僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考中國(guó)和亞洲D(zhuǎn)H病例并不少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師和學(xué)者們應(yīng)給予更多關(guān)注。皰疹樣皮炎（dermatitis herpetiformis，DH）是一種與乳糜瀉密切相關(guān)的自身免疫性大皰性皮膚病，多見(jiàn)于高加索人群。遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高加索人DH的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因子為HLA－DQ2和HLA－DQ8，而國(guó)人DH風(fēng)險(xiǎn)因子為HLA－B*0801和HLA－DRB1*0301。DH可發(fā)生于所有年齡段，30～40歲的成年患者相對(duì)多見(jiàn)，亦可發(fā)生于兒童。DH皮損對(duì)稱(chēng)分布，好發(fā)于肘部、前臂伸側(cè)、背部、臀部和膝部，多表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上成群分布的張力性水皰，伴嚴(yán)重瘙癢。那么DH疾病誘因有哪些？又該如何進(jìn)行診治？讓我們一起來(lái)看看最新進(jìn)展。圖：皰疹性皮炎
DH是一種復(fù)雜疾病，眾多免疫、內(nèi)分泌因素在其發(fā)生發(fā)展中起作用，調(diào)節(jié)其炎癥反應(yīng)，而對(duì)其病因的探索不應(yīng)局限在HLA基因和麥膠等方面。DH表現(xiàn)出明顯的家族聚集性特點(diǎn)，超過(guò)10%的DH患者有相關(guān)家族史。除了遺傳因素，發(fā)病還與以下外部因素有關(guān)。攝入麥膠是導(dǎo)致DH的誘因。實(shí)驗(yàn)證實(shí)遺傳基礎(chǔ)和麥膠攝入對(duì)于DH的發(fā)病是缺一不可的。小腸活檢中，90%的DH患者有不同程度的CD表現(xiàn)，限制麥膠攝入后則逐漸好轉(zhuǎn)。腸道菌群有人類(lèi)“第二基因組”之稱(chēng)，在多種皮膚疾病及自身免疫性疾病起重要作用。對(duì)于DH和CD高患病風(fēng)險(xiǎn)的人來(lái)說(shuō)，腸道菌群失穩(wěn)態(tài)可能會(huì)促進(jìn)疾病進(jìn)展。微生態(tài)失衡不僅是疾病活躍期炎癥狀態(tài)的結(jié)果，其與發(fā)病機(jī)制密不可分，DH和CD是由人類(lèi)基因組和微生物組的改變，以及尚不清楚的表觀遺傳修飾共同作用的結(jié)果，腸道微生態(tài)的研究將為預(yù)防、治療該疾病提供新思路。很多因素可能誘發(fā)或者加重DH。系統(tǒng)攝入或外用碘化物可明顯加重病情，這可能與碘化物刺激中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)。而消化道手術(shù)等造成的腸道炎癥可能導(dǎo)致皮膚和腸道抗谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體的交叉反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生抗eTG的IgA抗體。呼吸道病毒的感染也可通過(guò)抑制外周血Treg細(xì)胞，使麥膠對(duì)機(jī)體刺激增強(qiáng)，誘發(fā)麥膠敏感性疾病。激素水平亦與DH有關(guān)，以各種生物制劑為代表的藥物引起DH的病例也并不少見(jiàn)。診斷DH，這幾項(xiàng)指標(biāo)要注意
DH典型病理表現(xiàn)為表皮下水皰，內(nèi)含大量中性粒細(xì)胞，真皮乳頭水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，淺層血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)。DIF示真表皮交界處或真皮乳頭IgA顆粒狀沉積，亞洲病例中少數(shù)可為纖維狀。血清抗肌內(nèi)膜抗體、tTG抗體、eTG抗體、抗脫酰胺醇溶蛋白肽抗體應(yīng)納入常規(guī)檢查項(xiàng)目。因?yàn)閑TG在單純CD患者中也有30%以上的陽(yáng)性率，因此，其對(duì)于部分DH患者診斷價(jià)值有限。歐洲指南提出了DH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于疑似患者，首先應(yīng)進(jìn)行tTG和DIF檢查。DIF示真皮乳頭顆粒狀I(lǐng)gA沉積是診斷DH的必要條件。
