血 證
【概說】
一、概念：
凡由多種原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。也即是說，非生理性的出血性疾患，稱為血證。
二、沿革：
（一）《內(nèi)經(jīng)》對血的生理、病理已有較深刻的認識。
《靈樞·百病始生》篇說：“卒然多食飲則腸滿，起居不節(jié)，用力過度，則絡脈傷。陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！逼渲嘘P于絡傷血溢的理論，成為后世醫(yī)家闡述多種血證病機的重要理論依據(jù)之一。
（二）后世醫(yī)家對本病的認識逐步深入：
1、《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇對便血病機、證治與預后作了重點論述，提出按寒熱虛實及遠血、近血分別論治，其中瀉火止血的瀉心湯與溫脾攝血的黃土湯至今仍為治血證之常用方。
2、《諸病源候論·血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機作了較詳細的論述。
3、《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載于該書。
4、《濟生方·失血論治》豐富了血證病因“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒。”而對血證的病機，則強調(diào)因于熱者多。
5、朱丹溪對血證之論治獨辟蹊徑，提出陽盛陰虛致出血的見解。
6、《醫(yī)學正傳·血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。自此之后，血證之名即為許多醫(yī)家所采用。
7、《先醒齋醫(yī)學廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調(diào)了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。
8、明代張介賓將血證病機以氣與火立論。《景岳全書·血證》云：“血動之由，惟火惟氣耳。”提出“火盛”與“氣傷”，對臨床的指導作用較大。
9、晚清·唐宗海的《血證論》為血證的專著，對各種出血的病因，病理及辨證施治都有精辟論述，提出“止血、消瘀、寧血、補血”四法，乃通治血證之大綱。
三、討論范圍
血證的范圍相當廣泛，凡以出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科病癥，均屬本證的范圍。本節(jié)討論內(nèi)科常見的鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。
西醫(yī)學中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系統(tǒng)的疾病（如呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾?。┯谐鲅Y狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。
【病因病機】
一、病因
引起血證的原因較多，究其主要者，有以下幾點：
（一）感受外邪
1、風熱燥邪，侵犯于肺 灼傷肺絡──咳血、咯血
邪熱熏蒸， 肺熱上炎清竅──鼻衄
2、風熱濕毒內(nèi)侵營血，迫血妄行，血溢脈外，滲于肌膚之間──皮膚紫斑
3、濕熱之邪侵及腸道──便血；流注下焦──尿血
（二）飲食不節(jié)
1、嗜酒無度，恣食辛辣厚味，蓄積胃腸，積濕蒸熱，陽明熱盛，灼傷血絡，上為吐血、齒衄、鼻衄，下為便血。
2、濕熱郁蒸，入營動血──皮下出血。
3、飽食過量，食物粗糙，可直接傷及胃腸絡脈──吐血、便血。
4、損傷脾胃，以致脾虛胃弱，失其統(tǒng)攝之職，亦可致血溢脈外而出血。
（三）情志過極
1． 郁思傷肝，氣郁化火，橫逆犯胃，損傷胃絡──嘔血、吐血。
2． 肝火循經(jīng)犯肺（木火刑金）──咳血、鼻衄
3． 心火亢盛，耗傷腎陰，熱移膀胱──尿血
4．思慮傷脾，脾不統(tǒng)血──吐血、便血、尿血、紫斑
（四）勞欲體虛
勞累太過 陽氣虛則失于統(tǒng)攝
素體虛弱 陰陽氣血虧虛 絡損血溢
久病之后 陰血虧則虛火妄動
（五）久病或熱病之后
久病或熱病導致血證的機理主要有三個方面：
1、久病使陰精傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血；
2、久病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外而致出血；
3、久病入絡，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而致出血。
二、病機
（一）主要的病理變化為：氣火逆亂（偏盛偏衰），血不循經(jīng)，絡傷血溢。
火：火熱熏灼，迫血妄行。（火有虛實之分）
氣：氣虛不攝，血溢脈外。
（二）病理性質(zhì)有虛實之分，并可從實轉(zhuǎn)虛。
從證候的虛實來說，由火熱亢盛所致者屬于實證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬于虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實證向虛證的轉(zhuǎn)化．如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復出血之后，則會導致陰血虧損，虛火內(nèi)生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在有的情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導致的結果。
（三）此外，出血之后，已離經(jīng)脈而未排出體外的血液，留積體內(nèi)，蓄結而為瘀血，瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。
（四）血證的預后主要與三個因素有關。
血證的預后，主要與下述三個因素有關：一是引起血證的原因，一般來說，外感易治，內(nèi)傷難治，新病易治，久病難治。二是與出血量的多少密切有關。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重病。三是與兼見癥狀有關。
血證病因病機示意
感受外邪 氣火旺盛，
實
飲食不節(jié) 血熱妄行； 血不循經(jīng)
氣火逆亂 陰虛火旺， 瘀血
情志過極 虛 灼傷血絡； 血溢脈外
勞欲體虛 陽氣虧虛，
不能統(tǒng)攝。
