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管委會(huì)各局（辦）、各辦事處、各有關(guān)單位：

《鄭東新區(qū)2012年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》已經(jīng)鄭東新區(qū)管委會(huì)研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 

二〇一一年十二月二十三日

鄭東新區(qū)2012年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療
實(shí)施方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，根據(jù)《鄭州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》（鄭衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕 33號(hào)）精神，結(jié)合鄭東新區(qū)實(shí)際，制定本方案。

一、實(shí)施原則

（一）堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主、兼顧門(mén)診救助的原則。新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于大病統(tǒng)籌補(bǔ)償，適當(dāng)兼顧門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

（二）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余原則。既要將合作醫(yī)療基金最大程度地用到參合人員身上，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?/p>

（三）堅(jiān)持簡(jiǎn)化程序，強(qiáng)化監(jiān)督、便民利民原則。在確保基金安全的前提下，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時(shí)兌現(xiàn)。

（四）堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源原則。適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（五）堅(jiān)持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性原則。統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的調(diào)整從2012年1月1日開(kāi)始執(zhí)行，并確保在一個(gè)運(yùn)行年度內(nèi)參合人員公平享受補(bǔ)償政策。

（六）堅(jiān)持方案相對(duì)統(tǒng)一原則。為逐步實(shí)現(xiàn)全省一卡通，省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行河南省統(tǒng)一的住院起付線和補(bǔ)償比例。

(七) 堅(jiān)持自愿參加，多方籌資原則。參合農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新農(nóng)合，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時(shí)足額繳納參合費(fèi)用。

二、組織管理

（一）新農(nóng)合制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合制度實(shí)行全區(qū)統(tǒng)籌，各級(jí)機(jī)構(gòu)要積極組織引導(dǎo)農(nóng)村居民自愿參加，使更多的農(nóng)民受益。

（二）鄭東新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱東區(qū)新農(nóng)合辦公室）具體負(fù)責(zé)制定全區(qū)的實(shí)施方案并組織實(shí)施，督促檢查新農(nóng)合制度實(shí)施情況，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問(wèn)題。

（三）各辦事處成立相應(yīng)的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合制度的宣傳、籌資及各項(xiàng)臨時(shí)性新農(nóng)合工作。

（四）管委會(huì)把新農(nóng)合工作納入目標(biāo)管理，每年對(duì)各級(jí)各有關(guān)部門(mén)進(jìn)行考核。

三、參合范圍、權(quán)利和義務(wù)

（一）參合人員的范圍

1. 凡居住在東區(qū)管轄范圍（北起連霍高速、南至隴海鐵路、西起中州大道、東至京珠高速）以內(nèi)，享受村民待遇的農(nóng)村村民（在城鎮(zhèn)有工作，非農(nóng)轉(zhuǎn)入的除外；計(jì)劃外生育的子女在接受處理后可予參保），以戶為單位自愿參合。中途退出者，所交資金不予退還。

2. 已參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村村民，不得重復(fù)參加新農(nóng)合。

3. 除按規(guī)定批準(zhǔn)設(shè)立的高等院校、科研院所中接受高等學(xué)歷教育的全日制本、專(zhuān)科學(xué)生和全日制研究生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，包括中小學(xué)生在內(nèi)的所有符合參合條件的農(nóng)村人口，均應(yīng)以家庭為單位在戶籍所在地參加新農(nóng)合。

（二）參合人員的權(quán)利

1．有權(quán)享受新農(nóng)合制度規(guī)定的各項(xiàng)補(bǔ)助；

2．有權(quán)享受新農(nóng)合提供的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有權(quán)自主選擇優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、安全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

3．有權(quán)監(jiān)督新農(nóng)合基金的使用和管理；

4．有權(quán)對(duì)新農(nóng)合的管理提出批評(píng)和建議。

（三）參合人員的義務(wù)

1．遵守和維護(hù)新農(nóng)合制度的各項(xiàng)規(guī)定；

2．按時(shí)、足額交納參合費(fèi)用；

3．積極配合管委會(huì)、辦事處、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位做好醫(yī)療保健工作；

