【張勝兵】
心陽不足見煩躁，
失眠心悸自汗冒，
遺尿滑精焦慮癥，
桂草龍牡此湯妙！
大家好，我是張勝兵，今天是2022年的8月17號，現(xiàn)在是晚上的09:49。感謝大家守候在手機或者電腦旁，來收聽我為大家講的《傷寒論》。
開篇
02
《傷寒論》第118條條文：火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
詳情解讀
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方
桂枝一兩，炙甘草二兩，牡蠣二兩，龍骨二兩，
上四味，以水五升，煮取二升半，去渣，溫服八合，日三服。
這一條條文，頗有爭議。那么爭議的地方，第一個是在火逆這兩個字。有的人把火逆，就理解成狹義的火逆，有的把它理解成廣義的火逆。但是仲景在這個地方究竟是什么意思？公說公有理，婆說婆有理。
廣義的火逆是后世醫(yī)家把所有誤用了火療所造成的壞病都稱為火逆，而狹義的火逆，就是指仲景在116條里面明確指出的火逆。
由于今天講的條文是第118條，而仲景明確給出火逆的是116條，而火逆之后立馬又說了一個燒針，也就是117條，緊接著就是今天所講的第118條。所以我本人認為，第118條聯(lián)系上下文來看的話，它這里的火逆很有可能就是指116條的火逆。燒針就是指第117條所說的燒針。因此第118條應(yīng)該是結(jié)合了116條和117條兩條條文里面的火逆和燒針，那很明確。
116條所說的火逆是什么？原文：脈浮，宜以汗解，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。說白了這一段文字就是仲景所說的火逆，而且給它起個名字就叫火逆。在這里，把它起名為狹義的火逆，是因為仲景所說的火逆已經(jīng)明確到了這條條文，116條條文的第二部分已經(jīng)明確指出，這就是火逆。
而后是醫(yī)家把火逆的范圍擴大了，說但凡是用這個火療造成的這個壞病，都稱為火逆。但是聯(lián)系上下文，第116條起了個名字叫火逆，第118條就火逆下之，仲景在這里說的這么清楚，所以這個火逆極有可能就是116條所說的這個火逆的這個臨床癥狀，而117條說燒針令其汗，而118條他說：火逆下之，因燒針煩躁者。
所以綜合評判的話，我個人的觀點是，這里的火逆把它理解成狹義的火逆，就是指第116條中所說的火逆更為恰當，因為它上下文聯(lián)系的比較緊。
那么116條的火逆，已經(jīng)在上上節(jié)課已經(jīng)講過了，在這里，我就簡單的描述一下。116條所說的火逆是指脈浮，可能有表證，應(yīng)該用汗法來解，但是卻誤用了火灸火療，外邪不得隨汗而解，反而隨著艾灸的火氣入里化熱，邪熱壅滯，導致氣血運行不暢，而出現(xiàn)什么？火熱在上，而下部由于氣血運行不暢，出現(xiàn)了病從腰以下必重而痹的情況，那么仲景把它稱之為火逆。
那么這種火逆仲景又立馬給出了這個解讀。他說：欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解，何以知之，脈浮故知汗出解。說白了，這種火逆可以不用治療就可以自解，那么我在第116條稱之為煩汗而解，先煩，然后出汗，然后就自解了，這個我在第116條條文里面已經(jīng)解讀的很清晰了，在這里我就不啰嗦了。
那么如果是這樣的話，火逆下之，也就是說這個火逆它是有表證的，是火熱在上而病從腰以下必重而痹，醫(yī)生誤用了下法，用了下法之后，發(fā)現(xiàn)這個病還沒有解除，于是就用燒針，也就是117條的燒針令其汗，強迫使其發(fā)汗，結(jié)果出現(xiàn)了煩躁。出現(xiàn)了煩躁之后，重點說桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯
桂枝甘草龍骨牡蠣湯是治什么？是治煩躁的，是治火逆下之，然后燒針令其汗，出現(xiàn)了煩躁，所以桂枝甘草龍骨牡蠣湯并不是治火逆的，是治療這個煩躁的。這就是為什么火逆下之，因燒針煩躁者，強調(diào)了煩躁，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯在這里它是治療煩躁的，那么煩躁以外的其他的病有沒有解除，仲景也沒有說，我們也不得而知。而仲景在這里用桂枝甘草龍骨牡蠣湯是治煩躁。而這個煩躁是怎么來的？是116條的火逆，誤用了下法之后，發(fā)現(xiàn)病沒有解除，燒針令其汗，強迫讓其發(fā)汗，反而使心陽外越，心陽虛了。心陽受損，心神浮越，出現(xiàn)了明顯的癥狀，有煩躁，因此用桂枝甘草湯來補心陽，用龍骨牡蠣來潛陽、安神、鎮(zhèn)驚，所以就用了桂枝甘草龍骨牡蠣湯，在這里特別強調(diào)了煩躁。
燒針在117條已經(jīng)講過了，燒針令其汗有可能會導致什么？奔豚。而118條燒針并沒有導致奔豚，而是導致了煩躁。
117條的燒針令其汗是這個心陽虛了之后，上不制下，寒水上逆，寒水悸動，沖氣上逆出現(xiàn)了奔豚，但是118條并沒有引發(fā)奔豚，其原因有可能是患者體質(zhì)不同，更大的原因是118條的基礎(chǔ)是有了火逆的情況之下，用了下法之后再用的燒針。而117條卻不是，是直接用的燒針。
這樣解讀的話，就解讀的比較通了，火逆其實是上焦已經(jīng)有火，上下不得相通，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上面有火的這種情況，可能就用了下法去瀉火，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病并沒有好，于是又用燒針強迫發(fā)汗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人還出現(xiàn)了煩躁，就這么個情況。仲景這條條文其實際上應(yīng)該是他在臨床當中真實見到的病例，然后把它寫出來了。所以才會有火逆下之因燒針煩躁者，出現(xiàn)這么復雜的情況，又火逆了之后，又誤用下法，又誤用了燒針，結(jié)果，出現(xiàn)了煩躁，反倒是心陽外越了。
由于他有燒針，燒針強迫其發(fā)汗，那么有可能這個病在火逆的前提下，它是有表證的，但是用了下法、又用了燒針，有可能這個表證已經(jīng)沒有了，或者表證不多了。不然的話，桂枝甘草龍骨牡蠣湯里面為什么沒有生姜、大棗？因為生姜是可以解表的，有人說這里桂枝可以解表，那么這里的桂枝一兩比甘草還少，它的解表作用又有多少？那么他如果要解表，為何不加生姜、大棗？所以說這個燒針強迫發(fā)汗，有可能起到了解表的作用，但是傷及了心陽而出現(xiàn)煩躁。
但是這里有個問題啊，如果說它是桂枝甘草湯證的話，那么桂枝和甘草的比例不同啊。桂枝甘草湯是桂枝用了四兩，而且還一次頓服，而這里的桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝只有一兩，甘草反倒是它兩倍，為什么？這就是這個方子的重點所在。
甘草用這么多是干嘛的？甘草是可以補中焦的，它補了中焦之后，使上下陰陽之氣可以交通于中土。從這一點上來看，我們也印證了118條的火逆，這兩個字應(yīng)該是指116條的火逆，因為116條本來就上下不得交通，上有熱而下是病從腰以下必重而痹。邪熱壅滯，導致氣血運行不暢了，上下不得交通了。上下不得交通怎么辦？要交通上下的話，那么我們可以從中焦來做文章。而中焦做文章從哪里做？從甘草的量比桂枝大，在這個地方就體現(xiàn)出來了。
而且這個桂枝甘草湯，這個桂枝的量這么小，在桂枝甘草龍骨牡蠣湯里面說明了什么？說明他心陽不足，倒不是重點。重點是什么？重點是他用了燒針之后可能受到了驚嚇，我不是上節(jié)課講過，燒針這種殘忍的治療手段，別說老人和小孩，就是成年人都嚇得夠嗆，所以他有驚嚇在里面，心陽外越更明顯，更重，心陽虛倒不是重點，或者說沒那么厲害，因為桂枝這么小的用量，它補心陽本來就力量不是特別大，而更重要的在哪里？在甘草和龍骨、牡蠣。
龍骨、牡蠣干什么？龍骨、牡蠣是潛鎮(zhèn)心陽，將浮越在外的心陽收回來，更多的是一種驚嚇，更多的是一種虛陽外越的一種煩躁，心神浮越，龍骨牡蠣潛鎮(zhèn)安神。潛陽把它收回來，重鎮(zhèn)的藥物可以把這個心陽收回來。
