de Winter綜合征心電圖改變于2008年由de Winter醫(yī)生在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）上首次提出。作為一種新近提出的冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）急性閉塞的心電圖表現(xiàn)，其心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高，而呈上斜型壓低，不易引起醫(yī)護(hù)人員重視。它與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）關(guān)系如何，可以互相轉(zhuǎn)變嗎？下面一則病例帶來答案。
作者：徐萌萌 楊建
單位：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)
病例概況及診療過程
患者，男性，56歲，因“上腹痛14小時(shí)，加重1小時(shí)”入院?；颊?4小時(shí)前（2019-06-21-20:00左右）無明顯誘因突發(fā)上腹痛，疼痛劇烈，難以耐受，持續(xù)時(shí)間短暫，約1分鐘緩解，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無咳嗽、咳痰及咯血，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹瀉、黑便，無暈厥，未診治。1小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)上腹痛較前加重，伴大汗，腹痛持續(xù)不緩解，在外未做特殊治療，自行來急診就診。
2019-06-22-06:57心電圖檢查示竇性心律，I、AVL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1~0.3 mV，V2~V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段對應(yīng)性壓低（圖1）。首次心電圖檢查16分鐘后復(fù)查心電圖示竇性心律，I、AVL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段在J點(diǎn)后上斜型壓低0.1~0.8 mV，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV，呈典型的de Winter樣改變（圖2）。
圖1. 患者上腹痛加重1小時(shí)心電圖示竇性心律，I、AVL、V1 ~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段對應(yīng)性壓低。
圖2. 首次心電圖檢查后16分鐘，心電圖示竇性心律，I、AVL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段在J點(diǎn)后上斜型壓低0.1~0.8 mV，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV，呈典型的de Winter樣改變。
既往有“胃炎”病史，否認(rèn)有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。
入院查體：體溫36.0℃，脈搏88次/分，血壓115/87 mmHg。入院后急查心梗三項(xiàng)、D-二聚體、電解質(zhì)、腎功能、凝血四項(xiàng)，血常規(guī)正常。初步診斷為急性心肌梗死（AMI）。
患者于2019-06-22-07:00嚼服阿司匹林腸溶片300 mg及替格瑞洛片180 mg，并建立靜脈通道，吸氧、心電監(jiān)護(hù)。于07:25入導(dǎo)管室，冠脈造影示左主干未見明顯狹窄及夾層病變， LAD自近段完全閉塞，斷端整齊，可見血栓影，LAD前向血流TIMI 0級（圖3a）?；匦В↙CX）細(xì)小，鈍緣支近段可見50%局限性狹窄，LCX前向血流TIMI 3級。右冠狀動(dòng)脈（RCA）粗大，中段可見50%~70%彌漫性狹窄，RCA前向血流TIMI 3級。右優(yōu)勢型。于LAD置入支架1枚，復(fù)查冠脈造影LAD前向血流TIMI 3級（圖3b）。08:35結(jié)束介入治療。
圖3a. 左主干未見明顯狹窄及夾層病變，LAD自近段完全閉塞，斷端整齊；圖3b. 于LAD置入支架一枚，復(fù)查造影顯示LAD前向血流TIMI 3級。
2019-06-23化驗(yàn)檢查示：葡萄糖6.21 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶53 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶240 U/L，肌酸激酶同工酶163 U/L，總膽固醇5.36 mmol/L，甘油三脂2.94 mmol/L，極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）1.47 mmol/L，甲狀腺功能三項(xiàng)正常。
2019-06-26化驗(yàn)檢查示：肌酸激酶同工酶27 U/L，高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）15.377 ng/ml（參考值0~0.028），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶71 U/L，N末端-腦鈉肽前體（NT-proBNP）831 pg/ml。
