第五單元 心電圖診斷
大綱
1.常用心電圖導(dǎo)聯(lián)
2.心電圖各波段及心電軸的正常范圍，異常變化的臨床意義
3.房室肥大、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、過(guò)早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房及心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)
4.心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值
本單元復(fù)習(xí)的關(guān)鍵點(diǎn)
·必須牢牢掌握正常心電圖的形態(tài)！
·必須牢牢掌握正常心電圖各波所代表的含義！
·理解著去記憶！
心電圖各波段的組成與命名
心電圖波段 | 相應(yīng)心電活動(dòng) |
P波 | 心房除極 |
PR段 | 房室傳導(dǎo)時(shí)間 |
QRS波群 | 心室除極 |
ST段與T波 | 心室復(fù)極的 |
標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)
v肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況
雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ Ⅱ Ⅲ
加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：avR avL avF
v胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況
包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6
肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映矢狀面情況
一、常規(guī)導(dǎo)聯(lián)
1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 是雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩個(gè)肢體之間的電位差，包括I、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。
?。?span lang="EN-US">1）I導(dǎo)聯(lián) 心電圖機(jī)正極接左上肢，負(fù)極接右上肢。
?。?span lang="EN-US">2）Ⅱ導(dǎo)聯(lián) 正極接左下肢，負(fù)極接右上肢。
（3）Ⅲ導(dǎo)聯(lián) 正極接左下肢，負(fù)極接左上肢。
2.加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)
?。?span lang="EN-US">1）右上肢導(dǎo)聯(lián)（aVR） 探查電極置于右上肢并與心電圖機(jī)正極相連，左上、下肢連接構(gòu)成無(wú)關(guān)電極并與心電圖機(jī)負(fù)極相連。
?。?span lang="EN-US">2）左上肢導(dǎo)聯(lián)（aVL） 探查電極置于左上肢并與心電圖機(jī)正極相連，右上肢與左下肢連接構(gòu)成無(wú)關(guān)電極并與心電圖機(jī)負(fù)極相連。
（3）左下肢導(dǎo)聯(lián)（aVF） 探查電極置于左下肢并與心電圖機(jī)正極相連，左、右上肢連接構(gòu)成無(wú)關(guān)電極并與心電圖機(jī)負(fù)極相連。
心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)
加壓肢導(dǎo)
3.胸導(dǎo)聯(lián)
?。?span lang="EN-US">1）V1導(dǎo)聯(lián) 胸骨右緣第4肋間，反映右心室的電位變化。
?。?span lang="EN-US">2）V2導(dǎo)聯(lián) 胸骨左緣第4肋間，作用同V1。
?。?span lang="EN-US">3）V3導(dǎo)聯(lián) V2與V4連線的中點(diǎn)，反映室間隔及其附近的左、右心室的電位變化。
（4）V4導(dǎo)聯(lián) 左鎖骨中線與第5肋間相交處，作用同V3。
?。?span lang="EN-US">5）V5導(dǎo)聯(lián) 左腋前線V4水平處，反映左心室的電位變化
?。?span lang="EN-US">6）V6導(dǎo)聯(lián) 左腋中線V4水平處，作用同V5。
胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況
二、正常心電圖
?。ㄒ唬┬碾娸S測(cè)定的臨床意義
1.正常心電軸一般在0°～90°之間。
2.電軸右偏
·心電軸輕度或中度右偏（+90°～+120°），可見(jiàn)于正常嬰兒、垂位心臟、肺氣腫和輕度右室肥大。