4．以戶為單位參合，做到戶不漏人；

5. 妥善保管合作醫(yī)療卡，不得轉(zhuǎn)借、涂改，遺失者應(yīng)及時(shí)到發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)；

6．對(duì)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)或投訴。

四、資金籌集

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合資金每人每年344元，其中參合人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元；國(guó)家、省、市、管委會(huì)、辦事處分別對(duì)參加新農(nóng)合的人員每人每年資助108元、46元、20元、100元、20元。

     (二）籌資辦法。在鄭東新區(qū)管委會(huì)統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)下，由各辦事處組織，以村（居）委會(huì)為單位收取個(gè)人應(yīng)繳納的新農(nóng)合資金，籌集的資金應(yīng)及時(shí)、足額轉(zhuǎn)入鄭東新區(qū)新農(nóng)合基金專(zhuān)用賬戶。農(nóng)村獨(dú)生子女及雙女戶、五保戶、低保戶個(gè)人應(yīng)繳納的費(fèi)用由辦事處財(cái)政解決。

五、基金管理

（一）目標(biāo)管理。新農(nóng)合基金實(shí)施區(qū)辦區(qū)管、全區(qū)統(tǒng)籌的管理模式。新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶資金、一般診療費(fèi)支付資金)和風(fēng)險(xiǎn)基金，不再單獨(dú)設(shè)立其他基金。

1. 門(mén)診統(tǒng)籌基金比例不超過(guò)基金總額的30%。

2. 大病統(tǒng)籌基金分配比例不低于基金總額的70%；

3. 統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不超過(guò)本年度籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中本年度統(tǒng)籌基金結(jié)余不超過(guò)本年度籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。

4、東區(qū)新農(nóng)合辦公室根據(jù)需要可從門(mén)診統(tǒng)籌基金中調(diào)劑部分基金用于彌補(bǔ)住院統(tǒng)籌基金的不足。

（二）賬戶管理。東區(qū)新農(nóng)合辦公室在鄭州銀行建立新農(nóng)合基金專(zhuān)用賬戶，并會(huì)同管委會(huì)計(jì)劃財(cái)政局（以下簡(jiǎn)稱計(jì)財(cái)局）共同管理。東區(qū)新農(nóng)合辦公室應(yīng)分別設(shè)立新農(nóng)合基金的收入戶和支出戶，用于基金籌集和使用。東區(qū)新農(nóng)合辦公室和計(jì)財(cái)局，必須建立和完善基金管理制度，科學(xué)合理分配使用基金，防止基金的超支或過(guò)多節(jié)余，確保新農(nóng)合基金全部、公正、公開(kāi)、有效地用在農(nóng)民防病治病上。鄭州市新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心在鄭州銀行開(kāi)設(shè)新農(nóng)合基金（支出）賬戶，轉(zhuǎn)賬運(yùn)行，承擔(dān)新農(nóng)合補(bǔ)助支付（審核、支付）職能。東區(qū)新農(nóng)合基金使用要嚴(yán)格履行審批手續(xù)，收有憑，支有據(jù)，日清月結(jié)，并定期向東區(qū)新農(nóng)合辦公室匯報(bào)收支情況，采取多種公示形式，公布賬目，接受監(jiān)督。任何單位和個(gè)人都不得擠占、挪用新農(nóng)合基金。東區(qū)新農(nóng)合辦公室所需的人員和辦公經(jīng)費(fèi)足額列入管委會(huì)財(cái)政預(yù)算，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。

六、就診規(guī)定

（一）定點(diǎn)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍

1. 村級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為鄭東新區(qū)所屬辦事處的村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

2. 鄉(xiāng)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為祭城衛(wèi)生院和龍子湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

3. 區(qū)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為金水總醫(yī)院、管城中醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院鄭東分院、商都路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院、中都中西醫(yī)結(jié)合皮膚病醫(yī)院、省直三院鄭東新區(qū)醫(yī)院。

4. 省、市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照省、市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

