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發(fā)汗不當(dāng)?shù)纳坪筇幚?/span>
導(dǎo)讀
傷寒論的講法有很多，有的老師按照條文依次講解，有的老師按照方劑進(jìn)行詳細(xì)分辨，還有的老師按照證候?qū)Ρ缺鎰e。這些講法各有特點(diǎn)，都是為了方便我們辨別記憶傷寒條文，在遇到疑難問(wèn)題時(shí)能夠更加快速清晰的定位病癥病機(jī)所在。安醫(yī)生通過(guò)方劑、醫(yī)案、病機(jī)辨識(shí)、條文對(duì)比和師生問(wèn)答的方式，力求把傷寒論講通透。讓大家過(guò)目難忘。
原文：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。（《傷寒論》61）
講解：用峻烈瀉下藥沒(méi)治好，又改用發(fā)汗法，最終導(dǎo)致患者陷入陰證，白天煩躁。這里的煩躁是躁動(dòng)不安，比有熱的煩躁還要難受，甚至都不能躺下睡覺(jué)，然而一到夜晚卻反而安靜了，這就是干姜附子湯的最大特點(diǎn)。為使你進(jìn)一步鑒別這種陷入陰證的煩躁與陽(yáng)證有熱煩躁之間的不同，接下來(lái)又提出此證不能伴有惡心嘔吐，這就排除了少陽(yáng)??；不能有渴，這就排除陽(yáng)明傷津；同時(shí)也沒(méi)有表證，這就排除了太陽(yáng)病。既然并非三陽(yáng)病，那就只剩下了陰證，再加上脈沉微，身無(wú)大熱，就確定不是熱證而是寒證，因此用干姜附子湯。
原文：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。（《傷寒論》62）
講解：根據(jù)上下文，這里的“發(fā)汗后”還應(yīng)冠以“傷寒”二字。發(fā)汗后，卻見(jiàn)“身疼痛，脈沉遲者”，說(shuō)明用汗法不對(duì)，患者并非表實(shí)的麻黃湯證，這種情況是誤汗所致的冿液血虛，仲師給出了桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩的新加湯來(lái)救誤。
原文：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（《傷寒論》63）
講解：在《傷寒論》中“發(fā)汗”通常是指用麻黃制劑。汗后病勢(shì)略挫，還沒(méi)痊愈，仲師通常依法改用桂枝湯，但這里提出“不可更行桂枝湯”，顯然是暗含其它病機(jī)。發(fā)汗后出現(xiàn)“汗出而喘，無(wú)大熱者”，這里的無(wú)大熱是相對(duì)白虎湯來(lái)說(shuō)的，雖然無(wú)大熱，但肯定是有熱證的，說(shuō)明合并了陽(yáng)明病，那么太陽(yáng)陽(yáng)明并病就要用麻杏石甘湯。
原文：發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。（《傷寒論》64）
講解：這里提出一個(gè)特殊情況：發(fā)汗過(guò)多不僅傷津傷液那么簡(jiǎn)單，還打亂了體液的相對(duì)代謝平衡，導(dǎo)致上虛，氣向上沖嚴(yán)重，以致出現(xiàn)心下悸，仲師很形象地將其癥狀描述為“叉手自冒心，欲得按者”，就是說(shuō)患者心慌得非得兩手交叉著按于心下才感覺(jué)安穩(wěn)些，治法則是桂枝甘草湯。
原文：發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（《傷寒論》65）