·心電軸顯著右偏（+120°～+180°）及重度右偏（+180°～+270°），可見(jiàn)于右心室肥大、左束支后分支傳導(dǎo)阻滯。
電軸
3.電軸左偏
·心電軸輕度或中度左偏（-300～-30°），可見(jiàn)于妊娠、肥胖、腹水、橫位心和輕度左心室肥大。
·心電軸顯著左偏（-30°～-90°），可見(jiàn)于左心室肥大、左束支前分支傳導(dǎo)阻滯。
（二）心電圖各部分的正常范圍及其變化的主要意義
P 波
P 波
?。?span lang="EN-US">1）形態(tài)：正常P波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形，可有輕微切跡，但雙峰間距<0.04s。
?。?span lang="EN-US">2）方向： 竇性P波在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，在I、Ⅱ、aVF和V3～V6導(dǎo)聯(lián)直立，其余導(dǎo)聯(lián)可以直立、低平、雙向或倒置。
·若P波在aVR導(dǎo)聯(lián)直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，稱為逆行P波，表示激動(dòng)起源于房室交界區(qū)。
（3）時(shí)間
·正常：P波時(shí)間≤0.11S。
·異常：P波時(shí)間>0.11s，且切跡雙峰間距≥0.04s，表示左心房肥大或心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。
?。?span lang="EN-US">4）電壓
·正常：肢體導(dǎo)聯(lián)P波電壓<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.20mV。
·異常：P波電壓在肢導(dǎo)聯(lián)≥0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.20mV，提示右心房肥大。
P-R間期
·從P波開(kāi)始到R波（實(shí)際是Q波）開(kāi)始
·P波＋PR段
·激動(dòng)從心房傳到心室的時(shí)間
·正常0.12～0.20s
QRS波群
三、形成與電壓
·V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，R／S<1，Rv1，<1.0mV，超過(guò)此值常提示右心室肥大。
·V5、V6導(dǎo)聯(lián)以R波為主，R／S>1，Rv5。<2.5 mV，超過(guò)此值常提示左心室肥大。
·RavR<0.5mV，超過(guò)此值常提示右心室肥大
·RavL<1.2mV，RavF<2.0mV，如超過(guò)此值，常提示左心室肥大
Q波
·正常人除aVR導(dǎo)聯(lián)可呈Qr外，其他導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅不得超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)R波的1／4，時(shí)間不得超過(guò)0.04s，而且無(wú)切跡。
·超過(guò)正常范圍的Q波稱為異常Q波，常見(jiàn)于心肌梗死。
S-T段
·正常S-T段：
·多為一等電位線。
·在任何導(dǎo)聯(lián)S-T段下移不應(yīng)超過(guò)0.05mV。
·S-T段上抬在V1～V3導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.3mV，其他導(dǎo)聯(lián)均不超過(guò)0.1 mV。
S-T段異常的情況
·S-T段下移超過(guò)正常范圍：心肌損害的征象，也可見(jiàn)于低血鉀、洋地黃作用、心室肥厚及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。
·S-T段上抬超過(guò)正常范圍且弓背向上：急性心肌梗死；
·S-T段上抬超過(guò)正常范圍且弓背向下：急性心包炎。
·S-T段上抬亦可見(jiàn)于：變異型心絞痛、室壁膨脹瘤。
T波
·（1）形態(tài) 正常的T波是一個(gè)不對(duì)稱的寬大而光滑的波，其前支較長(zhǎng)，后支較短。
·（2）方向 正常情況下，T波的方向與QRS波群的主波方向一致，但若V1導(dǎo)聯(lián)T波直立，則V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波就不應(yīng)倒置。
·T波
·振幅＞R/10
（同導(dǎo)）
T波的異常情況
·在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中：
·T波低平、雙向或倒置：心肌缺血、心肌損害、低血鉀或洋地黃作用、心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等。
·T波顯著增高：急性心肌梗死早期與高血鉀。
Q-T間期
·從Q波開(kāi)始到T波結(jié)束（對(duì)比PR間期）
·代表心室除極與復(fù)極所需要的總時(shí)間。
·正常：0.32-0.44s.