久病熱病之后
【診查要點】
一、診斷依據(jù)
血證具有明顯的證候特征，即表現(xiàn)血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的癥狀，又是一個常見的體征，患者及家屬一般均對此高度重視，常能做到快速求醫(yī)診治。
（一）鼻衄
凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。
（二）齒衄
血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。
（三）咳血
1、血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。
2、多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。
（四）吐血
l、發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。
2、血隨嘔吐而出，常伴有食物殘渣等胃內(nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。
3、有胃痛、脅痛、黃疸、癥積等病史。
（五）便血
1、大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。
2、有胃腸或肝病病史。
（六）尿血
小便中混有血液或夾有血絲，排尿時無疼痛。
（七）紫斑
1、肌膚出現(xiàn)青紫斑點，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。
2、紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復發(fā)作。
3、重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。
4、小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。
二、病證鑒別
（一）鼻衄
1、與外傷鼻衄鑒別：因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身癥狀，與內(nèi)科所論鼻衄有別。
2、與經(jīng)行衄血鑒別：經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關系，多于經(jīng)行前期或經(jīng)期出現(xiàn)，與內(nèi)科所論鼻衄機理不同。
（二）齒衄
與舌衄相鑒別：齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面，舌面上常有如針眼樣出血點，與齒衄不難鑒別。
（三）咳血
1、與吐血相鑒別：咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同?？妊茄煞蝸?，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘渣，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。
2、與肺癰相鑒別：肺癰患者的咳血多由風溫轉(zhuǎn)變而來，常為膿血相兼，氣味腥臭。初期也可見風熱襲于肺衛(wèi)的的證候，當演變到吐膿血階段時，多伴壯熱、煩渴、胸痛、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等熱毒熾盛證候，以此可與咳血證相鑒別。
3、與口腔出血相鑒別：鼻咽部、齒齦及口腔其他部位出血的患者，常為純血或隨唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病變的相應癥狀可尋，可與咳血相區(qū)別。
（四）吐血
1、與咳血相鑒別：見上文所述。
2、排除鼻腔、口腔及咽喉出血：這些部位出血，血色鮮紅，不夾食物殘渣，在五官科作有關檢查即可明確具體部位。
（五）便血
1、與痢疾相鑒別：痢疾初起有發(fā)熱惡寒等癥，其便血為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥。便血無里急后重，無膿血相兼，與痢疾不同。
2、與痔瘡相區(qū)別：痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔，與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。
（六）尿血
1、與血淋相鑒別：血淋與尿血均表現(xiàn)為血由尿出，兩者以小便時痛與不痛為其鑒別要點，不痛者為尿血，痛（滴瀝刺痛）者為血淋。
2、與石淋相鑒別：兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有沙石夾雜，小便澀滯不暢，時有小便中斷，或伴腰腹絞痛等癥，若沙石從小便排出則痛止，此與尿血不同。
3、尿血病位的鑒別：尿血多屬腎和膀胱病變。如排尿一開始有血，后來清晰無血，多為尿道出血。小便始終混有血液，多為腎臟出血。排尿至最后有血，為膀胱出血。
（七）紫斑
1、與出疹相鑒別：紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區(qū)別。紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之褪色，摸之礙手。且二者成因、病位均有不同。
2、與溫病發(fā)斑相鑒別：紫斑與溫病發(fā)斑在皮膚表現(xiàn)的斑塊方面，區(qū)別不大。但兩者病情病勢預后迥然有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，病情險惡多變；雜病發(fā)斑（紫斑）一般不如溫病發(fā)斑之急驟，常有反復發(fā)作史，也有突然發(fā)生者，雖時有熱毒亢盛表現(xiàn)，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速之征。
3、與丹毒相鑒別：丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如紅丹得名，輕者壓之褪色，重者壓之不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。
（八）血證主要證候的鑒別：
血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同，則有出血量或少或多，病程或短或長，及伴隨癥狀等的不同。與出血同時出現(xiàn)的癥狀及體征，以火熱亢盛、陰虛火旺及氣虛不攝證候為多見，所以掌握這三種證候的特征，對于血證的辨證論治具有重要意義。