講解：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”，這就是麻黃劑誤汗引起的變證了。本不該發(fā)汗，發(fā)汗激動(dòng)內(nèi)飲，就會(huì)變證百出，這里的“臍下悸”就是變證的一種，氣從小腹逆沖心下導(dǎo)致奔豚氣發(fā)作。奔豚氣又名賁豚，是指病人自感有一股氣從少腹向上沖至心下或胸脘、咽喉部位的一種病證，因?yàn)橄裥∝i一樣橫沖直撞故名奔豚氣。這種臍下悸，僅從少腹上沖至心下的奔豚，仲師教我們用茯苓桂枝甘草大棗湯。
原文：發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。（《傷寒論》66）
講解：誤汗后的變證百出，是依據(jù)身體當(dāng)時(shí)的狀態(tài)所決定的，并非汗血同源、傷津傷血這么簡(jiǎn)單，是不能用按常理推導(dǎo)的主觀認(rèn)知所能盡識(shí)的。誤汗后腹?jié)M脹，就是仲圣提出的另一種變證，這時(shí)就用厚樸生姜半夏甘草人參湯。
原文：傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。（《傷寒論》67）
講解：在句首“傷寒”這一限制條件下，一般用發(fā)汗或解肌的方法，醫(yī)生卻誤用吐下法，結(jié)果導(dǎo)致“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭昡，身為振振搖”等氣機(jī)逆亂病證，寒飲之氣乘虛逆上，故而振振頭昡。幸運(yùn)的是，即便如此亂治患者也沒(méi)有因吐下而陷入陰證。注意這個(gè)“脈沉緊”，沉為在里，緊則為寒為飲，這是苓桂術(shù)甘湯特有典型的鑒別脈象，臨床中有特別重要的意義。在《傷寒論》中，苓桂術(shù)甘湯與真武湯恰構(gòu)成治暈動(dòng)病的一陽(yáng)一陰兩張非常重要的方。
原文：發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之。（《傷寒論》68）
講解：“發(fā)汗病不解”，恰證明這個(gè)病不是太陽(yáng)病，那么發(fā)汗就是誤汗，反而導(dǎo)致惡寒，這是因?yàn)闄C(jī)體機(jī)能本就太虛，又誤汗，所以陷入了陰證，反而身更熱，且一味畏寒。對(duì)于這種情況，仲師教我們用芍藥甘草附子湯。
病案：
病案1：
一老年婦女，68歲，腹中悸動(dòng)不安，以手自按腹中大動(dòng)脈感到跳動(dòng)異常，而他人按之則并不覺(jué)得異樣。此外患者還覺(jué)有一股氣向上沖撞，至心下部位即停，發(fā)作起來(lái)甚感痛苦。經(jīng)西醫(yī)鎮(zhèn)靜調(diào)神經(jīng)、中藥養(yǎng)血安神劑治療，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，影響到睡眠及正常生活。我就用苓桂棗甘湯加減進(jìn)行調(diào)理，不久痊愈。
病案2：
一中年婦女，平素就體瘦，低血壓，下蹲時(shí)不能突然站起，否則會(huì)眼冒金星，頭暈得幾乎站不住，頗有欲摔倒之感。常服生脈飲，服則有效，停則必發(fā)。某天突然眩暈加重，心悸，心下痞硬，咽喉異物感，再服生脈飲卻不再有效，故找我看病。我就給她用苓桂術(shù)甘湯合半夏厚樸湯，一劑大效，五劑痊愈，從此血壓也基本維持正常，令她非常驚訝：我這么瘦弱，方子里也沒(méi)有參、芪、朮、麥等補(bǔ)藥，卻能起到滋補(bǔ)效果，而且病情不再反復(fù)，僅這幾味藥就做到了，真神奇！
病案3：
芍藥甘草附子湯病案詳見(jiàn)6月9日的講課內(nèi)容。
病案4：
一年輕小伙子，全腹脹滿，感到放屁能稍微寬松舒服些，腹診察覺(jué)有抵觸發(fā)硬，但又不見(jiàn)腫物，而且按壓腹部患者還覺(jué)挺舒服，得到的印象是此為虛脹，于是處以厚樸生姜半夏人參甘草湯，服后患者一連放了幾次一串屁，全腹脹滿竟然消失得無(wú)影無(wú)蹤。
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