高度懷疑DH但DIF陰性的患者如正在進(jìn)行GFD，建議給予含麥膠飲食，并在至少1個(gè)月后進(jìn)行活檢，可提高陽(yáng)性率。
對(duì)于DIF表現(xiàn)典型并且tTG陽(yáng)性患者，可以診斷為DH。如果tTG為陰性，建議進(jìn)行HLA－DQ2/DQ8檢查，陰性可排除DH或CD。
而當(dāng)HLA－DQ2/DQ8為陽(yáng)性時(shí)，進(jìn)行脫酰胺醇溶蛋白肽抗體和抗肌內(nèi)膜抗體檢查，如果陽(yáng)性則可以確診。如果為陰性，則進(jìn)行腸道病理檢查。
此標(biāo)準(zhǔn)適用于高加索人群，但對(duì)于亞洲人群并不完全合適。國(guó)內(nèi)目前仍無(wú)DH的診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，期待國(guó)內(nèi)學(xué)者將遺傳學(xué)、血清抗體和腸道病理等檢查納入DH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格GFD應(yīng)作為治療的首要原則。對(duì)于部分輕癥患者來(lái)說(shuō)，GFD后癥狀即可逐漸消退。除日本地區(qū)多數(shù)DH患者無(wú)麥膠敏感，且藥物治療后可緩解，患者對(duì)GFD依從性差以外，GFD不僅對(duì)于DH和CD的療效明確，其在預(yù)防包括淋巴瘤在內(nèi)的多種并發(fā)癥方面亦有效，因此長(zhǎng)期保持GFD是DH良好預(yù)后的基礎(chǔ)。對(duì)于皮損嚴(yán)重，瘙癢劇烈的患者，氨苯砜往往能迅速緩解癥狀。成人氨苯砜初始劑量為25～50 mg/d，平均維持劑量為100 mg/d。在進(jìn)行氨苯砜治療前，推薦進(jìn)行HLA－B*1301風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)和葡萄糖－6－磷酸脫氫酶檢測(cè)，以預(yù)防氨苯砜超敏綜合征。對(duì)于不能耐受氨苯砜的患者，使用柳氮磺吡啶或者兩藥聯(lián)合治療以減少氨苯砜用量也可作為備選方案。對(duì)于頑固性DH，具有抗中性粒細(xì)胞作用的秋水仙堿，以及硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑亦是可嘗試的方案。另外，針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療仍在研究當(dāng)中，包括抑制tTG或eTG，HLA基因封閉，使用麥膠類(lèi)似物競(jìng)爭(zhēng)靶向位點(diǎn)和調(diào)節(jié)免疫耐受等。DH預(yù)后良好，瘙癢癥狀可在服用氨苯砜48～72小時(shí)后緩解。而在治療過(guò)程中，應(yīng)定期檢查血常規(guī)及肝功能，監(jiān)測(cè)葡萄糖－6－磷酸脫氫酶，避免藥物不良反應(yīng)。多數(shù)DH患者通過(guò)嚴(yán)格而長(zhǎng)期的GFD，減少或停止氨苯砜后，也可控制病情。中國(guó)和亞洲D(zhuǎn)H病例并不少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師和學(xué)者們應(yīng)給予更多關(guān)注。亞洲人群DH的風(fēng)險(xiǎn)基因不同于高加索人群，DIF表現(xiàn)可呈現(xiàn)纖維狀I(lǐng)gA沉積亦不同于歐洲報(bào)道。
[1]房小凱,劉紅,張福仁.皰疹樣皮炎研究進(jìn)展[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2021,02:116-120.
[2]Marietta E，Black K，Camilleri M，et al．A new model for dermatitis herpetiformis that uses HLA－DQ8 transgenic NOD mice［J］．J Clin Invest，2004，114(8):1090－1097．本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道
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