心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)和功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合癥，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。心功能不全是一個大的概念，伴有臨床癥狀的心功能不全，稱為心力衰竭，簡稱心衰。
分類：
按發(fā)生的部位：
1 左心衰：左心室代償功能不全所致，以肺循環(huán)淤血為特征，常見（肺水腫、咳痰，粉紅色泡沫狀）。
2 右心衰：單純的右心衰主要見于肺心病、某些先天病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)（下肢水腫。頸靜脈怒張）。
3 全心衰：左心衰導(dǎo)致右心衰，即出現(xiàn)全心衰。心肌炎、心肌病患者左、右心同時受損，左右心衰可同時出現(xiàn)即全心衰。
按發(fā)生速度：
急性心衰：因嚴(yán)重的心肌損害、心律失常、突然加重的心臟負(fù)荷（如劇烈活動），使心臟在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭。臨床上以急性左心衰常見。
慢性心衰：緩慢的過程，一般有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。
簡單的心衰分級：
患者在平直走廊里盡快行走，測定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150-450m為中度心衰；＞450m為輕度心衰。
病因：
缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血、心梗（最常見）。
心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙住⒃l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最常見。
心肌代謝障礙：糖尿病性心肌?。ㄗ畛Ｒ姡?、甲亢心。
后負(fù)荷加重：高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓。
前負(fù)荷加重：左右心分流（左右心室互通）、瓣膜關(guān)閉不全、循環(huán)血量增加
誘因：
感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。
心律失常：房顫，最重要誘因。
血容量增加：樹葉過多過快，鈉鹽攝入過多。
勞累或情緒激動：妊娠、分娩、暴怒。
治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃、降壓藥。
原有心臟?。汗谛牟⌒墓?、合并甲亢、貧血。
臨床表現(xiàn)：
慢性心力衰竭：
1 左心衰：肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主。
①不同程度的呼吸困難：
勞力性呼吸困難（運(yùn)動使回心血量增加，心臟負(fù)荷加重，左心衰最早出現(xiàn)的癥狀）→端坐呼吸（平臥時回心血量增多，且橫膈上抬，呼吸困難加重，說明肺淤血已到達(dá)一定程度）→夜間陣發(fā)性呼吸困難（夜間睡眠時平臥血流重新分布使肺血量增加；夜間迷走神經(jīng)興奮、小支氣管收縮、橫膈抬高、肺活量減少）→急性肺水腫（左心衰典型表現(xiàn)）
②咳嗽咳痰、咯血：
早期白色漿液性泡沫狀痰，晚期為典型的粉紅色泡沫樣痰。
③缺血缺氧表現(xiàn)：
乏力、疲倦、運(yùn)動耐量減低、少尿、腎功能損害的表現(xiàn)。
2右心衰：以體循環(huán)淤血為主。
消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心嘔吐是右心衰最常見的癥狀。
勞力性呼吸困難
水腫：始于身體低垂部位的對稱性凹陷性水腫（如下肢）。也可表現(xiàn)為胸腔積液，雙側(cè)多見。
頸靜脈征：頸靜脈充盈。
肝臟腫大常伴壓痛。
3全心衰竭：右心衰時右心排血量減少，因此肺淤血癥狀反而減輕。
急性心衰：
為急性肺水腫的表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30-40次/分，強(qiáng)迫坐位，面色蒼白，發(fā)紺，頻發(fā)咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。
治療：
慢性心衰：
1 健康的生活方式，平穩(wěn)的情緒，適當(dāng)?shù)恼T因規(guī)避（如感冒、勞累等），規(guī)范的服用藥物，合理的隨訪計劃，適當(dāng)減少鈉鹽的攝入。
2急性期或病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動，臥床休息，以降低心臟負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。適宜的活動能提高骨骼肌功能，改善運(yùn)動耐量。
3 消除病因和誘因，尤其是呼吸道感染。
4利尿劑：
是治療心衰的常用藥物，是唯一能控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療。原則上在慢性心衰急性發(fā)作期和明顯體液潴留時應(yīng)用。常用的藥物如下：
噻嗪類：氫氯噻嗪，輕度心衰首選，副作用為高尿酸、低鉀。
袢利尿劑：呋塞米，強(qiáng)利尿劑，副作用為低鉀。
保鉀利尿劑：氨苯蝶啶、阿米洛利、安體舒通，利尿作用不強(qiáng)。
5 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：
小劑量開始，如能耐受則逐漸加量，開始使用后1-2周內(nèi)監(jiān)測腎功能和血鉀，后定期復(fù)查，長期維持終身用藥。
常用制劑：卡托普利（最早應(yīng)用）、貝那普利、雷米普利等。
副作用：低血壓，腎功能一過性惡化高血鉀，干咳，血管性水腫。
禁忌癥：低血壓、雙腎動脈狹窄、無尿性腎衰竭（血肌酐＞265umol/L)、血鉀＞5.5mmol/L、妊娠期婦女。
6 血管緊張素受體阻斷劑（ARB)：
