厥陰病篇210-213條
主講時(shí)間 2015.5.6 第39講
主講老師 鄭峰
主辦方 中華漢傳中醫(yī)促進(jìn)會(huì)
今天由我為大家講課，桂枝湯前面已講過了，下面我們來講：
210、太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。（宋14）桂枝加葛根湯方
葛根（四兩）桂枝（三兩）芍藥（三兩） 生姜（切，三兩） 甘草（炙，二兩） 大棗（擘，十二枚）
上七味；以水一斗，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。
這條在《千金翼方》里面，講的是用桂枝湯。而《脈經(jīng)》記載的，是桂枝加葛根湯，我們要以《脈經(jīng)》為主。
這個(gè)方，搞的也很亂。有用葛根湯的，有用葛根湯去麻黃的。
葛根湯肯定是不對(duì)了。但是，葛根湯去麻黃，
看著好像是桂枝湯加葛根了，但是，那個(gè)不是桂枝湯了，比例變了。
因此，這個(gè)方子，要用桂枝湯原方加葛根才對(duì)。
太陽病，惡風(fēng)汗出，這是什么？是太陽中風(fēng)的桂枝湯證。
“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，是個(gè)多余的癥狀。就是患者感覺到從腰的上部到脖子這個(gè)區(qū)域呢，緊張，酸痛，簌簌的，象有蟲子或者風(fēng)一樣的竄。
他嚴(yán)重了就要抽筋了，就是痙攣啊，那就要發(fā)展為“痙證”了。
幾幾（疏音），也有解釋為“酸唧唧”的那個(gè)樣子。臨床來說都對(duì)，不必鉆牛犄角。出現(xiàn)這個(gè)癥狀的原因呢，就是汗出多了，傷了津液，津液不養(yǎng)肌肉了。
書中常提到一個(gè)情況，就是太陽病汗多了，搞不好就要“胃中干”，傳陽明的。
那么，這條呢，是傷了津液，還沒轉(zhuǎn)陽明里實(shí)。也就是說，它在陽明的外證上，沒有傳里。
有太陽中風(fēng)證，還多了個(gè)津虧熱燥的“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”。這個(gè)，到底是歸為太陽陽明合病呢，還是屬太陽病呢？
個(gè)人認(rèn)為，還是歸入屬太陽病容易理解些——太陽微系陽明外證.
太陽中風(fēng)，用桂枝湯，有個(gè)多余的陽明癥，這就是藥癥問題。加一味藥就解決了。這條是太陽的中風(fēng)證加葛根藥癥。
我們看看葛根這味藥的藥性主治。
葛根，甘苦微寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。
這個(gè)藥，專入陽明病位，生津液，除熱，尤其是對(duì)背部脖子的“痹痛”有專門治療作用。痹是個(gè)什么東西呢？是麻痹——阻滯不通而痛的意思。《素問》說，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。
這個(gè)葛根味甘，也是個(gè)緩急藥。所以，這個(gè)病是太陽中風(fēng)證，還有背部脖子緊張?zhí)弁?，就是個(gè)“痹”證嘛！它簌簌的竄，就是風(fēng)的表現(xiàn)，走竄嘛。所以要在桂枝湯基礎(chǔ)上加這個(gè)葛根。
“起陰氣”是什么意思呢？就是能把“水熱”化為津液而上達(dá)外布。這也是它能止陽明里熱下利的機(jī)理。這個(gè)藥，本身就是升達(dá)，用四兩，取偶數(shù)，是沉降到下面，去“起陰氣”。
葛根在《神農(nóng)》藥性上，沒說止利。但是，人家告訴你是“起陰氣”。這個(gè)藥，用對(duì)癥了，確實(shí)可以止瀉。中醫(yī)博大精深，就精深在這個(gè)地方，他打啞謎。
剛才講到“痙”那么我們看下還有一個(gè)方很類似的方證。
就是栝蔞桂枝湯方，
12．太陽病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙。栝蔞桂枝湯主之。
栝蔞桂枝湯方
栝蔞根（二兩） 桂枝（三兩） 芍藥（三兩） 甘草（二兩） 生姜（三兩） 大棗（十二枚）