·心率越快，Q-T間期越短，反之則越長(zhǎng)。
·Q-T間期延長(zhǎng)：心肌缺血、心肌損害、心室肥大、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、低血鈣、低血鉀及胺碘酮、奎尼丁等藥物影響。
U波
·U波是T波后0.02～0.04s時(shí)出現(xiàn)的一個(gè)振幅很小的波，其方向與T波方向一致，電壓低于同導(dǎo)聯(lián)的T波。
·異常情況：明顯U波升高見(jiàn)于血鉀過(guò)低，也可見(jiàn)于服用奎尼丁、洋地黃、腎上腺素等藥物之后。
臨床應(yīng)用
·心房肥大
·心室肥大
·心肌梗死
·心肌缺血
·心律失常
心電圖特點(diǎn)（心房肥大）
·記憶關(guān)鍵：
·心電圖上反映心房的是P波，
·時(shí)間反應(yīng)左心房，
·振幅反映右心房。
?。ㄒ唬┯倚姆糠蚀?span lang="EN-US">
·P波高尖，電壓>0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF突出。
（二）左心房肥大
·P波增寬，時(shí)間>0.11S，雙峰間距≥0.04s，Ⅰ、Ⅱ、aVL明顯。
?。ㄈ╇p房肥大
·P波：異常高大、明顯增寬呈的雙峰型。
心電圖特點(diǎn)（心室肥大）
記憶關(guān)鍵：
心室在心電圖上主要表現(xiàn)為R波，
V1在右，
V5在左。
?。ㄒ唬┳笮氖曳蚀?span lang="EN-US">
1.左室電壓增高的表現(xiàn)：
·Rv5>2.5mV
·Rv5+Sv1>3.5mV（女性）～4.0mV（男性）；
2.心電軸左偏。
3.以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，S-T段下移>0.05mV，T波低平、雙向或倒置。
?。ǘ┯倚氖曳蚀?span lang="EN-US">
1.QRS波群電壓改變：
·Rv1>1.0mV
·Rv1+Sv5>1.2mV
·RavR>0.5mV
2.心電軸右偏。
3.右胸導(dǎo)聯(lián)S-T段下移>0.05mV，T波低平、雙向或倒置。
四、心肌梗死與心肌缺血
?。ㄒ唬┬募」Ｋ阑緢D形（重要）
記憶關(guān)鍵：心肌供血主要靠冠狀動(dòng)脈，冠脈充盈在舒張期，而心電圖上反映舒張期改變的是ST段和T波。
1.缺血型T波改變
·“冠狀T波”，兩支對(duì)稱的尖深倒置T波。
2.損傷型S-T段移位
·呈弓背向上的S-T段抬高，明顯時(shí)可形成單向曲線。
3.壞死型Q波改變
·梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上Q波異常加深、增寬（寬度>0.04s，深度≥R/4）
（二）心肌缺血
1.心絞痛
?。?span lang="EN-US">1）典型心絞痛
·S-T段水平型或下垂型壓低≥O.1mV，T波倒置、低平或雙向。
?。?span lang="EN-US">2）變異型心絞痛
·S-T段抬高，常伴T波高聳。
?。ㄖ辉诎l(fā)作時(shí)出現(xiàn)，與心梗鑒別）
2.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足
?。?span lang="EN-US">1）S-T段壓低 （aVR導(dǎo)聯(lián)除外）。
（2）T波低平、雙向或倒置。
五、心律失常
?。ㄒ唬┻^(guò)早搏動(dòng)
1.室性過(guò)早搏動(dòng)（記憶關(guān)鍵：室性與QRS有關(guān)）
①提早出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無(wú)提早出現(xiàn)的異位P′波。
②QRS波群形態(tài)寬大畸形，QRS≥0.12s。
③T波方向與QRS波群主波方向相反。
④有完全性代償間歇。
室早
2.房性過(guò)早搏動(dòng)
記憶關(guān)鍵：房性與P波和PR間期有關(guān)，與QRS絕對(duì)無(wú)關(guān)
①提早出現(xiàn)的房性P′波，形態(tài)與竇性P波不同
②P′-R間期≥0.12s
③房性P波后有正常形態(tài)的QRS波群
④不完全代償間歇
房性早搏
3.交界性過(guò)早搏動(dòng)
記憶關(guān)鍵：交界性與QRS基本無(wú)關(guān)
①提早出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)基本正常。
②提早出現(xiàn)的QRS波群之前或之后可有逆行P′波，也可見(jiàn)不到逆行P′波。若逆行P′波在QRS波群之前，P′-R間期<0.12s；若逆行P′波在QRS波群之后，R—P′間期<0.20s。
③常有完全性代償間歇。
4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速
定義：一系列連續(xù)很快的房性或交界性早搏（連續(xù)3次以上）。
①頻率150～250次／分鐘，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則。