熱盛迫血證：多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。
陰虛火旺證：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱，盜汗，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)等癥。
氣虛不攝證：多見于病程較長，久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩，反復出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈目眩，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。
三、相關檢查
對每一位血證患者應將紅細胞、血紅蛋白、白細胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)作為必須進行的檢查，在此基礎上根據(jù)各種血證的不同情況進行相應的檢查。必要時尚須進行骨髓穿刺，以協(xié)助診斷。
咳血：實驗室檢查，如血沉、痰培養(yǎng)細菌、痰檢查抗酸桿菌及脫落細胞，以及胸部X線檢查、支氣管鏡檢或造影、胸部CT等，有助于進一步明確咳血的病因。
吐血：纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影、B超聲波、胃液分析等檢查可進一步明確引起吐血的病因。
便血：嘔吐物及大便潛血試驗陽性，大便常規(guī)檢查，直腸指檢，直腸乙狀結腸鏡檢查等，有助于進一步明確便血的病因。
尿血：小便常規(guī)為尿血時必須進行的檢查，另可根據(jù)情況進一步作尿液細菌學檢查，泌尿系X線檢查，膀胱鏡檢查等。
紫斑：血、尿常規(guī)，大便潛血試驗，血小板計數(shù)，出凝血時間，血管收縮時間，凝血酶原時間，毛細血管脆性試驗等為常須進行的檢查，有助于明確出血的病因，幫助診斷。
【辨證論治】
一、辨證要點：
1、辨病證的不同：血證具有明確而突出的臨床表現(xiàn)----出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，應注意辨清不同的病證。例如：從口中吐出的血液，有吐血與咳血之分；小便出血有尿血與血淋之別；大便下血則有便血、痔瘡、痢疾之異。應根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史等加以鑒別。
2、辨臟腑病變之異：同一血證，可以由不同的臟腑病變而引起，應注意辨明。例如：同屬鼻衄，但病變臟腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之別；齒衄有病在胃及在腎之分；尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。
3、辨證候之寒熱虛實：血證由火熱熏灼，熱迫血行引起者為多。但火熱之中，有實火及虛火的區(qū)別。血證有實證及虛證的不同，一般初病多實，久病多虛；由實火所致者屬實，由陰虛火旺、氣虛不攝甚至陽氣虛衰所致者屬虛。證候的寒熱虛實不同，則治法各異，應注意辨明。
①實熱證：病勢急，病程短，血色鮮紫深紅，質(zhì)濃稠，血涌量多，體質(zhì)多壯實，兼見一般實熱癥狀。
②陰虛證：病勢緩，病程長，血色鮮紅或淡紅，時作時止，血量一般不多，形體偏瘦，兼見一般陰虛內(nèi)熱癥狀。
③氣(陽)虛證：病多久延不愈，血色暗淡，質(zhì)稀，出血量少，亦可暴急量多，體質(zhì)虛弱，伴一般陽氣虧虛癥狀。
二、治療原則：
（一）治血：《血證論·吐血》說：“存得一分血，便保得一分命?！币_到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機進行辨證論治，其中包括適當?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。
①收斂止血：出血量多不止者，當收斂止血治標為主，但須結合病理表現(xiàn)用藥，忌單純見血止血，而致蓄積成瘀。一般多取炭類藥或酸澀藥，如側(cè)柏炭、陳棕炭、茜根炭、藕節(jié)炭、血余炭，以及大小薊、白及、仙鶴草、紫珠草、烏梅、烏賊骨等。②涼血止血：用于血熱妄行出血。血得熱則行，血涼則自能歸經(jīng)。藥用水牛角、丹皮、赤芍、茅根等。③祛瘀止血：用于離經(jīng)之血瘀滯體內(nèi)，血脈澀滯，氣血不能循經(jīng)暢行，血出不止者。用藥如郁金、蒲黃、三七、花蕊石、血竭、失笑散等。
（二）治火：火熱熏灼，損傷脈絡，是血證最常見的病機，應根據(jù)證候虛實的不同，實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火。并應結合受病臟腑的不同，分別選用適當?shù)姆剿帯?/span>
①清熱瀉火：用于實證。因血熱由于火盛，火降則血自寧靜。用藥如大黃、黃連、黃芩、山梔等。②滋陰降火：用于虛證。因陰虛火旺動血，滋陰可以制火。用藥如生地、阿膠、白芍、龜膠、旱蓮草等。
（三）治氣：氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣休戚相關，故《醫(yī)貫·血癥論》說：“血隨乎氣，治血必先理氣?！睂嵶C當清氣降氣，虛證當補氣益氣。
①實證：清氣：因氣分熱盛則血熱妄行，故涼血必先清氣，氣涼則血自循經(jīng)。用藥如石膏、知母、蘆根等。降氣：用于氣郁化火上炎，上部陽絡損傷的咳血、吐血，氣降則火降。用藥如旋覆花、蘇子、代赭石、降香、沉香、竹茹等。
②虛證：補氣：因氣虛不能攝血，故當補氣攝血。用藥如人參、黨參、黃芪、白術、炙甘草等。溫氣：因陽虛不運，血不歸經(jīng)，陽氣旺盛，則白能帥血循經(jīng)而行。藥如附子、肉桂、炮姜，艾葉等。
三、證治分類：
（一）鼻衄
1、熱邪犯肺證
1）癥狀：
主癥：鼻燥衄血，口干咽燥。
兼癥：身熱、咳嗽痰少。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。
2）證機概要：鼻為肺竅，燥熱傷肺，血熱妄行，上溢清竅。
3）治法：清泄肺熱，涼血止血。
4）代表方：桑菊飲。本方疏散風熱，宣肺止咳，化裁后適用于熱邪犯肺的鼻衄。
5）常用藥：
桑葉、菊花、薄荷、連翹──辛涼輕透，宣散風熱
桔梗、杏仁、甘草──宣降肺氣，利咽止咳
蘆根──清熱生津
丹皮、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉──涼血止血
6）主要加減：
肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子清泄肺熱；
