聊透醫(yī)保，我們就要知道醫(yī)保里面一些常用的名詞，這樣才能理解醫(yī)保的報(bào)銷規(guī)則。
首先，我們要知道醫(yī)保有哪些種類。
概念一：醫(yī)保的兩大類
醫(yī)保主要分為兩大類，職工醫(yī)保 和 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
職工醫(yī)保
這是給有工作單位的人參加的，每個(gè)月交的“五險(xiǎn)一金”中就是我們所說(shuō)的職工社保，每個(gè)月會(huì)自動(dòng)從你的工資卡扣錢，是由國(guó)家強(qiáng)制用人單位繳納，公司幫你交一部分錢，你再自己出點(diǎn)錢就可以了。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
這是是沒有工作單位的人交的社保，它只有醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)兩個(gè)部分。有的人叫它新農(nóng)合，有的人叫它城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其實(shí)說(shuō)的都是一個(gè)東西，因?yàn)樾罗r(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在14年合并了，改名叫城居保了。
新生嬰兒，在出生后即可申請(qǐng)辦理社?？?，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受醫(yī)療報(bào)銷。大家留意，一年繳納一次，個(gè)人支付100~200多塊錢，政府會(huì)給你額外補(bǔ)貼。這里特別指出
概念二：醫(yī)保的報(bào)銷
你用你自己醫(yī)?？ɡ锏哪莻€(gè)錢結(jié)算費(fèi)用，準(zhǔn)確的說(shuō)，那不叫報(bào)銷，那叫自付。
比如你的醫(yī)保卡門診用來(lái)刷卡付費(fèi)、藥店買藥，這叫自付。
當(dāng)你住院時(shí)出示醫(yī)?？ǎ缓笞≡嘿M(fèi)用自動(dòng)劃走（除去自付的部分，報(bào)銷80%），醫(yī)保會(huì)直接結(jié)算給醫(yī)院，不是說(shuō)你一看病醫(yī)保就會(huì)給你報(bào)銷，因?yàn)獒t(yī)保的報(bào)銷有限制。
它是有起付線、報(bào)銷限額和報(bào)銷范圍的。
起付線的意思是，你今年看病沒花到規(guī)定的錢數(shù)，對(duì)不起，報(bào)不了；
報(bào)銷限額的意思是，一個(gè)人一年最多給報(bào)這么多，超過(guò)的部分，不能報(bào)；
報(bào)銷范圍是指，只有醫(yī)保規(guī)定的藥品和治療項(xiàng)目，才可以報(bào)銷。
概念三：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店（兩定點(diǎn)）
很多城市，只有去定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷。
就是說(shuō)指社保部門公布所管轄區(qū)域內(nèi)的具有社保醫(yī)療資格的醫(yī)院名單，定點(diǎn)藥店是可以一次類推出來(lái)的。啥是定點(diǎn)醫(yī)院？
有些朋友還不知道怎么查有哪些定點(diǎn)醫(yī)院和藥店在規(guī)定范圍內(nèi)，其實(shí)很簡(jiǎn)單！
支付寶首頁(yè)搜索“城市服務(wù)”→ 醫(yī)保 → 醫(yī)保電子憑證，同意并激活你的電子醫(yī)?？?，在電子醫(yī)保卡下方即可看到“支持的醫(yī)院和藥店”，即定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。
因?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)療資源比較緊張，為了緩解大醫(yī)院的壓力，就想了一個(gè)辦法：等級(jí)越高的醫(yī)院報(bào)銷比例越低，越基層的醫(yī)院報(bào)銷比例越高。
要注意，除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
概念四：醫(yī)療保險(xiǎn)的3個(gè)目錄
常聽新聞里說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)的兩定三目錄，我們?cè)賮?lái)搞懂一下啥是三目錄！
醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，只有符合“兩定點(diǎn)三目錄”的醫(yī)療花費(fèi)才能得到報(bào)銷。
兩定我們已經(jīng)解釋了，下面重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)三目錄。
三目錄：指藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。
①基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄
進(jìn)了醫(yī)保目錄的藥品，可以進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。