如果把這個桂枝甘草龍骨牡蠣湯，簡單的理解成桂枝甘草湯加龍果牡蠣的話，那就太小看我們的醫(yī)圣了，它劑量不一樣，一定是有文章的。這么一剖析，火逆你還能理解成廣義的火逆嗎？還理解成后世醫(yī)家把它擴大了范圍的火逆嗎？當然不是，在這個地方顯然它就是指116條的火逆。
既然之前學過桂枝甘草湯，也學過桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，今天又學了桂枝甘草龍骨牡蠣湯，那么就把這三個方子對比一下，鑒別一下。
第64條條文：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。桂枝甘草湯主之。那么什么意思呢？也就是說，桂枝甘草湯的臨床表現(xiàn)有心悸，欲得按，這個心跳的快要蹦出來了，想用手去按它，病機是心陽不足，心失所養(yǎng)，所以治法當然是溫補心陽嘍，用桂枝四兩，甘草二兩，而且是一次頓服，所以它純粹就是一個補心陽的一個方子。
而今天所學的桂枝甘草龍骨牡蠣湯，它有煩躁，通過推測，它有可能也會有心悸，因為心陽不足了，心陽外越了，所以在桂枝甘草湯的基礎(chǔ)之上，多了煩躁。而這個煩躁的病機，是心陽不足，心神浮越，因此需要什么？需要溫補心陽以外，還要潛鎮(zhèn)安神，因此就把龍骨、牡蠣加上去，但是它的重點在于心神浮越，所以桂枝甘草的用量就不一樣了，桂枝只要一兩，炙甘草二兩，這個方子的組方是這么個原理。
再看一下第112條條文：傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，它就比煩躁可能要更厲害，它有驚狂、臥起不安。程度更重的情況之下，病機除了心陽被傷以外，心神浮越，而且還有什么？還有痰，因為有蜀漆。所以它的這個病機是心陽被傷，心神浮越，復被痰擾。治療的方法，除了溫補心陽，潛鎮(zhèn)安神以外，還兼以滌痰，因此有桂枝甘草，有龍骨牡蠣，還有蜀漆。蜀漆是滌痰的，在112條條文里已經(jīng)講過。那為什么有生姜大棗?。课乙呀?jīng)講過了，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯里的生姜大棗，是由于蜀漆雖然有很好的滌痰開竅的作用，但是它的味道腥臭還有毒，可以導致人嘔吐，因此這里的生姜，其實是可以止嘔的，也可以具有一定的解毒作用，大棗能護住中焦，能防止蜀漆來傷脾胃。而生姜、大棗合在一起，也能夠健中焦嘛。
生姜和大棗相配，有時候它就相當于桂枝和芍藥相配，但是有時候又不能用桂枝和芍藥相配，只能用生姜和大棗，所以說這個解表的藥對里面，桂枝配芍藥能解表，那生姜配大棗也能解表。但是這個地方的生姜和大棗，其實際上是由于有蜀漆，在這里是針對蜀漆的毒副作用，起的作用更大，這里的生姜和大棗，那大棗它能夠補脾，補脾護中焦，你看我們那個小青龍湯里面，生姜大棗它一樣的可以建中州。
而在我們桂枝甘草龍骨牡蠣湯里面，甘草它倍于桂枝，以安定中焦，它也起到這么個作用。
臨床病案
那么仲景給出的這條條文很復雜，字很少，內(nèi)容很復雜，火逆下之，因燒針煩躁者，你看，就這么幾個字，就把病程搞的很復雜，那么這個方子這么復雜的病程，我們臨床應(yīng)用怎么用？
臨床當中治療由于心陽不足，心神不寧，而出現(xiàn)的失眠、心悸、自汗、遺尿、滑精、遺精、焦慮癥、心陽不足引起的心動過速或心律不齊，等等等等，都可以用桂枝甘草龍骨牡蠣湯來加減治療。比如心臟病，神經(jīng)官能癥，癔病，這一些神志方面系統(tǒng)的，只要屬于心陽不足，心神浮越的都可以用桂枝甘草龍骨牡蠣湯來加減治療。
那么關(guān)于他的治療，在臨床當中的病案太多，在這里我就舉一個我曾經(jīng)治過的一個病案。
有一次，我接診了一個女性患者，她跟我說，她是個帶下過度，帶下過多，而且是比較清稀的那種，一看就是有寒，那么有寒的一個人，她竟然會煩躁，把它脈象一摸，力量又不夠，一個力量不夠也就說力量偏弱的這么一個人，會有煩躁，很容易想到陽虛而煩躁，那么陽虛而煩躁的話，有心陽虛煩躁，有腎陽虛煩躁。如果是腎陽虛煩躁的話，那么問題就大了，又有可能是虛陽暴脫，有可能會掛了，這個人。
