這是一個(gè)學(xué)員聽(tīng)了福爾摩斯醫(yī)生趙運(yùn)濤老師的課后，找出的自己去年的病例。
趙老師一看心電圖，加上血常規(guī)和患者高血壓病史，立刻懷疑到了嗜鉻細(xì)胞瘤，讓我們一起來(lái)看看其精彩之處及福爾摩斯趙老師是如何想到的吧。
從心電圖懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤
一個(gè) 54 歲的女性，入院前一天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)不適、胸悶，伴惡心、干嘔吐，視物模糊，然后就診于急診科，血壓 125/76 毫米汞柱，心率偏快,103bpm，QT 間期明顯延長(zhǎng)的。既往高血壓病史。
我們看一下心電圖，肢體導(dǎo)聯(lián) I、II、III 導(dǎo)聯(lián) T 波都是倒置的，AVF是明顯倒置的；AVR 導(dǎo)聯(lián)，T波直立，AVL T波基本是水平的。
正常情況 AVR T 波基本上都應(yīng)該是倒置的， AVR T 波直立的話表明一個(gè)問(wèn)題，就是心室的復(fù)極已經(jīng)跟正常情況下徹底相反了，也就是心室的復(fù)極向量的已經(jīng)指向 AVR，所以在 AVR 上投影是直立的。
所以這個(gè)表明什么問(wèn)題？表明患者心尖部受累了，是左室心尖部，還是右室心尖部呢？
接著看胸導(dǎo)聯(lián)，V3、V4 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置是最明顯,我們平常做心電圖把 V3、V4 導(dǎo)聯(lián)放在哪里呢？就是放在左室的心尖部，所以這個(gè)患者是左室心尖部受累的一個(gè)疾病，所以導(dǎo)致了 T 波復(fù)極異常。
T 波異常的表現(xiàn)一個(gè)是 QT 延長(zhǎng)，另外一個(gè)就是 T 波倒置，而核心是 T 波倒置，QT 為繼發(fā)性延長(zhǎng)。
胸導(dǎo)聯(lián)除了 V1 是輕度倒置外，其他導(dǎo)聯(lián) T 波完全都是深深倒置，如果你經(jīng)驗(yàn)豐富，看到這幅心電圖一定是懷疑一個(gè)病因，就是應(yīng)激性心肌病，這是一個(gè)最經(jīng)典的應(yīng)激性心肌病心電圖表現(xiàn)。
它的特征是什么呢？心電圖提示左室心尖部受累，同時(shí)伴 QT 延長(zhǎng)。這時(shí)候我們就可以把這個(gè)疾病首先瞄準(zhǔn)在應(yīng)激性心肌病身上，那可能有的大家會(huì)問(wèn)了，既然瞄準(zhǔn)的應(yīng)激性心肌病身上，為啥懷疑的嗜鉻細(xì)胞瘤呢？
我們接著看該患者的化驗(yàn)單。
追問(wèn)患者病史，患者無(wú)任何感染的跡象，無(wú)體溫的升高等，患者白細(xì)胞為何升高呢？因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤患者兒茶酚胺大量釋放，會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞增多，白細(xì)胞核左移。
趙老師在課程中最強(qiáng)調(diào)的化驗(yàn)就是白細(xì)胞的升高，為什么強(qiáng)調(diào)白細(xì)胞升高，而不是兒茶酚胺呢？
一個(gè)原因是部分醫(yī)院不能查兒茶酚胺，另外是部分醫(yī)院化驗(yàn)并不準(zhǔn)確，這樣的話，如果查兒茶酚胺增加診斷的難度。
兒茶酚胺釋放導(dǎo)致白細(xì)胞升高原因是什么呢？
因?yàn)槎鴥翰璺影丰尫艜r(shí)，刺激中央池的白細(xì)胞釋放到了外周血里來(lái)，所以測(cè)到的外周血里白細(xì)胞升高的。