陰傷較甚，口、鼻、咽干燥顯著者，加玄參、麥冬、生地養(yǎng)陰潤肺。
2、胃熱熾盛證
1）癥狀：
主癥：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅。
兼癥：口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘。
舌脈：舌紅，苔黃，脈數(shù)。
2）證機概要：胃火上炎，迫血亡行。
3）治法：清胃瀉火，涼血止血。
4）代表方：玉女煎。本方滋陰清胃瀉火，加味后適用于胃熱熾盛的鼻衄。
5）常用藥：
石膏、知母──清胃瀉火
地黃、麥冬──養(yǎng)陰清熱
牛膝──引血下行
大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)──涼血止血。
6）主要加減：
熱勢甚者，加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火；
大便秘結，加生大黃通腑瀉熱；
陰傷較甚，口渴、舌紅苔少、脈細數(shù)者，加天花粉、石斛、玉竹養(yǎng)胃生津。
3、肝火上炎證
1）癥狀：
主癥：鼻衄。
兼癥：頭痛，目眩，耳鳴，煩燥易怒，兩目紅赤。
舌脈：口苦，舌紅，脈弦數(shù)。
2）證機概要：火熱上炎，迫血亡行，上溢清竅。
3）治法：清肝胃火，涼血止血。
4）代表方：龍膽瀉肝湯。本方清瀉肝膽火熱，加味后適用于肝火上炎的鼻衄。
5）常用藥：
龍膽草、柴胡、梔子、黃芩──清肝瀉火
木通、澤瀉、車前子──清利濕熱
生地、當歸、甘草──滋陰養(yǎng)血
白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)──涼血止血。
6）主要加減：
若陰液虧耗，口鼻干燥，舌紅少津，脈細數(shù)者，可去車前子、澤瀉、當歸，酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱。
4、氣血虧虛證
1）癥狀：
主癥：鼻衄，或兼齒衄、肌衄。
兼癥：神疲乏力，面色 白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧。
舌脈：舌質(zhì)淡，脈細無力。
2)證機概要：氣虛不攝，血溢清竅，血去氣傷，氣血兩虧。
3)治法：補氣攝血．
4)代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣血虧虛的血證。
5)常用藥：
黨參、茯苓、白術、甘草──補氣健牌
當歸、黃芪──益氣生血
酸棗仁、遠志、龍眼肉──補心益脾，安神定志
木香理氣醒脾，阿膠、仙鶴草、茜草──養(yǎng)血止血。
對以上各種證候的鼻衄，除內(nèi)服湯藥治療外，鼻衄當時，應結合局部用藥治療，以期及時止血。可選用：①局部用云南白藥止血；②用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用濕棉條蘸塞鼻散（百草霜15g，龍骨15g，枯礬60g，共研極細末）塞鼻等。
（二）齒衄
齒齦出血稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宣。以陽明經(jīng)脈入于齒齦，齒為骨之余，故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關。
齒衄可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。內(nèi)科范圍的齒衄，多由血液病、維生素缺乏癥及肝硬化等疾病所引起。至于齒齦局部病變引起的齒衄，一般屬于口腔科范圍。
1、胃火熾盛證
1）癥狀：
主癥：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛。
兼癥：頭痛，口臭。
舌脈：舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。
2）證機概要：胃火內(nèi)熾，循經(jīng)上薰，血溢脈外。
3）治法：清胃瀉火，涼血止血。
4）代表方：加味清胃散合瀉心湯。前方清胃涼血，后方瀉火解毒，二方合用有較強的清胃瀉火，涼血止血的作用。
5）常用藥：
生地、丹皮、水牛角清熱涼血
大黃、黃連、黃芩、連翹──清熱瀉火
當歸、甘草──養(yǎng)血和中
白茅根、大薊、小薊、藕節(jié)──涼血止血。
6）主要加減：煩熱口渴者，加石膏、知母清熱除煩。
2、陰虛火旺證
1）癥狀：
主癥：齒衄，血色淡紅，起病較緩。
兼癥：常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。
2）證機概要：腎陰不足，虛火上炎，絡損血溢。
3）治法：滋陰降火，涼血止血。
4）代表方：六味地黃丸合茜根散。前方滋陰補腎，后方養(yǎng)陰清熱，涼血止血，合用于陰虛火旺的血證。（注意：五版教材用的是“滋水清肝飲”，它的組成是在六味地黃丸的基礎上加酸棗仁、白芍、當歸、柴胡、山梔。）
5）常用藥：
熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉──養(yǎng)陰補腎，滋陰降火
茜草根、黃芩、側(cè)柏葉──涼血止血
阿膠──養(yǎng)血止血
6）主要加減：可酌加白茅根、仙鶴草、藕節(jié)以加強涼血止血的作用。虛火較甚而見低熱、手足心熱者，加地骨皮、白薇、知母清退虛熱。
（三）咳血
血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。
咳血見于多種疾病，許多雜病及溫熱病都會引起咳血。內(nèi)科范圍的咳血，主要見于呼吸系統(tǒng)的疾病，如支氣管擴張癥，急性氣管——支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結核、肺癌等。其中由肺結核、肺癌所致者，尚需參閱本書的肺癆及肺癌兩節(jié)。溫熱病中的風溫、暑溫都會導致咳血，詳見溫病學的有關部分。
1、燥熱傷肺證
1）癥狀：
主癥：喉癢咳嗽，痰中帶血。
兼癥：口干鼻燥，或有身熱。
舌脈：舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。
2）證機概要：燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡受損。
3）治法：清熱潤肺，寧絡止血。
4）代表方：桑杏湯。本方清宣肺熱，肅肺止咳，加味后適用于燥熱傷肺的咳血。
5）常用藥：
桑葉、梔子、淡豆豉──清宣肺熱
沙參、梨皮──養(yǎng)陰清熱
貝母、杏仁──肅肺止咳