（二）就診流程。參合人員持新農(nóng)合卡可直接在東區(qū)范圍內(nèi)的定點(diǎn)區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診。如需區(qū)外住院治療的，需到鄭東新區(qū)管委會(huì)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)東區(qū)新農(nóng)合辦公室備案后，可在區(qū)外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。急、危、重癥患者及120急診可持急診證明于住院3個(gè)工作日內(nèi)到東區(qū)新農(nóng)合辦公室補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。

七、補(bǔ)償規(guī)定

（一）門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償

1. 補(bǔ)償范圍。補(bǔ)償在區(qū)、鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)支付的醫(yī)療費(fèi)用。

2. 補(bǔ)償比例及封頂線。普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線，參合農(nóng)民單次門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。年度個(gè)人補(bǔ)償封頂線為100元，家庭成員共享，達(dá)到封頂線后，門(mén)診費(fèi)用病人自付。

3. 補(bǔ)償程序。門(mén)診補(bǔ)償實(shí)行當(dāng)即減免制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合農(nóng)民墊付應(yīng)該補(bǔ)償?shù)拈T(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，墊付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向鄭州市新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心提出申請(qǐng)補(bǔ)償手續(xù)，市中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的申請(qǐng)進(jìn)行復(fù)核和認(rèn)定，經(jīng)審核合格后，確定資金撥付金額，待匯總報(bào)送區(qū)合管辦審核，經(jīng)審核合格后，報(bào)送社會(huì)事業(yè)局審定，審定無(wú)誤后，由計(jì)財(cái)局從新農(nóng)合基金中撥付到新農(nóng)合支出戶，從新農(nóng)合支出戶撥付到鄭州市新農(nóng)合補(bǔ)償服務(wù)中心基金專(zhuān)戶，由鄭州市新農(nóng)合補(bǔ)償服務(wù)中心將補(bǔ)償費(fèi)用撥付到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4. 門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用統(tǒng)一制作的門(mén)診登記本、門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷?、門(mén)診統(tǒng)籌專(zhuān)用二聯(lián)處方和專(zhuān)用三聯(lián)收據(jù)。得到補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民在門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷砘驅(qū)Ｓ锰幏缴虾灻?，并留下住址和?lián)系電話。

5. 一般診療費(fèi)。將現(xiàn)有的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi),不含藥品費(fèi))以及藥事服務(wù)費(fèi)合并為一般診療費(fèi),不再單設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人次9元,納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付范圍，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌基金支付8元，參合人員個(gè)人負(fù)擔(dān)1元。村級(jí)衛(wèi)生所一般診療費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人次5元,納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付范圍，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)4.5元，參合人員個(gè)人負(fù)擔(dān)0.5元。

（二）住院補(bǔ)償

1. 起付線、補(bǔ)償比例和封頂線。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院納入補(bǔ)償范圍的住院費(fèi)用設(shè)置起付線，鄉(xiāng)級(jí)100元、區(qū)級(jí)400元、市級(jí)二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)院1200元、市級(jí)三級(jí)醫(yī)院1500元、省級(jí)二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)院2000元、省級(jí)三級(jí)醫(yī)院2500元、省外2500元。鄉(xiāng)級(jí)、區(qū)級(jí)、市級(jí)、省級(jí)、省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為90%、80%、60%、55%、55%、55%、55%。大病住院補(bǔ)償最高支付限額每人每年累計(jì)不超過(guò)15萬(wàn)元。

2. 補(bǔ)償程序。在新農(nóng)合定點(diǎn)直補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院時(shí)憑合作醫(yī)療卡、轉(zhuǎn)診單、身份證或戶口本、診斷證明、出院證、病歷復(fù)印件（病例首頁(yè)、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、出院小結(jié)）、住院匯總清單、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)、繳費(fèi)票據(jù)等到所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦處直接辦理補(bǔ)償手續(xù)、審核補(bǔ)償。

