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄等）.
3.注意事項：①硝酸酯類擴張小靜脈→心臟前負荷↓→減輕肺淤血，還可選擇性擴冠脈→冠脈血流↑→提高運動耐力；②硝普鈉擴小動脈、小靜脈→心臟后、前負荷↓，作用迅速→適合急性CHF所致的急性肺水腫.
六.利尿藥
1.地位：唯一能降低血容量、減輕水腫的藥物，因此是治療心衰最常用的藥物.尤其在急性左心衰導(dǎo)致的肺水腫時呋塞米作為首選藥.
2.禁忌癥：電解質(zhì)紊亂時禁用利尿劑，因此需要先恢復(fù)電解質(zhì)平衡后再使用利尿劑.
3.注意事項：①首選氫氯噻嗪，但腎功能不全時換用呋塞米，伴有痛風(fēng)、高脂血癥、高血糖時換用吲達帕胺；②應(yīng)將排鉀利尿劑與保鉀利尿劑合用；③要注意控制劑量，劑量過大使血容量↓→心排出量↓→進一步加重CHF，劑量過大易誘發(fā)低鉀在合用強心苷時容易中毒.劑量也不宜過小，否則會導(dǎo)致體液潴留加重β-R阻斷劑的負性肌力作用.
4.作用機制：排鈉利尿減少血容量、減輕體液潴留.
七.強心苷
（一）分類
1.短效：毛花苷丙、毒毛花苷K，用于急性心衰.
2.中效：地高辛（臨床最常用于慢性心衰）.
3.長效：洋地黃毒苷.
（二）機制
1.正性肌力作用：抑制心肌細胞膜的鈉鉀泵→胞內(nèi)Na+↑→Na-Ca↑→胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮能力↑.
2.負性頻率、負性傳導(dǎo)作用：①心肌收縮能力↑→心輸出量↑→反射性興奮迷走神經(jīng)；②增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性；③直接抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，尤其是抑制房室交界區(qū).
3.排鈉利尿：①心輸出量↑→腎血流量↑→腎小球濾過率↑；②抑制腎小管上皮細胞膜的鈉鉀泵→細胞內(nèi)Na+↑→對Na+重吸收↓→水鈉排出↑.
4.強心苷對正常人和CHF患者的作用有差異：①正常人：心肌收縮能力↑、射血阻力↑、心輸出量不變、心率不變，心肌耗氧↑；②CHF患者：心肌收縮能力↑、射血阻力↓、心輸出量↑、心率↓（尤其伴有房顫者）、心肌耗氧不變或↓.
（三）臨床應(yīng)用和禁忌癥
1.僅用于收縮性心衰，舒張性心衰（肥厚型心肌病、擴張型心肌病、縮窄性心包炎導(dǎo)致的CHF）禁用.
2.最適合伴有快速房顫、房撲者（因其具有抑制房室交界傳導(dǎo)、增加心輸出量的效應(yīng)），但禁用于預(yù)激綜合征伴房顫者.
3.以下情況禁用強心苷：血液無法進入心室的疾?。ㄊ鎻埿孕乃?、嚴重二尖瓣狹窄）、預(yù)激綜合征伴房顫者、緩慢型心律失常、急性心梗24h內(nèi).
（四）不良反應(yīng)和解救措施
1.不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)（最常見）、心臟反應(yīng)（最嚴重）、中樞反應(yīng).
2.胃腸道反應(yīng)：嚴重嘔吐可導(dǎo)致低鉀從而加重強心苷中毒，因補鉀或停藥.
3.心臟反應(yīng)：最常見的是室性早搏（與浦肯野纖維自律性增高、遲后除極有關(guān)），應(yīng)該立即補鉀、用鈣拮抗劑，若發(fā)生室速、室顫用利多卡因.最具有特異性的是Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)該用阿托品，禁止電復(fù)律.
4.中樞反應(yīng)：出現(xiàn)黃綠視覺，應(yīng)該停藥.
（五）中毒的防止
1.避免誘因：低鉀（嘔吐腹瀉、合用利尿劑等情況）、高鈣、缺氧、腎功不全等.
2.警惕先兆（停藥指征）：①竇性心動過緩（心率60次/分）；②頻繁發(fā)生的室性早搏；③黃、綠視覺.
3.檢測濃度：地高辛>3ng/mg，洋地黃>45ng/mg即中毒.
4.及時補鉀：①適合快速型心律失常，禁用于緩慢型心律失常（會導(dǎo)致心臟驟停）；②機制：K+可與強心苷競爭心肌細胞膜上的鈉鉀泵，但由于K+與心肌結(jié)合疏松，因此不能將已經(jīng)結(jié)合的強心苷置換出來；③補鉀不宜過量，隨時監(jiān)測腎功能以防止高血鉀的發(fā)生.
5.迅速搶救：嚴重心律失常用苯妥英鈉（抗心律失常作用、競爭鈉鉀泵作用、增加地高辛清除），危及生命的地高辛中毒用地高辛抗體.
八.總結(jié)
1.只能用于收縮性心衰的藥物：強心苷.最好用于舒張性心衰的藥物：β-R阻滯劑（尤其適合擴張型心肌病所致心衰）、長效類鈣拮抗劑（尤其適合肥厚型心肌病所致心衰）.只能用于慢性心衰的藥物：β-R阻滯劑.
2.能延緩心室重構(gòu)，從而降低心衰患者死亡率的藥物有：ACEI/ARB、依普利酮（新型醛固酮受體拮抗劑）、β-R阻斷藥.
3.利尿劑是必用藥物，慢性CHF常用氫氯噻嗪，但腎功能不全時換用呋塞米.急性CHF常用呋塞米.
4.ACEI/ARB是基礎(chǔ)藥物，首選ACEI，當(dāng)出現(xiàn)血肌酐>265mmol/L、患者不耐受干咳、痛風(fēng)時換成ARB；當(dāng)出現(xiàn)高血鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、低血壓時禁用.對于合并糖尿病腎病的心衰作為首選.
5.β-R阻滯劑是基礎(chǔ)藥物，使用時注意與利尿劑合用保持體重恒定，長期使用后不要突然停藥，當(dāng)出現(xiàn)緩慢型心律失常、急性CHF、周圍血管疾病、變異型心絞痛、支氣管哮喘、痛風(fēng)時禁用.對由擴張型心肌病所致的心衰作為首選.
6.擴血管藥一般不用，只在患者合并心絞痛、高血壓時考慮聯(lián)用，使用時注意有無流出道、瓣膜狹窄，有無血容量不足等情況.急性CHF常用硝普鈉.
7.強心苷只能用于收縮性心衰，最適合伴有房顫、房撲的患者，當(dāng)出現(xiàn)血液無法進入心室的疾?。ㄊ鎻埿孕乃?、嚴重二尖瓣狹窄）、預(yù)激綜合征伴房顫者、緩慢型心律失常、急性心梗24h內(nèi)時禁用強心苷，使用強心苷后禁止電復(fù)律.
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