白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉──涼血止血。
6）主要加減：
出血較多者，可再加用云南白藥或三七粉沖服。
兼見發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽痛等癥，為風熱犯肺，加銀花、連翹、牛蒡子以辛涼解表，清熱利咽；
津傷較甚，而見干咳無痰，或痰粘不易咯出，苔少舌紅乏津者，可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養(yǎng)陰潤燥。
痰熱壅肺，肺絡受損，癥見發(fā)熱，面紅，咳嗽，咳血，咯痰黃稠，舌紅，苔黃，脈數(shù)者，可改用清金化痰湯去桔梗，加大薊、小薊、茜草等，以清肺化痰，涼血止血；
熱勢較甚，咳血較多者，加金銀花、連翹、黃芩、蘆根，及沖服三七粉。
2、肝火犯肺證
1）癥狀：
主癥：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅。
兼癥：胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。
2）證機概要：木火刑金，肺失清肅，肺絡受損。
3）治法：清肝瀉火，涼血止血。
4）代表方：瀉白散合黛蛤散。前方清瀉肺熱，后方瀉肝化痰，合用并加止血藥適用于肝火犯肺的咳血。
5）常用藥：
青黛、黃芩──清肝涼血
桑白皮、地骨皮──清瀉肺熱
海蛤殼、甘草──清肺化痰
旱蓮草、白茅根、大小薊──涼血止血。
6）主要加減：
肝火較甚，頭暈自赤，心煩易怒者，加丹皮、梔子清肝瀉火；
若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。
3、陰虛肺熱證
1）癥狀：
主癥：咳嗽痰少，痰中帶血或反復咳血，血色鮮紅。
兼癥：口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗。
舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。
2）證機概要：虛火灼肺，肺失清肅，肺絡受損。
3）治法：滋陰潤肺，寧絡止血。
4）代表方：百合固金湯。本方養(yǎng)陰潤肺，加味后適用于陰虛肺熱的咳血。
5）常用藥：
百合、麥冬、玄參、生地、熟地──滋陰清熱，養(yǎng)陰生津
當歸、白芍──柔潤養(yǎng)血
貝母、甘草──肅肺化痰止咳
白及、藕節(jié)、白茅根、茜草──止血。
6）主要加減：
本證可合用十灰散涼血止血。
反復及咳血量多者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血。
潮熱、顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱。
盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。
（四）吐血
血由胃來，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，稱為吐血，亦稱為嘔血。
古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血，無聲者稱為吐血。但從臨床實際情況看，兩者不易嚴格區(qū)別，且在治療上亦無區(qū)分的必要，正如《醫(yī)碥·吐血》說：“吐血即嘔血。舊分無聲曰吐，有聲曰嘔，不必?！?/span>
吐血主要見于上消化道出血，其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂最多見。其次見于食管炎，急、慢性胃炎，胃粘膜脫垂癥等，以及某些全身性疾?。ㄈ缪翰?、尿毒癥、應激性潰瘍）引起的出血。
1、胃熱壅盛證
1）癥狀：
主癥：吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣。
兼癥：脘腹脹悶，甚則作痛，口臭，便秘，大便色黑。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
2）證機概要：熱傷胃絡，血溢脈外。
3）治法：清胃瀉火，化瘀止血。
4）代表方：瀉心湯合十灰散。前方清胃瀉火，后方清熱涼血止血，并有化瘀止血的作用，為治療血證的常用方劑。兩方合用適于胃熱壅盛的吐血。
5）常用藥：
黃芩、黃連、大黃──苦寒瀉火
丹皮、梔子──清熱涼血
大黃──通腑瀉熱
大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根──清熱涼血止血
棕櫚皮──收斂止血
6）主要加減：
胃氣上逆而見惡心嘔吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；
熱傷胃陰而表現(xiàn)口渴、舌紅而干、脈象細數(shù)者，加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)胃生津。
2、肝火犯胃證
1）癥狀：
主癥：吐血色紅或紫黯。
兼癥：口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多。
舌脈：舌質(zhì)紅降，脈弦數(shù)。
2）證機概要：肝火橫逆，損傷胃絡，血溢脈外。
3）治法：瀉肝清胃，涼血止血。
4）代表方：龍膽瀉肝湯。本方清肝瀉熱，清利濕熱，加止血藥后適用于肝火犯胃的吐血。
5）常用藥：
龍膽草、柴胡、黃芩、梔子──清肝瀉火
澤瀉、木通、車前子──清熱利濕
生地、當歸──滋陰養(yǎng)血
白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草──涼血止血。
6）主要加減：脅痛甚者，加郁金、制香附理氣活絡定痛。
3、氣虛血溢證
1）癥狀：
主癥：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡。
兼癥：神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白。
舌脈：舌質(zhì)淡，脈細弱。
2）證機概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無能，血液外溢。
3）治法：健脾益氣攝血。
4）代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣虛血溢的血證。
5）常用藥：
黨參、茯苓、白術、甘草──補氣健牌
當歸、黃芪──益氣生血
酸棗仁、遠志、龍眼肉──補心益脾，安神定志
木香──理氣醒脾
阿膠、仙鶴草──養(yǎng)血止血
炮姜炭、白及、烏賊骨──溫經(jīng)固澀止血
6）主要加減：