2019-06-29超聲心動(dòng)圖檢查示：三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%，各房室腔內(nèi)徑測值在正常范圍，房室間隔連續(xù)完整，室壁各節(jié)段厚度正常，運(yùn)動(dòng)尚協(xié)調(diào)，收縮幅度可。
患者心電圖演變?nèi)缦隆?/strong>
2019-06-22-06:57心電圖檢查示竇性心律，I、AVL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1~0.3 mV，V2~V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段對應(yīng)性壓低（圖1）。
2019-06-22-07:13心電圖示竇性心律，I、AVL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段在J點(diǎn)后上斜型壓低0.1~0.8 mV，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV，呈典型的de Winter樣改變（圖2）。
2019-06-22-09:07心電圖示竇性心律，V1~V4導(dǎo)聯(lián)形成病理性Q波，ST段抬高，I、AVL、V3~V6導(dǎo)聯(lián)T波雙向、倒置（圖4）。
圖4. 首次心電圖檢查2小時(shí)10分鐘后，心電圖示竇性心律，V1 ~V4 導(dǎo)聯(lián)形成病理性Q波，ST段抬高，I、AVL、V3 ~V6導(dǎo)聯(lián)T波雙向、倒置。
2019-07-02-16:35心肌梗死梗后第10天，心電圖示竇性心律，V1~V3導(dǎo)聯(lián)形成病理性Q波，V4導(dǎo)聯(lián)QRS波碎裂，I、AVL.、V2~V6導(dǎo)聯(lián)形成冠狀T波（圖5）。
圖5. 心肌梗死后第10天，心電圖示竇性心律，V1~V3導(dǎo)聯(lián)形成病理性Q波，V4導(dǎo)聯(lián)QRS波碎裂，I、AVL、V2~V6導(dǎo)聯(lián)形成冠狀T波。
此例患者的首次心電圖示典型廣泛前壁STEMI 的表現(xiàn)，首次心電圖檢查16分鐘后轉(zhuǎn)為典型de Winter綜合征心電圖改變，冠脈造影示LAD自近段完全閉塞。于LAD置入支架后，距首次心電圖檢查2小時(shí)10分鐘后，心電圖V1~V4導(dǎo)聯(lián)仍示ST段抬高。AMI 后第10天，心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波及冠狀T波形成，心電圖的演變過程為典型STEMI 的演變過程。
討論分析
2008年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）首次提出de Winter綜合征心電圖改變的特征：（1）胸前導(dǎo)聯(lián)T波高尖對稱；（2）V1~V6導(dǎo)聯(lián)的ST段在J點(diǎn)后上斜型壓低1~3 mm；（3）QRS波群通常不增寬或輕微增寬；（4）可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；（5）大多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1~2 mm。這些改變被認(rèn)為是LAD急性閉塞的心電圖表現(xiàn)，可持續(xù)30~50分鐘無演變。
之前認(rèn)為，de Winter樣改變提示LAD急性閉塞。目前已有報(bào)道，左主干閉塞、RCA閉塞、LCX支閉塞心電圖均會(huì)表現(xiàn)de Winter樣改變。亦有報(bào)道認(rèn)為，罪犯血管在高位對角支的閉塞也會(huì)出現(xiàn)de Winter樣改變。
劉元生教授在2017年曾報(bào)道過與本病例相似的一則病例。一位30歲男性的急診心電圖示I、AVL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)性ST段壓低，19分鐘后演變?yōu)閂1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段在J點(diǎn)后上斜型壓低0.1~0.3 mV，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段較前抬高，符合典型的de Winter樣改變。林宗憲等在2018年報(bào)道了一例心電圖由STEMI演變?yōu)閐e Winter綜合征的病例，首次心電圖示V2~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~0.5 mV，7分鐘后演變?yōu)橄卤诩癡2~V6導(dǎo)聯(lián)ST段在J點(diǎn)后上斜型壓低0.2~0.7 mV，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1 mV，其冠脈造影結(jié)果示LAD近中段最重處狹窄90%。王浩等報(bào)道了一例心電圖由de Winter樣改變回歸正常的病例，認(rèn)為是LAD不穩(wěn)定的血栓自溶造成心電圖暫時(shí)回歸正常。