你看我們之前講過的茯苓四逆湯，它就可以治療煩躁，但是它那個是陰陽兩虛的煩躁了，那么這個人煩躁，她又不是特別的這一個像驚狂一樣的，或者說像有熱的那種實證的狂，實證的煩躁，她只是煩躁，然后有白帶過多，那么煩躁，白帶過多，很容易想到白帶過多，一般都是什么？脾陽虛白帶才會清稀，那么健脾就可以健脾止帶，但她這個不同，那她這個很明顯的有煩躁，有白帶清稀，我在想這個桂枝甘草龍骨牡蠣湯，那個龍骨牡蠣是可以止帶的，既能夠止遺尿，又能止滑精，又能止帶，還能治早泄等等，那么她這個臨床表現(xiàn)跟桂枝甘草龍骨牡蠣湯證已經(jīng)很相像了，于是我就給她投了桂枝甘草龍骨牡蠣湯，當然適當?shù)募恿艘恍┸蛯崱⑴诮恐惖?。沒想到很快就見效了，很快見效之后，她覺得這個醫(yī)生水平很高，我到處去找婦科醫(yī)生看，檢查白帶，檢查婦科都沒有解決，就用了這幾味藥，這么簡單的幾味藥就解決了。
她覺得很神奇，于是就推薦她老公來找我看。她說她老公早泄，那么老公早泄，我說這個男科，陽痿早泄，她說老公早泄是不是腎虛了，讓我給她老公補一下腎，那么當她把她老公帶過來的時候，我就發(fā)現(xiàn)了一個問題，我的天，她老公在她面前，就像老鼠見到貓一樣。她讓她老公往東就不敢往西，讓他坐他就絕對不敢站著。我就發(fā)現(xiàn)了這么一個問題，我在想，你老公這么怕你，這是有情志因素在里面呢，那么他身上所得的病，恐怕都與他的這個膽怯很有關(guān)系。
結(jié)果我跟他一摸脈，他的脈象也不強。一般來說，早泄有火的居多，瀉火。陽痿是寒，陽虛居多，有寒居多，那要補陽。這個就不同了，他脈象也不強，也就是說他也是個陽虛的脈，那么陽虛的脈，早泄，另外他特別怕老婆，我在想。這個男人這么怕老婆，又要跟她同房，我想這個應(yīng)該受很大影響。我就偷偷問他，我說你煩不煩躁？他說；煩躁，我是不敢煩躁，我只是很膽怯，很怕老婆。
好，我一想，他也表現(xiàn)在了心膽氣虛，又有早泄，而且，跟他同房的這個人，他是非常害怕的，所以我排除了用補腎陽的方法，給補腎陽的方法，給他治療早泄，我給他用了什么？桂枝甘草龍骨牡蠣湯，為什么？因為桂枝甘草龍骨牡蠣湯，它有可能會出現(xiàn)煩躁，也有可能出現(xiàn)膽怯、易驚，因為這個龍骨牡蠣它也可以鎮(zhèn)驚，可以壯膽。
所以我也給他投了桂枝甘草龍骨牡蠣湯，那也加了一點芡實，加了一點點桑螵蛸，也就說他的方子和他夫人的方子幾乎一樣，就有一兩味藥不同而已。那么吃了之后，效果又是特別的好。
他夫人就問我，這不對，我這是白帶過多，你給我用的是桂枝甘草龍骨牡蠣湯，效果很好?，F(xiàn)在我老公，他是早泄，你為什么還是用這個方子？我就跟她說，我說你老公本身是不早泄的，因為他太怕你了，他是怕你怕成早泄的，而這個桂枝甘草龍骨牡蠣湯，既能夠治療心陽虛的煩躁，又能夠治療心膽氣虛，心神不寧，膽怯、易驚的早泄，滑精，遺精、遺尿等等等等。她一聽，這樣啊，那是不是以后就要對他好一點？我說，只要你對他好一點，他沒有膽怯，易驚的話，我方子都不用開，他早泄就自然好了。
另外你們夫婦倆都有陽虛的情況，平時吃飯的時候，多吃一點含有花椒，或者辣椒，蔥姜蒜之類的，鼓動一下陽氣，因為我平時讓患者少吃發(fā)物，是因為這個患者可能有熱，現(xiàn)在這對夫妻都有陽虛，所以，我鼓勵吃蔥姜蒜，吃花椒這些調(diào)料來鼓動陽氣。所以飲食禁忌對于患者來說，也是要因體質(zhì)的不同，禁忌有可能完全相反。
這個桂枝甘草龍骨牡蠣湯，在這對夫婦身上，體現(xiàn)的就是異病同治，把異病同治體現(xiàn)的是淋漓盡致。
結(jié)語
為什么我不從腎虛的角度給這對夫妻治??？因為這對夫妻才30多歲，正是年輕力壯的時候，因此我判斷他們是情志因素會更多，而實質(zhì)性腎虛引起的這種可能性會更小。這叫什么？叫三因制宜，因人因時因地。那么因什么人？人的年紀也是其中的一個條件，他年紀輕，年輕力壯，那腎陽虛的可能性就小，但是心陽虛那就有可能有的，出汗過多也心陽虛，所以，學經(jīng)方一定要活學活用，一定要知道經(jīng)方背后的醫(yī)理，這樣才能在臨床當中效若桴鼓，才能真正的成為一個經(jīng)方家。
如果死記硬背按照條文來的話，那么這個桂枝甘草龍骨牡蠣湯很可能根本就沒有用武之地，但是如果了解了背后的醫(yī)理、病因、病機，那么這個方子靈活運用，可以說它的治療范疇是無窮盡也。
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