因意外傷害原因不明，或因即時(shí)結(jié)報(bào)系統(tǒng)出現(xiàn)故障，不能在醫(yī)院進(jìn)行直補(bǔ)的參合農(nóng)民，出院時(shí)憑合作醫(yī)療卡、轉(zhuǎn)診單、身份證或戶口本、診斷證明、出院證、病歷復(fù)印件（病例首頁(yè)、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、出院小結(jié)）、住院匯總清單、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)、繳費(fèi)票據(jù)等到鄭州市新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心審核批準(zhǔn)后，予以補(bǔ)償。

在外地出差打工的參合人員因病確需住院治療的，需在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在3個(gè)工作日內(nèi)與東區(qū)新農(nóng)合辦公室取得聯(lián)系進(jìn)行登記。出院后，憑合作醫(yī)療卡、身份證或戶口本、診斷證明、出院證、病歷復(fù)印件（病例首頁(yè)、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、出院小結(jié)）、住院匯總清單、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)、繳費(fèi)票據(jù)等到鄭州市新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心審核批準(zhǔn)后，予以補(bǔ)償。

3. 14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50%。

4. 參合人員在縣級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院中醫(yī)科住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)起付線以上部分，報(bào)銷(xiāo)比例提高10%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。

5. 對(duì)一個(gè)參合年度內(nèi)參合人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以后住院的，起付線降為相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%；參合人員按規(guī)定出院后15日內(nèi)因同一病種在同一醫(yī)院再次住院的視為同一次住院。對(duì)符合條件享受兩項(xiàng)及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級(jí)別的一項(xiàng)優(yōu)惠政策。

6. 對(duì)參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償。為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國(guó)家專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國(guó)家有關(guān)項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行限價(jià)內(nèi)（限價(jià)550元）定額補(bǔ)助250元，在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)償400元。

對(duì)計(jì)劃內(nèi)病理性產(chǎn)科住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)一扣除“降消”項(xiàng)目300元補(bǔ)償后，按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。

7. 提高重大疾病保障水平。對(duì)住院一次性花費(fèi)超過(guò)8萬(wàn)元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣除起付線后，按70%的比例給予補(bǔ)償；對(duì)住院一次性花費(fèi)超過(guò)12萬(wàn)元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣除起付線后，按80%的比例給予補(bǔ)償，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一部署，在開(kāi)展提高農(nóng)村兒童重大疾病保障水平的基礎(chǔ)上，將乳腺癌、宮頸癌等病種納入重大疾病保障范圍，明顯提高保障水平。

8. 參合人員在門(mén)（急）診檢查后24小時(shí)內(nèi)住院的，其門(mén)（急）診檢查和治療費(fèi)用可納入住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

9. 規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。

10. 實(shí)行省外住院保底補(bǔ)償。參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過(guò)低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的35%給予保底補(bǔ)償。

11. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制出院附帶藥量，病人可根據(jù)病情需要，原則上帶藥不得超出住院治療5日用藥量。

12. 籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的政策內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可享受參合母親同等補(bǔ)償待遇，與參合母親合計(jì)計(jì)算一個(gè)封頂線。

13. 對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)其實(shí)際住院費(fèi)用。

14. 外傷調(diào)查工作由鄭州市新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心具體負(fù)責(zé)。調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查結(jié)果，出具書(shū)面報(bào)告和補(bǔ)償意見(jiàn)。參合人員因意外傷害住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，能夠提供有效證據(jù)證明無(wú)他方責(zé)任的，納入相關(guān)補(bǔ)償范圍（不含不予支付的項(xiàng)目），并比照疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。事實(shí)上無(wú)他方責(zé)任，但不能提供有效證據(jù)的，降低10%的比例進(jìn)行補(bǔ)償。對(duì)于不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，調(diào)查結(jié)論認(rèn)定應(yīng)給予拒付的，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向參合農(nóng)民說(shuō)明調(diào)查結(jié)論和相關(guān)政策。

（三）門(mén)診慢性病補(bǔ)償及特殊病種大額門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

推行門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。將III期及以上高血壓病、有并發(fā)癥的糖尿病、肝硬化失代償期、白血病、結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）不需住院但需長(zhǎng)期門(mén)診治療者，由參合農(nóng)民提出申請(qǐng)，經(jīng)指定醫(yī)院鑒定通過(guò)，區(qū)新農(nóng)合辦公室審批后實(shí)行補(bǔ)助，補(bǔ)助金額為每人每年最高1000元，用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病種門(mén)診檢查治療。