能進(jìn)醫(yī)保目錄的藥品都是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品，每年醫(yī)保局都會(huì)進(jìn)行更新；
至于那些補(bǔ)品、果味制劑、口服泡騰劑、血液制品、蛋白類制品，這些都是沒進(jìn)醫(yī)保目錄的，國(guó)家醫(yī)保目錄并不會(huì)進(jìn)行報(bào)銷；
而且《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的西藥和中成藥在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，并分“甲類目錄”和“乙類目錄”。
“甲類目錄”的藥品：
臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。
“乙類目錄”的藥品：
可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
個(gè)人自付的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，報(bào)省、自治區(qū)、直轄市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案。
②醫(yī)保的診療項(xiàng)目
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。
它的基本特征是：
臨床治療所必需，安全有效、費(fèi)用適宜；
由物價(jià)部門制定了相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：
第一，診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)。
包括應(yīng)用射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置、血管造影線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查與治療項(xiàng)目；體外震波碎石與高壓氧治療；起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)轉(zhuǎn)換的人工器官、體內(nèi)置放材料；各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
第二，治療類項(xiàng)目。
它包括血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。
各省醫(yī)保管理部門規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。
③基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)保不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。
各省制定醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，各統(tǒng)籌區(qū)制定支付標(biāo)準(zhǔn)。
不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,
1. 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；
2. 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；
3. 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；
4. 膳食費(fèi)；
5. 文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
上面說(shuō)的就是醫(yī)保的三個(gè)目錄了。
去年8月底，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了2019醫(yī)保目錄，預(yù)計(jì)2020年1月1日起正式實(shí)施。
雖然新增一些更有效、管用的藥品，74種藥物由乙類藥調(diào)為甲類，但能報(bào)銷的藥物占藥品名單的比例依然不高，98%的藥品還是不能報(bào)銷。
下面咱們來(lái)說(shuō)說(shuō)醫(yī)保能報(bào)銷什么？不能報(bào)銷什么。
這一部分我會(huì)教大家如何計(jì)算生病住院，醫(yī)保報(bào)銷錢具體怎么報(bào)銷的。
直接舉個(gè)例子，簡(jiǎn)單解釋就明白了：
北京市職工李某因病在二級(jí)醫(yī)院住院12天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用48000元
該市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付線（二級(jí)醫(yī)院）為1300元，封頂線為10,0000元，具體的支付比例如圖所示。
另外假設(shè)他住院治療的所有藥品和醫(yī)療服務(wù)都在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)（“兩定點(diǎn)、三目錄”內(nèi)）。
那么他經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人應(yīng)該支付多少錢呢？