上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃啜熱粥發(fā)。
太陽病，其證備，從方子上看，是太陽中風(fēng)證具備了。又出現(xiàn)了身體強(qiáng)，幾幾然。很象桂枝加葛根湯的方證了?？墒?，脈不是浮，反而沉遲。就不是桂枝加葛根湯的方證。
沉遲，主不足啊，津液不足的厲害，出現(xiàn)了全身肌肉要抽還沒抽的那個(gè)樣子，全身緊張啊，脈除了有不足的表現(xiàn)，還要被肌肉束縛的不流利了。繼續(xù)發(fā)展，就要成為陽明實(shí)熱了
栝蔞根，味苦，寒。主消渴，身熱煩滿，大熱，補(bǔ)虛安中，續(xù)絕傷。
這個(gè)階段，就要用桂枝湯解肌，用栝蔞根來清熱生津液。
所以啊，別看是脈沉遲，就以為是寒了。
這是個(gè)假脈象，是正相反啊。
這都是臨床辨證的瓶頸啊。
陽明的脈，表證洪滑，里證沉實(shí)。栝蔞根二兩，怎么不用三兩？
主降，主收，主里，是火數(shù)，
上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。
六味，偶數(shù)，主陰，主降。水九升，是金的成數(shù)，金為降，數(shù)在九主升，升到金位而降下津液。
煮取三升，是升散，要發(fā)汗祛風(fēng)。大概就是這么個(gè)取象意思。還敢隨便給經(jīng)方加減嗎？
人們?cè)趺淳湍敲磪柡?，?dòng)不動(dòng)就來個(gè)“經(jīng)方加減治療某病”的論文來？
211、太陽病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之。（宋31）
葛根湯方
葛根（四兩） 麻黃（去節(jié)，三兩） 桂枝（去皮，二兩） 生姜（切，三兩） 甘草（炙，二兩） 芍藥（二兩） 大棗（擘，十二枚）
上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此。
這個(gè)，和桂枝加葛根湯正好相反。這條，是太陽的傷寒證加葛根藥癥。也該是歸為屬太陽病。
這里面，他用麻黃發(fā)汗，又把桂枝湯的桂枝和芍藥減了量。目的是用桂枝和芍藥調(diào)和一下營(yíng)衛(wèi)
同時(shí)，減輕發(fā)汗的力量。畢竟是津液不足嘛。桂枝和芍藥，還可以通上下表里，助葛根提升津液。
《脈經(jīng)》里面說，“病常自汗出，此為榮氣和，榮氣和而外不解，此衛(wèi)不和也。榮行脈中，為陰，主內(nèi)；衛(wèi)行脈外，為陽，主外。復(fù)發(fā)其汗，衛(wèi)和則愈，屬桂枝湯證?！?/span>
指出了桂枝和芍藥的用處。宋本在這條的敘述上，就不全面。兩味藥把道路打通，葛根就順利提升津液外達(dá)。
麻黃為什么要去沫，《小品方》說是不去沫令人咳。其實(shí)，無論什么藥，有沫子都要去掉。不然，吃了就胃里不舒服。更別提別的副作用。
212、太陽與陽明合病者，必自下利者，葛根湯主之。（宋32）
這條呢，講的就是合病了。大家看到了，葛根湯，不單是可以治療屬太陽病的。
這條說了，太陽病也有，陽明病也有，是個(gè)合病。太陽病，一定是無汗惡寒惡風(fēng)的太陽傷寒證。陽明病，一定是里熱下利證。
“必自下利者”，是什么意思？就是說，必須是有下利癥狀的。為什么要強(qiáng)調(diào)這個(gè)“必”呢？
因?yàn)?，太陽陽明合病，另外還有個(gè)證，就是“脾約”。
書中說過，“問曰∶病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰∶太陽陽明者，脾約是也”。
他的目的是為了說明這個(gè)問題的。脾約的太陽陽明合病，嚴(yán)格的說，是屬陽明病。
書中對(duì)“合并系屬病”的表述，其實(shí)是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。這一條，用“必下利”，來和“脾約”做區(qū)分。
既有太陽傷寒表證，陽明呢，又有個(gè)陽明里熱的濕熱下利。不用葛根湯，還用什么呢？
另外痙證也有用葛根湯的