將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等特殊病種，納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。特殊病門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，惡性腫瘤等特殊病種的大額門(mén)診治療費(fèi)用，按70％的比例補(bǔ)償。參合人員持合作醫(yī)療卡、身份證或戶口本、診斷證明、處方、檢查單、繳費(fèi)票據(jù)等到鄭州市新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心審核批準(zhǔn)后，予以補(bǔ)償，半年一次。

（四）補(bǔ)償時(shí)限。參合人員在當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在兩個(gè)月內(nèi)報(bào)銷(xiāo)。逾期不報(bào)視為自動(dòng)放棄。

（五）補(bǔ)償范圍。新農(nóng)合基金用于支付《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)基本藥物目錄》內(nèi)的藥品費(fèi)用、《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》內(nèi)的診療費(fèi)用。對(duì)使用目錄外的藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)，以及違反基本藥物政策規(guī)定、藥品不按規(guī)定比例加成、超過(guò)統(tǒng)一限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等而造成的不合理費(fèi)用，新農(nóng)合基金均不予支付。

（六）不予補(bǔ)償范圍（詳見(jiàn)附件1）。

八、醫(yī)療服務(wù)管理

加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理，積極推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體制改革，不斷提高衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，實(shí)施新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證制，使農(nóng)民得到較好的醫(yī)療服務(wù)。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合理提供，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合各項(xiàng)規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)診療規(guī)范、管理制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)基本藥物目錄和診療范圍目錄，合理檢查、治療、用藥，合理轉(zhuǎn)診，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保證服務(wù)質(zhì)量，以滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求。

（二）鄭州市新農(nóng)合補(bǔ)助服務(wù)中心必須保證新農(nóng)合資金補(bǔ)助支付服務(wù)的合理性，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。對(duì)不服從管理、有違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)上報(bào)鄭東新區(qū)新農(nóng)合管理辦公室。

（三）東區(qū)新農(nóng)合辦公室要擇優(yōu)選擇新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，堅(jiān)持對(duì)基金的監(jiān)管職能不變，基金的管理制度不變。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄭州市新農(nóng)合補(bǔ)償服務(wù)中心的監(jiān)管。對(duì)不服從管理、有違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象、參合群眾反應(yīng)強(qiáng)烈的，視其情節(jié)輕重進(jìn)行通報(bào)、限期整改，直至取消其新農(nóng)合定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格。

九、運(yùn)行監(jiān)督

（一）定期匯報(bào)，接受監(jiān)督。東區(qū)新農(nóng)合辦公室要經(jīng)常深入基層，檢查督導(dǎo)合作醫(yī)療實(shí)施情況，主動(dòng)接受社會(huì)各界監(jiān)督。

（二）民主評(píng)議，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。東區(qū)新農(nóng)合辦公室按要求每半年對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作情況進(jìn)行評(píng)議，對(duì)在新農(nóng)合工作中取得顯著成績(jī)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員，給予表彰；對(duì)違反新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，自行擴(kuò)大新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)范圍，造成基金流失的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以通報(bào)批評(píng)，并限期整改，拒不整改或整改不到位者，可建議取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合補(bǔ)償服務(wù)中心及其工作人員徇私舞弊，或采取非法手段套取新農(nóng)合基金者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除不予結(jié)算費(fèi)用和追回基金外，要對(duì)單位負(fù)責(zé)人及有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；情節(jié)較為嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其法律責(zé)任。參合人員弄虛作假、向他人轉(zhuǎn)借合作醫(yī)療卡、涂改處方和單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)助基金的，除追回基金外，要對(duì)其給予通報(bào)批評(píng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究其法律責(zé)任。新農(nóng)合工作人員因失職造成基金流失的，除補(bǔ)繳基金外，要視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處分，直至追究法律責(zé)任。

