本文的治療指南來源于Harv Rev Psychiatry，由山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院徐勇教授編譯整理并提供。
哈佛治療流程的制定
在哈佛南岸計劃工作框架下，通過對Pubmed+RCTs+薈萃分析的研究，選擇適用于首發(fā)患者和治療不滿意患者的藥物，并關(guān)注陽性癥狀治療效果，同時關(guān)注療效和副作用，研究新藥、新的使用策略及聯(lián)合使用策略，以及對既有藥物療效及安全性的薈萃分析研究更新，旨在探索一條系統(tǒng)的精神分裂癥臨床藥物循證治療路徑。
哈佛精神分裂癥藥物治療流程
NODE1：首發(fā)/初始治療患者
推薦第二代抗精神病藥（SGA），如氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、齊拉西酮；不推薦：奧氮平、喹硫平或其他第一代藥物。需要注意的是，要從最小有效劑量開始，根據(jù)反應(yīng)及耐受程度逐步加量，最終達到有效血藥濃度；足療程用藥，應(yīng)至少持續(xù)4-6周；對耐藥性及依從性不佳患者注射長效抗精神病藥。
這是因為，SGAs與FGAs在早期療效上并無差別，但SGAs在長期療效上更有優(yōu)勢，比如錐體外系反應(yīng)少、依從性好、復(fù)發(fā)率低等。因此對于首發(fā)/初始治療患者，應(yīng)綜合考慮短期和長期療效、副作用和耐受性。
NODE2：初始推薦治療不佳患者
推薦：可換用奧氮平、利培酮或FGAs；若已選用上述藥物之一，則換成另一種SGA或FGA，除氯氮平。需要注意的是，應(yīng)用奧氮平時應(yīng)小劑量起用，以避免早期出現(xiàn)的體重增加；可通過飲食、運動以及聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍及托吡酯；足量足療程（4-6w）。
NODE3：難治性精神分裂癥
推薦：換用氯氮平；逐步停用之前藥物，實現(xiàn)氯氮平單藥治療。注意事項：氯氮平應(yīng)小劑量、慢滴速使用，血藥濃度應(yīng)控制在350-450ng/ml范圍內(nèi)；密切觀察患者藥物副作用；避免與苯二氮卓類藥物及經(jīng)細胞色素p450同工酶代謝的藥物合用。
NODE4：氯氮平單藥治療不佳的患者
推薦：氯氮平基礎(chǔ)上加用利培酮或者其他抗精神病藥物、拉莫三嗪，以及可以考慮聯(lián)用ECT治療；可嘗試聯(lián)用rTMS。注意事項：采取氯氮平合用前應(yīng)重新評估病人情況（診斷是否明確、是否合并其他疾病、氯氮平血藥濃度以及副作用等）；密切觀察患者藥物副作用情況，如若發(fā)生應(yīng)積極處理。
NODE5：氯氮平增強治療不佳患者
進一步藥物治療有效的希望很小，但仍不應(yīng)放棄。
推薦：氯氮平聯(lián)合應(yīng)用利培酮、拉莫三嗪、ECT或rTMS中的一種；氯氮平還可和美金剛或ω-3脂肪酸（O3FA）合用；停用氯氮平，單用阿立哌唑（首選）、奮乃靜或洛沙平；停用氯氮平，選用一種FGA聯(lián)用米氮平或者塞來昔布；除氯氮平外嘗試其他兩種抗精神病藥聯(lián)用。注意事項：上述推薦應(yīng)針對患者不同情況進行個體化分析與選擇。
總結(jié)
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