若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見膚冷、畏寒、便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，可改用柏葉湯。方中以側(cè)柏葉涼血止血，艾葉、炮姜炭溫經(jīng)止血，童便化瘀止血，共奏溫經(jīng)止血之效。
上述三種證候的吐血，若出血過多，導致氣隨血脫，表現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等癥者，亟當用獨參湯等益氣固脫，并結合西醫(yī)方法積極救治。
（五）便血
便血系胃腸脈絡受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，或大便顯柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病證。
便血均由胃腸之脈絡受損所致。內(nèi)科雜病的便血主要見于胃腸道的炎癥、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室炎等。
1、腸道濕熱證
1）癥狀：
主癥：便血色紅。
兼癥：大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。
2）證機概要：濕熱蘊結，脈絡受損，血溢腸道。
3）治法：清化濕熱，涼血止血。
4）代表方：地榆散合槐角丸。兩方均能清熱化濕、涼血止血，但兩方比較，地榆散清化濕熱之力較強，而槐角丸則兼能理氣活血，可根據(jù)臨床需要酌情選用或合用。
5）常用藥：
地榆、茜草、槐角──涼血止血
梔子、黃芩、黃連──清熱燥濕，瀉火解毒
茯苓──淡滲利濕
防風、枳殼、當歸──疏風理氣活血。
6）主要加減：
若便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，應清熱除濕與補益陰血雙管齊下，以虛實兼顧，挾正祛邪?？蛇x用清臟湯或臟連丸。清臟湯中，以黃連、黃芩、梔子、黃柏清熱燥濕，當歸、川芎、地黃、芍藥養(yǎng)血和血，地榆、槐角、阿膠、側(cè)柏葉養(yǎng)血涼血止血。臟連丸中，以黃連、黃芩清熱燥濕，當歸、地黃、赤芍、豬大腸養(yǎng)血補臟，槐花、槐角、地榆涼血止血，荊芥、阿膠養(yǎng)血止血。兩方比較，清臟湯的清熱燥濕作用較強，而臟連丸的止血作用較強，可酌情選用。
2、氣虛不攝證
1）癥狀：
主癥：便血色紅或紫黯。
兼癥：食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐。
舌脈：舌質(zhì)淡，脈細。
2）證機概要：中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸。
3）治法：益氣攝血。
4）代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣虛不攝的血證。
5）常用藥：
黨參、茯苓、白術、甘草──補氣健牌
當歸、黃芪──益氣生血
酸棗仁、遠志、龍眼肉──補心益脾，安神定志
木香──理氣醒脾
阿膠、槐花、地榆、仙鶴草──養(yǎng)血止血。
3、脾胃虛寒證
1）癥狀：
主癥：便血紫黯，甚則黑色。
兼癥：腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏。
舌脈：舌質(zhì)淡，脈細。
2）證機概要：中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸。
3）治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。
4）代表方：黃土湯。本方溫陽健脾，養(yǎng)血止血。
5）常用藥：
灶心土──溫中止血
白術、附子、甘草──溫中健脾
地黃、阿膠──養(yǎng)血止血
黃芩──苦寒堅陰，起反佐作用
白及、烏賊骨──收斂止血
三七、花蕊石──活血止血。
6）主要加減：
陽虛較甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。
輕癥便血應注意休息，重癥者則應臥床?？筛鶕?jù)病情進食流質(zhì)、半流質(zhì)或無渣飲食。應注意觀察便血的顏色、性狀及次數(shù)。若出現(xiàn)頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細數(shù)等癥狀，常為大出血的征兆，應積極救治。
（六）尿血
小便中混有血液，甚或伴有血塊的病癥，稱為尿血。隨出血量多少的不同，而使小便呈淡紅色、鮮紅色，或茶褐色。
以往所謂尿血，一般均指肉眼血尿而言。但隨著檢測手段的發(fā)展，出血量微少，用肉眼不易觀察到而僅在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)紅細胞的“鏡下血尿’，現(xiàn)在也應包括在尿血之中。
尿血是一種比按常見的病癥。西醫(yī)學所稱的尿路感染、腎結核、腎小球腎炎、泌尿系腫瘤，以及全身性疾病，如血液病、結締組織疾病等出現(xiàn)的血尿，均可參考本篇辨證論治。
1、下焦熱盛證
1）癥狀：
主癥：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅。
兼癥：心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安。
舌脈：舌質(zhì)紅，脈數(shù)。
2）證機概要：熱傷脈絡，血滲膀胱。
3）治法：清熱瀉火，涼血止血。
4）代表方：小薊飲子。本方清熱利水，涼血止血。
5）常用藥：
小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃──涼血止血
梔子、木通、竹葉──清熱瀉火
滑石、甘草──利水清熱，導熱下行
當歸──養(yǎng)血活血
6）主要加減：
熱盛而心煩口渴者，加黃芩、天花粉清熱生津；
尿血較甚者，加槐花、白茅根涼血止血；
尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀。
2、腎虛火旺證
1）癥狀：
主癥：小便短赤帶血。
兼癥：頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟。
舌脈：舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。
2）證機概要：虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡。
3）治法：滋陰降火，涼血止血。
4）代表方：知柏地黃丸。本方滋陰降火，加止血藥后適用于腎虛火旺的尿血。