適應(yīng)癥：心衰患者首選ACEI，當(dāng)ACEI引起干咳、血管性水腫時，不能耐受者，可改用ARB。
注意事項(xiàng)：不主張ACEI和ARB聯(lián)用。
制劑：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦。
7 醛固酮（保鈉保水排鉀，增加血容量）受體拮抗劑：
螺內(nèi)酯，保鉀利尿劑，阻斷醛固酮效應(yīng)。使用時應(yīng)監(jiān)測血鉀。
依普利酮是新型制劑，適用于老年、糖尿病、腎功能不全患者。
8 腎素抑制劑：
腎素會使收縮血管的激素釋放，故抑制腎素，可舒張血管，降低心臟后負(fù)荷。
常用制劑：雷米吉侖、依那吉侖、阿利吉侖，但目前不推薦用于ACEI、ARB的替代治療。
9 β受體拮抗劑：
交感神經(jīng)興奮會釋放腎上腺素作用于心臟的β1受體，從而促進(jìn)心臟排血，用β受體拮抗劑阻斷這種效應(yīng)，從而降低心臟負(fù)荷。
常用制劑：比索羅爾、美托洛爾、卡維地洛。
禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、嚴(yán)重心動過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重周圍血管疾?。ɡ字Z病）、重度急性心衰。
10 洋地黃：可顯著改善輕、中度心衰患者的癥狀，改善生活治療，但不能提高生存率。
常用制劑：
地高辛：最常用且唯一經(jīng)過安慰劑對照研究進(jìn)行療效評價的洋地黃制劑，為口服制劑，主要用于慢性心衰治療。
毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒K）：快速起效的靜脈制劑，適用于急性心衰、慢性心衰加重時。
適應(yīng)癥：伴有快速房顫、房撲的收縮性心衰（心臟收縮障礙）是洋地黃的最佳指征。包括擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、陳舊性心肌梗死、高心病所致的慢性心衰。
慎用指征：貧血性心臟病、甲亢心、心肌炎、心肌病等代謝異常引起的高排血量心衰。肺心病、心肌梗死、缺血性心肌病均易發(fā)生洋地黃中毒，慎用。
禁忌癥：預(yù)激綜合征伴房顫；高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；肥厚型心肌??；心包縮窄導(dǎo)致的心衰；急性心梗24小時內(nèi)；單純風(fēng)心二狹伴竇性心律的肺水腫。
易中毒：心肌缺血缺氧急性期、低血鉀、低血鎂、腎功能不全、藥物（奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮）
毒性反應(yīng)：
① 胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐，厭食是最早的表現(xiàn)。
② 心律失常：室早二聯(lián)律（最多見）、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、房早、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯。
③ 心電圖：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是特征表現(xiàn)；魚鉤樣改變。
④ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視力模糊、黃視、綠視、定向力障礙、意識障礙等。
中毒處理：
① 停用洋地黃。
② 快速性心律失常者，血鉀不低用利多卡因或苯妥英鈉，血鉀低者應(yīng)行靜脈補(bǔ)鉀。
③ 嚴(yán)禁使用電復(fù)律，易導(dǎo)致心室顫動。
④有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需安置臨時心臟起搏器。
11 磷酸二酯酶抑制劑：增加心肌收縮力。
制劑：米利農(nóng)、氨力農(nóng)
短期應(yīng)用可改善心衰癥狀，但可增加患者的遠(yuǎn)期死亡率。因此僅對心臟術(shù)后急性收縮性心衰、難治性心衰、心臟移植前的終末期心衰的患者短期應(yīng)用。
12 擴(kuò)血管藥物：
慢性心衰患者，不推薦使用此藥物，僅在伴有心絞痛、高血壓的患者聯(lián)合治療。
對心臟流出道或瓣膜狹窄的患者禁用。如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、左室流出道梗阻。
13 非藥物治療：
①心臟再同步化治療（CRT）
②左室輔助裝置（LVAD）
③心臟移植。
14 舒張性心衰的治療：最常見于肥厚型心肌病。
①治療基礎(chǔ)疾病。
②降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，若肺淤血嚴(yán)重，可小劑量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽制劑）。
③β受體拮抗劑。
④鈣通道阻滯劑。
⑤ACEI/ARB
⑥無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物（如洋地黃）。
急性心衰：
1 體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂。
2 吸氧：立即采用高流量鼻管給氧。
3 嗎啡：鎮(zhèn)靜、減少耗氧，舒張小血管。
4 快速利尿：首選呋塞米靜注。
5 氨茶堿：接觸支氣管痙攣，有一定的增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管作用。
6 洋地黃：最實(shí)用于有快速心室率的心房顫動并心室收縮功能不全者。但對急性心肌梗死24小時內(nèi)禁用。
7 血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉靜滴。
8 正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺等。
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