13．太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙。葛根湯主之。
太陽病，傷寒證，惡寒發(fā)熱都會(huì)有的，還無汗。無汗的同時(shí)，小便還少。
水分發(fā)不出去，該尿多的，尿反而少，這是還寫束表，津液津液淤滯抗?fàn)幫庠讲坏茫?/span>
盡為上逆上沖，肌肉因?yàn)榻蛞号c寒邪交爭(zhēng)淤阻而不得養(yǎng)，因而氣上沖胸，口噤不得語。要發(fā)為剛痙。
這條，其實(shí)也是有個(gè)里熱上炎的問題，因?yàn)橥夂?，?nèi)熱發(fā)不出去。但不是太重而已。
書上說，用葛根湯治療。他說要發(fā)剛痙，那么如果發(fā)作了，用葛根湯可以嗎？也可以的。里熱不太盛，可以直接發(fā)汗解決，汗和熱就能外越了。 方子就不解釋了。
14、太陽中濕病痙，其脈沉與筋平。葛根湯主之。 《金匱要略增補(bǔ)》
太陽中濕，我們知道，外邪有五邪，是風(fēng)寒濕燥火。
風(fēng)寒濕燥火，六綱里都敘述了，后面雜病里又單列了風(fēng)濕和中暑，以及溫瘧，外感都敘述全了。
溫病等，也在太陽篇和陽明篇等包含了，因此沒有單論。
這條，是根據(jù)《甲乙經(jīng)》補(bǔ)入的，是仲景原文。
濕邪中于太陽表位，常與風(fēng)或者寒夾雜。 水濕含在肌表，津液不化，肌肉不得所養(yǎng)，也會(huì)發(fā)痙的。 一般濕家，要發(fā)汗除濕的。
這條，有濕邪，津液不化，要用葛根湯發(fā)汗去濕，葛根也化生津液。 濕邪得去，津液得生，就好了
其脈沉與筋平，就是說，這個(gè)脈是沉的，是沉遲而細(xì)緊。
一般，我們把中濕，定位太陰少陰表證的，這是個(gè)潛規(guī)則。 所以啊，這六綱病，都有痙證存在的，千萬不要被其他書的解釋誤導(dǎo)。
213、太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（宋33）
葛根加半夏湯方
葛根（四兩） 麻黃（去節(jié)，三兩） 甘草（炙，二兩） 芍藥（二兩） 桂枝（去皮，二兩） 生姜（切，二兩）半夏（洗，半升） 大棗（擘，十二枚）
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升。去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。
這里的生姜比葛根湯中的生姜少了一兩，原書這樣記載的，這個(gè)該是失誤。人家嘔的厲害，還要減生姜的量，這是不對(duì)的。
太陽陽明合病，“不下利”，但是也沒說是“脾約”，而是嘔的癥狀明顯。
因此，大家就要明白一個(gè)問題，太陽陽明合病，不一定就非要脾約、下利等，另外會(huì)有很多情況，其它病也是一樣。
如果這個(gè)人發(fā)熱惡寒無汗，還煩躁口渴厲害，這是不是太陽陽明合病呢？
這個(gè)太陽陽明合病，沒有下利。但是有嘔，很厲害的。這是陽明上焦的問題了。
既可以有水熱下趨的病機(jī)，又可以有水熱上逆的病機(jī)。
用葛根湯，可以解表，清里熱，生津液，調(diào)和表里營(yíng)衛(wèi)。用半夏，是藥癥對(duì)待，可以降逆止嘔，溫散水飲。
陽明里熱水飲，干嘛加個(gè)辛溫的半夏呢？半夏，降逆的作用很厲害，專門止嘔逆。同時(shí)用它的辛散力量，還可以發(fā)越解表，氣得旁流而平?jīng)_逆。
有葛根湯加半夏，那么臨床有沒有葛根湯加茯苓白術(shù)的呢？
也很多見的，特別是春夏天多見。
所以經(jīng)方的每一個(gè)提綱方證，那個(gè)方子都是極端嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐湮?，是不可更改的?/span>
經(jīng)方只可按單一多余的癥狀加藥，不可減少原方一味藥。
覺得原方不太合乎病證，就去找別的方。不要在一棵樹上吊死。這個(gè)大家要記住。書中那么多方子，肯定有對(duì)治的，何必亂加減呢？
講完了，耽誤大家時(shí)間，謝謝大家，
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