慢性心力衰竭是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死亡原因，是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，目前冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、各種瓣膜疾病是其發(fā)生慢性心力衰竭的主要病因。
慢性心力衰竭的病因
1. 心肌收縮力乏力：如缺血心肌梗死、心肌炎、心肌病等可導(dǎo)致心肌收縮無力導(dǎo)致心力衰竭。
2. 心室后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重：肺以及體循環(huán)高壓、主動(dòng)脈或者肺動(dòng)脈狹窄等可導(dǎo)致心室收縮時(shí)阻力增高，后負(fù)荷過重引起心肌舒張、收縮功能下降導(dǎo)致心力衰竭。
3. 心室前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過重：各種瓣膜關(guān)閉不全疾病，如二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等，心室舒張期容量增加，前負(fù)荷過重，引起心肌收縮力減弱導(dǎo)致心衰；
4. 其他高循環(huán)狀態(tài)：多見于貧血、甲亢、腳氣病以及體循環(huán)動(dòng)靜脈瘺等疾病，導(dǎo)致心排血量增大，久而久之使心室容量負(fù)荷過重，引起心力衰竭。
導(dǎo)致心力衰竭病情誘發(fā)加重因素
包括感染；過度體力活動(dòng)或者情緒激動(dòng)等；鈉鹽攝入過多引起鈉水潴留；心律失常等，其中大多數(shù)心力衰竭患者加重多以感染為誘發(fā)因素。
慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)
心力衰竭主要表現(xiàn)為“循環(huán)充血”，周圍組織灌注不足，臨床分為左側(cè)心力衰竭、右側(cè)心力衰竭和全心衰。
左心衰以肺淤血、呼吸困難為主，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色或者粉紅色泡沫樣痰，夜間陣發(fā)性呼吸困難。
右心衰主要以頸靜脈怒張，肝淤血及雙下肢水腫為主，患者有胃腸道淤血癥狀出現(xiàn)可有食欲減退，腹脹等。
慢性心力衰竭治療目標(biāo)
主要包括：改善患者癥狀，防止和延緩心室重構(gòu)，減少住院次數(shù)，改善預(yù)后和生存率，提高生活質(zhì)量。
改善慢性心衰預(yù)后的藥物
1. ACEI/ARB類：如依那普利、卡托普利、貝那普利、纈沙坦、替米沙坦等；可改善心室重構(gòu)，早期應(yīng)用除可緩解心衰癥狀，還可延緩心衰進(jìn)展，降低不同病因、不同程度心衰病人的死亡率。
對(duì)于不能耐受ACEI患者可使用ARB類，但不主張兩種藥物聯(lián)合使用，相反會(huì)加大藥物間不良反應(yīng)，以下情況需要慎用：當(dāng)?shù)脱獕海ㄊ湛s壓小于90）、高血鉀（大于5.5mmol/l）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐大于265umol/l 。
2. B受體阻斷劑類：如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛；這三種藥物對(duì)心臟具有高選擇性，心衰患者長(zhǎng)期應(yīng)用B受體拮抗劑可減輕臨床癥狀，改善預(yù)后，降低死亡率和住院率，所有的病情穩(wěn)定患者，無禁忌癥的慢性心衰患者都應(yīng)該從小劑量應(yīng)用，逐漸增加達(dá)到最大耐受劑量并長(zhǎng)期維持。
以下情況禁用：支氣管痙攣性疾?。ㄖ夤芟?、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、二度及以上的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重周圍血管病、重度急性心衰。
3. 醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯10-20毫克/天、依普利酮12.5-25毫克/天；螺內(nèi)酯作為保鉀利尿劑，能夠拮抗醛固酮效應(yīng)，抑制心血管重塑，改善心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后，但有腎功能不全、血肌酐升高、高鉀血癥不宜使用。
依普利酮是一種選擇性醛固酮拮抗劑，可以減輕心衰病人心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，降低心血管死亡率，對(duì)于高齡、糖尿病腎功能不全病人尤其適用。
以上藥物在慢性心力衰竭治療中，如無禁忌癥或者不能耐受等情況，應(yīng)該貫穿整個(gè)治療過程，這樣可以有效改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，同時(shí)這些藥物在基層治療中價(jià)格不高可以被患者所接受，便于我們更好的管理患者。
當(dāng)慢性心力衰竭急性發(fā)作、加重時(shí)，盡快改善患者癥狀需要使用以下藥物:
1. 利尿劑：首選袢利尿劑，如氫氯噻嗪12.5-25毫克/天、呋塞米20毫克/天等；
有鈉水潴留時(shí)，或者既往有過鈉水潴留的心衰患者均應(yīng)給與利尿劑干預(yù)；
從小劑量開始，體重下降以每天0.5-1公斤為宜；病情平穩(wěn)后最小劑量長(zhǎng)期維持；
根據(jù)體重變化檢測(cè)利尿效果，作為調(diào)整利尿劑的可靠指標(biāo)，但容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，可合并使用保鉀利尿劑，并且定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。
2. 地高辛：具有正性肌力、負(fù)性頻率作用，減輕心衰患者的臨床癥狀，可以提高運(yùn)動(dòng)耐量，特別適用于心臟擴(kuò)大及快速性心律失常患者，通常以0.125-0.25毫克/天。
老年或者腎功能受損者劑量應(yīng)減半，同時(shí)心衰病人心肌處于能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過度長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛，可加重心肌損害，增加死亡率，癥狀改善后可考慮減少劑量或者停用，而且地高辛與B受體拮抗劑同時(shí)使用時(shí)，需要密切觀察心室率變化。
以下情況禁用：急性心肌梗死、肥厚性心肌病、預(yù)激綜合征、低血鉀、重度瓣膜狹窄、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。
3. 依伐布雷定：竇房結(jié)抑制劑，減慢心室率，2012年ESC心衰指南明確指出，依伐布雷定顯著改善患者生活質(zhì)量，無B受體拮抗劑的不良反應(yīng)及反跳現(xiàn)象，起始劑量為2.5毫克2次/日，最大劑量7.5毫克，2次/日，心室率不宜低于55次/分。
少見不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、光過敏、視物模糊、胃腸道癥狀。
總結(jié)
慢性心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病，治療首先需要消除誘發(fā)因素，積極治療基礎(chǔ)性心臟病，低鈉飲食（小于3克/天），控制液體攝入應(yīng)小于2升/天。
另外，心衰患者由于活動(dòng)減少，血液淤積、心肌收縮力異常，易導(dǎo)致血栓形成，因此在治療心力衰竭時(shí)需要合理使用抗血小板聚集(如阿司匹林等)、抗凝(華法林、利伐沙班等)藥物治療。
對(duì)于所有慢性心衰患者有循環(huán)充血和體征時(shí)，可使用利尿劑、ACEI/ARB類、B受體阻斷劑聯(lián)合治療,無循環(huán)充血和體征患者中，可使用ACEI/ARB類、B受體阻斷劑聯(lián)合治療，經(jīng)過治療后仍然為NYHAII以上的患者，可加用醛固酮受體拮抗劑，或者地高辛、依法布雷定等。
同時(shí)，慢性心衰需要根據(jù)患者的心功能評(píng)級(jí)以及自身狀況，來制定不同的診療方案。
作為基層醫(yī)生，同一個(gè)患者可能存在多種疾病，而且我們臨床接診大部分患者都是NYHAII以上的人群，這些人群大多數(shù)為老年群體，積極的宣教，合理指導(dǎo)心衰病人服用藥物，延緩病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，使他們獲益，是我們基層醫(yī)生需要做的事情。
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