我們繼續(xù)看其他幾項(xiàng)的化驗(yàn)，鉀是 4.3mmol/L，接近 4.5mmol/L，NT-proBNP是非常高的，8075pg/ml，然后超敏肌鈣蛋白 T，只比上限高了一點(diǎn)點(diǎn)。
因?yàn)榛颊咝碾妶D廣泛 T 波倒置，加上患者臨床癥狀，肌鈣蛋白升高，首診醫(yī)生懷疑患者為急性冠脈綜合征，立刻做冠脈造影，提示患者冠脈無(wú)任何問(wèn)題。
然后做了心室造影，如下圖所示，這就是一個(gè)典型的心尖球囊樣改變，左邊是左心室的收縮期（形似球囊樣，提示心尖部收縮力是很弱的），右邊這幅圖是左心室的舒張期。所以通過(guò)心室造影圖，我們基本上可以明確他是一個(gè)經(jīng)典的應(yīng)激性心肌病的表現(xiàn)。
非常幸運(yùn)的是，管床醫(yī)生給患者完善了腹部 CT，在胰頭后方發(fā)現(xiàn)一個(gè)占位性病變，如下圖：
然后手術(shù)把這個(gè)占位性病變切掉了，這是他的大體標(biāo)本，很大的一個(gè)瘤。
病理，陽(yáng)性的是嗜鉻細(xì)胞瘤的特殊標(biāo)志，s-100 是腫瘤的標(biāo)志，提示不是嗜鉻細(xì)胞瘤的惡性腫瘤，而是一個(gè)真正的嗜鉻細(xì)胞瘤。
這個(gè)病例診斷出來(lái)并不容易，管床醫(yī)生走了一些彎路才診斷出來(lái)，過(guò)程漫長(zhǎng)，如果按趙老師的秒殺技巧，典型的應(yīng)激性心肌病心電圖，加上白細(xì)胞升高，加上高血壓的這個(gè)病史，我們首先要瞄準(zhǔn)的就是一個(gè)嗜鉻細(xì)胞瘤。
在臨床中嗜鉻細(xì)胞瘤扮演我們心內(nèi)科所有疾病任何角色，所以它有一個(gè)名字就叫做「?jìng)ゴ蟮难輪T」或者「大騙子」。為什么說(shuō)它是「?jìng)ゴ蟮难輪T」呢？就是因?yàn)樗菔裁聪袷裁?，是個(gè)出色的「演員」。
嗜鉻細(xì)胞瘤可以以下七種面目出現(xiàn)：
高血壓、ST 段抬高的心梗死、非 ST 段抬高心肌梗死、心源性休克、心力衰竭包括急性心衰和慢性心衰、心律失常（特別復(fù)雜，包括單形室速和間斷扭轉(zhuǎn)性室速）、還可以是獲得性的長(zhǎng) QT 綜合征、心肌?。òㄗ罱?jīng)典的應(yīng)激性心肌病，也可表現(xiàn)為擴(kuò)張性心病或者肥厚型心肌?。?。
臨床中如何不走彎路，你 Get 到要點(diǎn)了？
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課程目錄
從降壓藥物的選擇、聯(lián)合、加量，到高血壓急癥（危象）的處理和用藥，到特殊人群高血壓患者的降壓治療，高血壓藥物治療常見(jiàn)誤區(qū)、難治性高血壓、繼發(fā)性高血壓應(yīng)對(duì)方法，導(dǎo)師帶你細(xì)細(xì)解讀。
「說(shuō)人話」講師團(tuán)隊(duì)
趙運(yùn)濤，副主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任職北京大學(xué)航天中心醫(yī)院心內(nèi)科。
孫雅遜，副主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)共濟(jì)會(huì)醫(yī)學(xué)研究實(shí)驗(yàn)室（MMRL）博士后。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科。
段江波，醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心。
三位講師均師出郭繼鴻教授，郭老師平時(shí)的嚴(yán)格要求就是：「說(shuō)人話」，「用三句話把一篇文章給別人講明白」，其中孫雅遜同為丁香公開(kāi)課另一年度力薦、口碑課程《危急重癥心電圖》課程講師，深受學(xué)員喜愛(ài)與好評(píng)。
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