（三）財(cái)務(wù)公開(kāi)，辦事透明。東區(qū)新農(nóng)合辦公室對(duì)合作醫(yī)療就診補(bǔ)助辦法進(jìn)行長(zhǎng)期公示；對(duì)鄭東新區(qū)合作醫(yī)療基金的收支、使用及補(bǔ)助達(dá)到封頂線的參合農(nóng)民的補(bǔ)助情況定期在全區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行公示。鄭東新區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)合作醫(yī)療就診補(bǔ)助辦法和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行長(zhǎng)期公示；對(duì)本院住院補(bǔ)助情況每月進(jìn)行公示。鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)合作醫(yī)療就診補(bǔ)助辦法和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行長(zhǎng)期公示；對(duì)本轄區(qū)參合農(nóng)民大額補(bǔ)助情況每月進(jìn)行公示。村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本村大額補(bǔ)助及門(mén)診補(bǔ)助情況，每月進(jìn)行公示。

（四）定期審計(jì)，堵塞漏洞。新農(nóng)合基金實(shí)行定期審計(jì)制度。審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)新農(nóng)合基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)，確保基金安全使用。

十、實(shí)施措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳。在鄭東新區(qū)管委會(huì)的統(tǒng)一組織和領(lǐng)導(dǎo)下，各辦事處要認(rèn)真履行職責(zé)，及時(shí)安排部署本轄區(qū)新農(nóng)合工作，要充分利用廣播、宣傳車(chē)、張貼標(biāo)語(yǔ)、文藝宣傳隊(duì)等形式，大力宣傳新農(nóng)合的重大意義、具體做法和給農(nóng)民帶來(lái)的好處，引導(dǎo)農(nóng)民不斷增強(qiáng)自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，使廣大群眾真正了解新農(nóng)合的優(yōu)越性和重要性，提高群眾自覺(jué)參與的積極性。

（二）精心組織，狠抓落實(shí)。為加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，保證新農(nóng)合制度在鄭東新區(qū)健康持續(xù)發(fā)展，東區(qū)新農(nóng)合辦公室要負(fù)責(zé)全區(qū)新農(nóng)合的組織、協(xié)調(diào)、管理、監(jiān)督、考核等工作。辦事處要把建立新農(nóng)合制度作為一項(xiàng)重要工作，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，在尊重農(nóng)民意愿，廣泛宣傳的基礎(chǔ)上，正確引導(dǎo)，最大限度地調(diào)動(dòng)群眾的積極性，認(rèn)真做好籌資工作，提高參合率，確保按時(shí)啟動(dòng)審核報(bào)銷(xiāo)程序。

（三）明確職責(zé)，加強(qiáng)合作。管委會(huì)各有關(guān)部門(mén)要明確職責(zé)，密切協(xié)作。辦事處及村（居）委會(huì)要切實(shí)搞好宣傳發(fā)動(dòng)和籌資工作，做好各轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民表格的登記、上報(bào)及合作醫(yī)療卡等工作。東區(qū)新農(nóng)合辦公室要做好指導(dǎo)、督促檢查、人員培訓(xùn)、資金管理等工作。社會(huì)事業(yè)局要做好啟動(dòng)工作的協(xié)調(diào)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理工作。計(jì)財(cái)局負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的管理和監(jiān)督工作，研究制定加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理和監(jiān)督的具體辦法，落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和辦公經(jīng)費(fèi)。監(jiān)察審計(jì)局要認(rèn)真做好新農(nóng)合資金使用情況的審計(jì)工作。宣傳部門(mén)做好新農(nóng)合的宣傳工作，支持新農(nóng)合制度的發(fā)展。

（四）本方案于2012年1月1 日正式實(shí)施，以前下發(fā)的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案同時(shí)作廢。

根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策的調(diào)整及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和東區(qū)新農(nóng)合制度的運(yùn)行情況等綜合因素，鄭東新區(qū)新農(nóng)合管理委員會(huì)可對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助范圍及比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，報(bào)東區(qū)管委會(huì)研究同意后實(shí)行。