5）常用藥：
地黃、淮山、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮──滋補腎陰，“壯水之主，以制陽光”
知母、黃柏──滋陰降火
旱蓮草、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃──涼血止血。
6）主要加減：顴紅潮熱者，加地骨皮、白薇清退虛熱。
3、脾不統(tǒng)血證
1）癥狀：
主癥：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄。
兼癥：食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華。
舌脈：舌質(zhì)淡，脈細弱。
2）證機概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無力，血滲膀胱。
3）治法：補脾攝血
4）代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于脾不統(tǒng)血的尿血。
5）常用藥：
黨參、茯苓、白術、甘草──補氣健牌
當歸、黃芪──益氣生血
酸棗仁、遠志、龍眼肉──補心益脾，安神定志
木香──理氣醒脾
熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等──養(yǎng)血止血。
6）主要加減：
氣虛下陷而且少腹墜脹者，可加升麻、柴胡，配合原方中的黨參、黃芪、白術，以起到益氣升陽的作用。
4、腎氣不固證
1）癥狀：
主癥：久病尿血，血色淡紅。
兼癥：頭暈耳鳴，精神困憊，腹脊酸痛。
舌質(zhì)淡，脈沉弱。
2）證機概要：腎虛不固，血隨尿出。
3）治法：補益腎氣，固攝止血。
4）代表方：無比山藥丸。本方補腎固攝，加止血藥后適用于腎氣不固的尿血。
5）常用藥：
熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝──補腎益精
肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天──溫腎助陽
茯苓、澤瀉──健脾利水
五味子、赤石脂──益氣固澀
仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等──止血。
6）主要加減：
尿血較重者，可再加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血。
腰脊酸痛、畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊溫補督脈。
（七）紫斑
血液溢出于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點或斑塊的病癥，稱為紫斑。亦有稱為肌衄及葡萄疫者。如《醫(yī)宗金鑒·失血總括》說：“皮膚出血曰肌衄?！薄夺t(yī)學入門·斑疹》說：“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外?！薄锻饪普凇て咸岩摺氛f：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，……邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退?！?/span>
多種外感及內(nèi)傷的原因都會引起紫斑。外感溫熱病熱入營血所出現(xiàn)的發(fā)斑，可參閱溫熱病學的有關內(nèi)容。本篇主要討論內(nèi)科雜病范圍的紫斑。
內(nèi)科雜病的紫斑，常見于西醫(yī)學的原發(fā)性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜。此外，藥物、化學和物理因素等引起的繼發(fā)性血小板減少性紫癜，亦可參考本篇辨證論治。
1、血熱妄行證
1）癥狀：
主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血。
兼癥：發(fā)熱，口渴，便秘。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
2）證機概要：熱壅經(jīng)絡，迫血妄行，血溢肌腠。
3）治法：清熱解毒，涼血止血。
4）代表方：十灰散。本方清熱涼血止血，并兼有化瘀止血的作用。（注意：五版教材用的是“犀角地黃湯，可合十灰散”。）
5）常用藥：
大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根──清熱涼血止血
棕櫚皮──收斂止血
丹皮、梔子──清熱涼血
大黃──通腑瀉熱
6）主要加減：
熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹；
熱壅胃腸，氣血郁滯，癥見腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，緩急止痛，涼血止血；
邪熱阻滯經(jīng)絡，兼見關節(jié)腫痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡。
2、陰盛火旺證
1）癥狀：
主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多。
兼癥：顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱．盜汗。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。
2）證機概要：虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡，血溢肌腠。
3）治法：滋陰降火，寧絡止血。
4）代表方：茜根散。本方養(yǎng)陰清熱，涼血止血，適用于陰虛火旺的紫斑。
5）常用藥：
茜草根、黃芩、側(cè)柏葉──清熱涼血止血
生地、阿膠──滋陰養(yǎng)血止血
甘草──和中解毒
6）主要加減：
陰虛較甚者，可加玄參、龜版、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱止血。
潮熱可加細地骨皮、白薇、秦艽清退虛熱。
若表現(xiàn)腎陰虧虛而火熱不甚，癥見腰膝酸軟、頭暈乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈細數(shù)者，可改用六昧地黃丸滋陰補腎，酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。
3、氣不攝血證
1）癥狀：