②QRS波群形態(tài)基本正常，其時(shí)間<0.10s。
③ST-T可無(wú)變化，或S-T段下移和T波倒置。
5.室性心動(dòng)過(guò)速
記憶關(guān)鍵：一定與QRS有關(guān)
①連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性早搏。
②頻率150～200次／分鐘，R-R大致相等，室律可略有不齊。
③QRS波群畸形、增寬，時(shí)間≥0.12s，T波方向與QRS主波方向相反。
（二）心房顫動(dòng)
記憶關(guān)鍵：一定與P波有關(guān)
1.P波消失，代之以一系列大小不等、間距不均、形態(tài)各異的心房顫動(dòng)波（f波），其頻率為350～600次／分鐘。
2.R-R間距絕對(duì)不勻齊。
3.QRS波群形態(tài)一般正常。
?。ㄈ┬氖覔鋭?dòng)
記憶關(guān)鍵：一定與QRS波有關(guān)
①Q(mào)RS-T波群消失。
②代之以連續(xù)、快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅的心室撲動(dòng)波（正弦波）。
③頻率為180～250次／分鐘。
?。ㄋ模┬氖翌潉?dòng)。
①Q(mào)RS-T波群完全消失
②代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的心室顫動(dòng)波。
③頻率為250～500次／分鐘。
?。ㄎ澹┓渴覀鲗?dǎo)阻滯
·記憶關(guān)鍵：
·一定與PR間期有關(guān)
·而PR間期正常值是0.12-0.20s。
1.I度房室傳導(dǎo)阻滯
?。?span lang="EN-US">1）竇性P波之后均伴隨有QRS波群。
（2）P-R間期固定的延長(zhǎng)：P-R間期≥0.21s。
Ⅰ度AVB
Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯
主要表現(xiàn)為部分P波后，QRS波脫漏。
?。?span lang="EN-US">1）Ⅱ度I型 又稱莫氏I型
①P波規(guī)律地出現(xiàn)；
②P-R間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)（而R-R間距則進(jìn)行性縮短），直至出現(xiàn)一次心室漏搏，其后P-R間期又恢復(fù)為最短，再逐漸延長(zhǎng)，直至又出現(xiàn)心室漏搏。這種周而復(fù)始的現(xiàn)象，稱為房室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象。
·房室傳導(dǎo)比例常為3:2、4:3、5:4等。
?。?span lang="EN-US">2）Ⅱ度Ⅱ型 又稱莫氏Ⅱ型
·P波有規(guī)律地出現(xiàn)。
·PR間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)）。
·QRS波群成比例地脫漏。
Ⅱ度Ⅱ型 AVB
Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯
?。?span lang="EN-US">1）P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，P-P與R-R間距各有其固定的規(guī)律性。
?。?span lang="EN-US">2）心房率>心室率。
?。?span lang="EN-US">3）QRS波群形態(tài)正?；?qū)挻蠡巍?span lang="EN-US">
III 度 AVB
心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值
1.分析與鑒別各種心律失常。
2.確診心肌梗死及急性冠狀動(dòng)脈供血不足。
3.協(xié)助診斷慢性冠脈供血不足、心肌炎、心肌病及心包炎。
4.判定有無(wú)心房、心室肥大，從而協(xié)助某些心臟病的病因?qū)W診斷。例如風(fēng)濕性、肺源性、高血壓性和先天性心臟病等。
5.觀察某些藥物對(duì)心肌的影響，包括治療心血管疾病的藥物（如洋地黃、抗心律失常藥物）及可能對(duì)心肌有損害的藥物。
6.對(duì)某些電解質(zhì)紊亂（如血鉀、血鈣的過(guò)高或過(guò)低），心電圖不僅有助于診斷，還對(duì)指導(dǎo)治療有重要參考價(jià)值。
練習(xí)題：
A.P波
B.QRS波群
C.S-T段
D.T波
E.Q-T間期
1.代表心室除極和復(fù)極總時(shí)間的是
『正確答案』E
2.代表心房除極波形的是
『正確答案』A
A.ST段下移
B.ST段明顯上抬，呈弓背向上的單向曲線
C.T波高聳
D.T波倒置
E.異常深而寬的Q波
3.心肌損傷的心電圖改變是：
『正確答案』B
4.心肌壞死的心電圖改變是：
『正確答案』E
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