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專家簡介

周廣玉  教授

主任醫(yī)師，教授;

沈陽市精神衛(wèi)生中心五病房主任;

沈陽醫(yī)學(xué)院兼職教授;

沈陽市勞動能力鑒定專家組成員;

擔(dān)任沈陽市精神衛(wèi)生中心門診、住院患者診療工作及沈陽市各醫(yī)院精神科會診工作;

擅長精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥等精神障礙的臨床診療，撰寫關(guān)于難治性精神分裂癥、難治性抑郁癥方面多篇論文，多次獲沈陽市青年崗位能手，衛(wèi)生局優(yōu)質(zhì)服務(wù)標(biāo)兵等榮譽?，F(xiàn)任北方論壇雙相組委員及中國中醫(yī)藥促進(jìn)委員會委員。

精神分裂癥是一組病因及發(fā)病機制未明的重性精神障礙，多于青年或壯年期起病，為緩慢起病或亞急性起病，以癥狀各異的綜合征為主要臨床表現(xiàn)，往往存在感知、思維、意志行為及情感等方面的障礙，其精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)，并導(dǎo)致明顯的職業(yè)和社會功能損害。

有人認(rèn)為，精神分裂癥出現(xiàn)情緒癥狀可能是一個很好的預(yù)后指標(biāo)。然而，有證據(jù)表明，抑郁癥與較差的結(jié)局相關(guān)。抑郁發(fā)作或癥狀在精神分裂癥患者中經(jīng)常發(fā)生，可能產(chǎn)生深遠(yuǎn)的后果。精神分裂癥和抑郁癥患者更有可能復(fù)發(fā)，同時也會產(chǎn)生較差的生活滿意度、心理功能、家庭關(guān)系和藥物依從性。多項研究一致表明，精神分裂癥患者的生活質(zhì)量（QoL）與抑郁癥狀呈負(fù)相關(guān)。

一項2019年發(fā)表的納入40項研究的薈萃分析提示，首發(fā)精神分裂癥（FES）患者中抑郁障礙和抑郁癥狀患病率分別為26.0%和43.9%。該薈萃分析結(jié)論指出，至少有1/4的FES患者會經(jīng)歷達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)而需要進(jìn)行治療的抑郁障礙，將近一半的患者會經(jīng)歷嚴(yán)重的抑郁癥狀，以至于有必要進(jìn)行診斷調(diào)查，從而進(jìn)行臨床干預(yù)——不管他們是否真的達(dá)到了抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在FES中，抑郁精神病理表現(xiàn)突出，不僅表現(xiàn)為疊加的共病，而且表現(xiàn)為精神分裂癥疾病本身重要的癥狀域。

精神分裂癥患者自殺風(fēng)險的增加與既往抑郁障礙、物質(zhì)誤用或依賴、既往自殺企圖、激越和運動性不安、擔(dān)心精神崩潰、治療依從性差和近期損失事件相關(guān)。獨居患者自殺風(fēng)險更大。自殺風(fēng)險似乎與情感癥狀相關(guān)，而與核心精神病性癥狀無關(guān)。大多數(shù)自殺的精神分裂癥患者在首次發(fā)作后，在出現(xiàn)抑郁癥狀時自殺。

世界生物精神病學(xué)會聯(lián)合會(WFSBP)指南建議：精神分裂癥伴抑郁癥急性發(fā)作期的抑郁癥狀可能與抗精神病藥治療所致的精神病同時改善；因此，應(yīng)等待抗精神病藥對情感癥狀的影響，而不是立即加用抗抑郁藥。

奮乃靜、氯丙嗪、五氟利多等第一代抗精神病藥物的作用機制是高度阻斷多巴胺D2 受體從而緩解幻覺妄想，改善陽性癥狀。因藥物高度阻斷中樞多巴胺 D2 受體后導(dǎo)致愉快感缺失，會加重原有的抑郁情緒，所以對于伴發(fā)抑郁的精神分裂癥患者的治療不宜選用典型抗精神病藥物，如果必須應(yīng)用典型抗精神病藥，劑量也不宜過大。舒必利是個例外，對伴有抑郁癥狀的精神分裂癥可以選用。

氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑等二代抗精神病藥物除了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺 D2受體產(chǎn)生阻斷作用外，還阻斷5HT2A受體，改善陽性精神癥狀，還可以改善精神分裂癥患者的情感癥狀、認(rèn)知癥狀及陰性癥狀。已經(jīng)廣泛用于伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥患者的治療。

在已上市的三種新型SGAs（魯拉西酮、依匹唑哌和卡利拉嗪）中，僅魯拉西酮可能成為精神分裂癥伴相關(guān)抑郁癥狀患者的有效選擇。魯拉西酮是一種非典型抗精神病藥物，對多巴胺D2、5-HT2A和5-HT7受體具有高親和力（拮抗作用），對5-HT1A受體具有中等親和力（部分激動作用）。與其他SGAs相比，魯拉西酮治療精神分裂癥改善的主要癥狀包括抑郁癥狀和認(rèn)知功能障礙。在匯總分析中，與魯拉西酮治療相關(guān)抑郁癥狀改善的效應(yīng)值通常為中等。

主要被提倡作為精神分裂癥穩(wěn)定期的輔助治療，大多數(shù)指南建議將抗抑郁藥給藥作為輔助治療，證據(jù)水平有限。大多數(shù)研究僅涉及在正在進(jìn)行的FGA治療中添加抗抑郁藥；關(guān)于在正在進(jìn)行的SGA治療中添加抗抑郁藥的證據(jù)仍然很少。有限的證據(jù)表明，當(dāng)某些抗抑郁藥與抗精神病藥物聯(lián)合使用時，三環(huán)類抗抑郁藥和其他抗抑郁藥（SSRI，雙重再攝取抑制劑）可用于治療符合精神分裂癥患者重度抑郁癥(MDD)標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀。在聯(lián)合用藥時由于潛在的相互作用風(fēng)險，非常有必要進(jìn)行治療監(jiān)測。

藥物控制不理想或?qū)λ幬锬褪苄圆畹幕颊撸约坝袊?yán)重自殺威脅的精神分裂癥伴抑郁癥狀患者，采用電休克治療可以快速改善患者的抑郁癥狀、精神癥狀及行為障礙，減少患者的自傷自殺風(fēng)險，縮短起效時間，提高療效及患者治療依從性。

對于伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥患者，在聯(lián)用抗抑郁藥物基礎(chǔ)上，如果療效不滿意者，可考慮使用碳酸鋰、丙戊酸鹽、拉莫三嗪等心境穩(wěn)定劑治療。碳酸鋰、拉莫三嗪等心境穩(wěn)定劑對改善抑郁癥狀方面具有明顯的作用。同時碳酸鋰、 丙戊酸鹽等心境穩(wěn)定劑是抗精神病藥物的增效劑， 協(xié)調(diào)改善精神癥狀、抑郁癥狀，穩(wěn)定情緒，促進(jìn)患者的康復(fù)。

當(dāng)精神分裂癥患者在抑郁癥狀的影響下或處于疾病緩解期，隨著自知力恢復(fù)，患者會因為病恥感、社會關(guān)系破壞、病人角色的變化、經(jīng)濟(jì)條件變差等問題，出現(xiàn)自卑、無助感、無望感等心理問題，易產(chǎn)生消極觀念或自傷自殺行為。心理治療可幫助消除患者以上不良的心理問題，尤其認(rèn)知心理治療可使患者負(fù)性認(rèn)知改變，情緒也會好轉(zhuǎn)。此外，心理治療聯(lián)合抗精神病藥物可消除患者的精神癥狀及抑郁癥狀。

如果自殺風(fēng)險顯著且持續(xù)增加，應(yīng)考慮使用氯氮平。精神分裂癥患者存在自殺傾向時的另一種藥物選擇是鋰鹽。鋰鹽已被證明可改善精神分裂癥患者的情感癥狀。此外，可以引入抗抑郁藥治療自殺傾向，并密切監(jiān)測自殺意圖。