關(guān)于de Winter綜合征心電圖改變的電生理學(xué)機(jī)制仍不明確。曾認(rèn)為它的一種可能機(jī)制是浦肯野纖維的解剖變異導(dǎo)致心內(nèi)膜傳導(dǎo)延遲所致，但這種機(jī)制無法解釋de Winter綜合征的動(dòng)態(tài)改變。Wang A認(rèn)為，三層心肌細(xì)胞對缺血缺氧的耐受性不同，de Winter綜合征心電圖的表現(xiàn)介于ST段抬高與壓低的中間階段，可能是中層M心肌細(xì)胞缺血導(dǎo)致。趙運(yùn)濤的研究認(rèn)為，STEMI 轉(zhuǎn)為de Winer綜合征，原因可能是LAD內(nèi)血栓不穩(wěn)定，血栓自溶導(dǎo)致。
本病例的心電圖由STEMI 轉(zhuǎn)變?yōu)閐e Winter綜合征時(shí)，考慮為血栓短暫自溶，冠脈暫時(shí)再通導(dǎo)致。冠脈造影示LAD完全閉塞，考慮為冠脈短暫再通后再次急性閉塞，冠脈支架置入術(shù)后心電圖再次表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示de Winter綜合征又轉(zhuǎn)變?yōu)镾TEMI，說明STEMI 心電圖改變可與de Winter綜合征心電圖改變在同一患者的發(fā)病過程中相互轉(zhuǎn)換?？紤]這種改變是因冠脈在急性完全閉塞與自發(fā)再通之間轉(zhuǎn)換導(dǎo)致，提示冠脈內(nèi)血栓極不穩(wěn)定。
STEMI 演變?yōu)閐e Winter綜合征考慮為冠脈內(nèi)血栓不穩(wěn)定，血栓自溶導(dǎo)致；由de Winter綜合征演變?yōu)镾TEMI 提示AMI 進(jìn)展，由冠脈次全閉塞進(jìn)展到完全閉塞所致，這種改變可能是STEMI 到de Winter（血栓自溶，冠脈再通），再由de Winter進(jìn)展到STEMI（血栓加重，冠脈再次急性閉塞）的一個(gè)階段。
由de Winter綜合征轉(zhuǎn)變?yōu)镾TEMI 臨床較多見，是AMI 進(jìn)展的表現(xiàn)。由STEMI 轉(zhuǎn)變?yōu)閐e Winter綜合征目前報(bào)道較少，高度提示冠脈內(nèi)血栓不穩(wěn)定。越來越多的證據(jù)表明，任何冠脈閉塞均可呈現(xiàn)de Winter綜合征心電圖改變，且de Winter綜合征并不是不演變，而是動(dòng)態(tài)改變，其應(yīng)被認(rèn)為是冠脈急性閉塞的動(dòng)態(tài)演變過程之一。
STEMI 可轉(zhuǎn)為de Winter綜合征，de Winter綜合征可進(jìn)展為STEMI，其與STEMI之間轉(zhuǎn)變迅速。本文描述的三例病例從STEMI 轉(zhuǎn)為de Winter綜合征，平均時(shí)間14分鐘，如不及時(shí)監(jiān)測心電圖，將無法發(fā)現(xiàn)de Winter綜合征心電圖改變。無論de Winter動(dòng)態(tài)演變?nèi)绾危崾竟诿}內(nèi)血栓極不穩(wěn)定，可進(jìn)展到完全閉塞，亦可迅速短暫自溶。de Winter綜合征心電圖雖不表現(xiàn)為ST段抬高，但已證實(shí)為冠脈急性閉塞型病變，是STEMI 發(fā)病過程的一個(gè)階段。
中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）提出，STEMI 患者縮短時(shí)間延誤是實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵。對de Winter綜合征患者的診治等同于STEMI，應(yīng)及時(shí)行冠脈造影檢查，開通閉塞血管，挽救瀕臨壞死的心肌。
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病例∣2例巨大右心合并特征性心電圖改變，你能判斷病因嗎？
專家簡介
徐萌萌
，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，省級優(yōu)秀畢業(yè)生，現(xiàn)任職于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)心內(nèi)科，主治醫(yī)師，目前從事心臟電生理方向。在《中華心血管病雜志》、《臨床心血管病雜志》等醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表文章10余篇。多次在心電學(xué)大賽、中國心電學(xué)會(huì)YY語音心電競賽中獲獎(jiǎng)。
楊建
，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)心內(nèi)科主任，碩士研究生導(dǎo)師，擅長冠脈介入術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)胸痛專業(yè)委員會(huì)委員、山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)心電生理和起搏專業(yè)委員會(huì)委員等。在各心血管雜志發(fā)表文章10余篇，SCI論文1篇。
編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆制版 張小珍
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