主癥：反復發(fā)生肌衄，久病不愈。
兼癥：神疲乏力，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，食欲不振。
舌脈：舌質(zhì)淡，脈細弱。
2）證機概要：中氣虧虛，統(tǒng)攝無力，血溢肌腠。
3）治法：補氣攝血。
4）代表方：歸脾湯。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣不攝血的紫斑。
5）常用藥：
黨參、茯苓、白術、甘草──補氣健牌
當歸、黃芪──益氣生血
酸棗仁、遠志、龍眼肉──補心益脾，安神定志
木香──理氣醒脾
仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草──止血消斑
6）主要加減：
若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者，可加山茱萸、菟絲子、續(xù)斷補益腎氣。
上述各種證候的紫斑，兼有齒衄且較甚者，可合用漱口藥：生石膏30g、黃柏15g、五倍子15g、兒茶6g，濃煎漱口，每次5～10分鐘。
【預防調(diào)護】
一、注意飲食有節(jié)，起居有常，勞逸適度。宜進食清淡、易于消化、富有營養(yǎng)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，患食辛辣香燥、油膩炙煿之品，戒除煙酒。
二、避免情志過極。對血證患者要注意精神調(diào)攝，消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。
三、注意休息，重者應臥床休息．嚴密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細數(shù)等，應及時救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。
四、吐血量大或頻頻吐血者，應暫予禁食，并應積極治療引起血證的原發(fā)疾病。
【結語】
一、血證以血液不循常道，溢于脈外為共同特點。隨出血部位的不同，常見的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多種。
二、外感、內(nèi)傷的多種病因均會導致血證。
三、基本病機可以歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實火、虛火之分；在氣虛之中有氣虛和氣損及陽之別。
四、治療血證主要應掌握治火、治氣、治血三個基本原則。實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火；實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣；各種血證均應酌情選用涼血止血、收斂止血或活血止血的藥物。
五、嚴密觀察病情，做好調(diào)攝護理，對促進血證的治愈有重要意義。
【臨證備要】
一、血證是涉及多個臟腑組織，而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現(xiàn)，又常伴見其他病證的過程中。中醫(yī)學對血證具有系統(tǒng)而有特色的理論認識，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對多種血證尤其是輕中度的出血，具有重要的臨床指導意義。
二、在中醫(yī)學對血證的特色理論中，繆希雍的“治吐血三要法”及唐容川的“治血四法”尤其值得重視。明代繆希雍《先醒齋醫(yī)學廣筆記·吐血》強調(diào)了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、“宜補肝不宜伐肝”、“宜降氣不宜降火”的治吐血三要法。從歷史的角度看，這是對吐血治法的新發(fā)展，并帶有補偏救弊的性質(zhì)。因此，對文中的“不宜”二字，不能把它絕對化，應根據(jù)病情辯證地對待行血——止血，補肝——伐肝、降氣——降火這三對治法。清代唐容川在《血證論》中提出的止血、消瘀、寧血、補虛的治血四法。唐氏認為吐血之時“惟以止血為第一要法。血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血，既與好血不相合，反與好血不相能……必亟為消除,以免后來諸患, 故以消瘀為第二治法。止吐消瘀之后，又恐血再潮動，則須用藥安之，故以寧血為第三法。邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無有不虛者矣，陰者陽之守，陰虛則陽無所附，久且陽隨而亡，故又以補虛為收功之法。四者乃通治血證之大綱。”止、消、寧、補治血四法，確實是通治血證之大綱，值得臨床借鑒參考。
三、由于中醫(yī)的血證至少包括鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等七個病證，更見于西醫(yī)學的百余種疾病，故在血證的診斷和治療過程中，于辨證論治的同時，應與西醫(yī)學的辨病相結合，以提高療效。
四、據(jù)臨床觀察，火熱與瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀涼血是常用的治法。而在辨證的基礎上加川牛膝、白茅根、仙鶴草等，可以起到引血歸經(jīng)、活血止血的作用。
五、在急性上消化道出血（可表現(xiàn)為吐血及便血）的現(xiàn)代治療中，大黃、白及、云南白藥、三七、地榆等藥常被選用。尤其是大黃，其療效確切、安全無毒，對虛證、實證均有效?，F(xiàn)代藥理研究證實，大黃具有多方面的止血作用。因此治療急性上消化道出血，大黃常作為首選藥物。粉劑，每次3～5g，每日4次，溫水調(diào)服；或?qū)⒋簏S粉調(diào)成糊劑，冷凍，以不凝為度，用量及次數(shù)同上。
六、近年來多種論著對尿血的病因病機看法較為一致，認為主要有熱、濕、瘀、虛，尤以前三者多見。清熱利濕、涼血止血，滋陰降火、養(yǎng)血止血，補脾固腎、益氣攝血三法為治療尿血重要治法。臨床用藥方面，白茅根、小薊、石韋、琥珀等藥，既有止血作用，又可利小便，可著重予以選用。
【復習思考題】
一、血證的基本病理變化是什么?為什么?
二、血證的治療原則是什么?分別說明其理由。
三、血證的主要治療大法是什么?為什么?
四、玉女煎、加味清胃散、瀉心湯同治胃火出血，臨床上應如何區(qū)別使用?
五、歸脾湯、黃土湯、補中益氣湯，理中湯同治脾虛不能統(tǒng)血，應如何掌握使用?
六、治療血證在臨證時應注意哪些要點?
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