分析與解答：
查閱上述表格里支付比例，計(jì)算如下：二級(jí)醫(yī)院
1、起付線以下個(gè)人自付部分：1300元
2、起付線至30000元中的報(bào)銷部分：（30000-1500）*87%=24795元
3、3萬(wàn)-4萬(wàn)部分可報(bào)銷額度：（40000-30000）*92%=9200元；
所以李某可報(bào)銷額度是：24795+9200=33995元
也就是本來(lái)48000元的醫(yī)療費(fèi)，他只用自己負(fù)擔(dān)：48000-33995=14005元
假如他沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，那么需要支付48000元的治療費(fèi)用；
當(dāng)然了我們今天的主題是計(jì)算二次報(bào)銷的，上面是沒用用上二次報(bào)銷的情況，要是真的進(jìn)行二次報(bào)銷的情況又是什么樣的呢？
再來(lái)舉個(gè)不怎么常見但有用的例子。
北京市職工李某的領(lǐng)居王某，因大病在某二級(jí)醫(yī)院住院幾個(gè)月，花掉了20萬(wàn)的醫(yī)藥費(fèi)，其中自費(fèi)藥花了3萬(wàn)，乙類藥和部分診療自付部分為2萬(wàn)；
我們來(lái)計(jì)算一下他怎么報(bào)銷的，以及是怎么進(jìn)行二次報(bào)銷的。
報(bào)銷金額=【 治療總費(fèi)用- 自費(fèi)部分 - 自付部分（起付線：自付一B + 乙類藥等：自付二）】? 報(bào)銷比例 - 本年度超支付上限金額（自付一C）
代入公式：
報(bào)銷金額=20萬(wàn)-3萬(wàn)-（1300+2萬(wàn)）=138700元
這些錢是可以進(jìn)行報(bào)銷。
下面開始第一次報(bào)銷。
1、起付線至30000元中的報(bào)銷部分：（30000-1500）*87%=24795元
2、3萬(wàn)-4萬(wàn)的報(bào)銷部分：（40000-30000）*92%=9200元；
3、4萬(wàn)-10萬(wàn)的報(bào)銷部分：（100000-40000）*97%=58200元；
以上是進(jìn)行第一次報(bào)銷的錢，加在一起就可以算出來(lái)第一次報(bào)銷的錢：24795+9200+58200=92195元；
因?yàn)榉忭斁€是10萬(wàn)，所以可以報(bào)銷92195元；
那他自己只用支付元。10,7805
那第二次報(bào)銷是怎么弄的呢？
大家肯定在我的表格里已經(jīng)看到了。
我來(lái)說(shuō)一下報(bào)銷規(guī)則。
計(jì)算規(guī)則：二次報(bào)銷總額=【 第一次報(bào)銷中自己承擔(dān)的金額 - 自費(fèi)金額（醫(yī)保目錄外的）- 起付線（北京為上年度人均可支配收入）】（記為X）* 報(bào)銷比例 - 本年度超支付線金額 （如果有封頂線，封頂線之外的不報(bào)）
代入公式：
①10,7805-30000-39525=38280元
②5萬(wàn)元以內(nèi)，二次報(bào)銷60%，即38280*60%=2,2968元
也就是說(shuō)王某第一次可以報(bào)銷9,2195元，第二次可以報(bào)銷2,2968元，一共可以報(bào)銷11,5163元。
不知道大家看明白了這個(gè)計(jì)算過(guò)程，其實(shí)在現(xiàn)實(shí)生活種根本不需要計(jì)算，結(jié)費(fèi)的時(shí)候系統(tǒng)自動(dòng)會(huì)算出來(lái)，大部分人可能看不懂，今天大白也只是按照規(guī)則給大家梳理了一下，希望能對(duì)大家能有幫助。
其實(shí)你從我上面的計(jì)算過(guò)程你可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保非常重要，是國(guó)家給每個(gè)人在生病時(shí)，至少有保底的尊嚴(yán)和保障，而且買醫(yī)保對(duì)健康狀況無(wú)要求，也就是說(shuō)可以“帶病投?！保灰膊淮嬖诼殬I(yè)年齡限制，無(wú)論是高危職業(yè)或者年紀(jì)大，都可以投保。
如果你買不到商業(yè)保險(xiǎn)，社保會(huì)是你最基礎(chǔ)的保障；
但是如果是非常嚴(yán)重的疾病，醫(yī)保可能不能為你解決那么多。
因?yàn)檫€有相當(dāng)多的藥不在報(bào)銷范圍內(nèi)，我這次的計(jì)算也是在比較理想化的狀態(tài)進(jìn)行的計(jì)算，要是實(shí)際情況中能不能報(bào)銷這么多還是要看你的藥物是不是自費(fèi)藥，以及你去的醫(yī)院級(jí)別也是會(huì)影響你的報(bào)銷的。
所以給自己適當(dāng)補(bǔ)充上健康險(xiǎn)是非常有必要的，比如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，只要幾百塊錢就可以買到幾百萬(wàn)的保額，我有客戶上次理賠醫(yī)療險(xiǎn)，住院花了10萬(wàn)，報(bào)銷了8萬(wàn)，起到的保障作用還是比較明顯的。
如果你想了解百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，可以找大白了解！
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