附件：鄭東新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償部分的范圍

 二〇一一年十二月二十三日

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 附件

鄭東新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償

部分的范圍

一、服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)

（一）掛號(hào)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)、疾病證明費(fèi)、診斷建議書(shū)費(fèi)等。

（二）自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理費(fèi)、上門(mén)服務(wù)費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先費(fèi)、優(yōu)質(zhì)病房住院費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)以及檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等。

二、非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)

（一）各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形等項(xiàng)目的手術(shù)、治療處置費(fèi)用，如單眼皮改雙眼皮、驗(yàn)光配鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復(fù)、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、按摩等。

（二）各種減肥、增肥、增高、健美、戒煙等項(xiàng)目費(fèi)用。

（三）各種醫(yī)療咨詢（如心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢），醫(yī)療鑒定（如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定），暗示療法與誘導(dǎo)療法（不含精神病、癔?。┑软?xiàng)目費(fèi)用。

三、診療設(shè)備及醫(yī)用材料項(xiàng)目類(lèi)

（一）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。

（二）眼鏡、義眼、義齒、假肢、助聽(tīng)器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工肛袋等器具。

（三）各種自用的檢查檢測(cè)儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。

（四）省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

四、治療項(xiàng)目類(lèi)

（一）各類(lèi)器官或組織移植的人類(lèi)器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。

（二）前列腺微波（射頻）治療，氦氖激光血管內(nèi)照射（血療），麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床、鎮(zhèn)痛泵），內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項(xiàng)目。

（三）鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項(xiàng)目。

（四）氣功療法、音樂(lè)療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營(yíng)養(yǎng)療法等輔助性治療項(xiàng)目。

（五）各種不育（孕）癥（包括試管嬰兒、人工授精），性功能障礙的診療項(xiàng)目；

（六）各地科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

（七）非疾病所產(chǎn)生的新生兒的一切費(fèi)用。

五、其他

（一）應(yīng)由政府保障的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目如計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育和參合農(nóng)民的健康體檢費(fèi)用。

（二）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店發(fā)生的醫(yī)療、器械、藥品費(fèi)用。

（三）門(mén)診、留觀家庭病床的一切費(fèi)用。

（四）所有非自然疾病的外傷、因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、吸毒戒毒、違法犯罪、性傳播疾病、職業(yè)病和工傷事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）國(guó)內(nèi)華僑、港澳病房、療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院住院治療的一切費(fèi)用。

（六）因婚外不良行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。

（七）出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（八））參合人員參合前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（九）不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費(fèi)用。

（十）參合人員住院治療無(wú)住院費(fèi)用清單的醫(yī)療費(fèi)用（單病種付費(fèi)除外）。

（十一）參合人員不能提供就診原始收費(fèi)票據(jù)的醫(yī)療費(fèi)用。

（十二）參合人員因探親、訪友、務(wù)工在鄭州市外患病住院時(shí)，入院2—5日內(nèi)未報(bào)告者（節(jié)假日除外）。

（十三）因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病的救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（十四）醫(yī)療收費(fèi)中項(xiàng)目不明的其他費(fèi)用。

（十五）未納入物價(jià)政策管理的診療項(xiàng)目。

（十六）與計(jì)劃生育有關(guān)的計(jì)劃內(nèi)引產(chǎn)（計(jì)生部門(mén)免費(fèi)項(xiàng)目）和計(jì)劃外懷孕、流產(chǎn)、墮胎、上環(huán)、取環(huán)、凈宮以及避孕藥品用具等所發(fā)生的一切費(fèi)用。

（十七）發(fā)生交通事故所產(chǎn)生的費(fèi)用（無(wú)論是經(jīng)交通部門(mén)處理，協(xié)商解決還是肇事者逃逸）。

（十八）動(dòng)物咬傷、抓傷及其他意外傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（十九）凡涉及有責(zé)任方的各種事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（二十）其余按照國(guó)家、省、市、區(qū)有關(guān)規(guī)定的新農(nóng)合不予補(bǔ)助的范圍執(zhí)行。